Il ne fait aucun doute que la douleur au talon est l’une des plaintes les plus fréquemment présentées au praticien podiatrique. Bien que la douleur au talon plantaire semble prédominer dans cette catégorie, nous ne pouvons pas négliger la douleur au talon postérieure comme un sous-ensemble important du syndrome de douleur au talon. 
La principale difficulté dans le traitement des patients présentant une douleur au talon postérieur est de distinguer l’étiologie et le diagnostic précis, car beaucoup de ces processus peuvent se ressembler étroitement. Plus précisément, la déformation de Haglund et la tendinose calcique insertionnelle d’Achille se présentent souvent avec une proéminence postérieure, une irritation avec l’équipement de la chaussure et une douleur avec l’activité. Ces deux diagnostics sont facilement liés mais pourtant bien distincts. Sur la base d’études radiographiques et d’imagerie par résonance magnétique (IRM), Sundararajan et Wilde ont trouvé une fréquence de 25% de la déformation de Haglund au sein de la population de tendinopathie d’Achille insérée qu’ils ont étudiée.1 Cependant, Kang et ses collègues ont conclu que la déformation de Haglund n’était pas indicative d’une tendinite d’Achille par insertion et que l’ablation d’une proéminence postéro-supérieure n’était pas nécessaire dans le traitement chirurgical de la tendinopathie d’insertion calcique.2 De toute évidence, il faut comprendre les caractéristiques distinctives subtiles de chaque syndrome pour diagnostiquer et traiter correctement chaque patient présentant une douleur au talon postérieur.
La différenciation Entre La Tendinose Calcique insertionnelle d’Achille Et la Déformation de Haglund
La tendinose d’Achille insertionnelle est le plus souvent le résultat d’un stress de surutilisation mécanique à travers le complexe tendineux. La traction accrue du tendon lors de son insertion sur le calcanéum postérieur peut provoquer une fibrose et un épaississement du tendon, et éventuellement une dégénérescence fibrinoïde et myxomateuse. Ces processus peuvent tous conduire à une calcification dans le tendon, créant une exostose douloureuse et palpable à l’arrière du talon.3 Un détail clé à considérer est que la douleur associée à une tendinite / tendinose insertionnelle persiste généralement même sans porter de chaussures. L’évaluation clinique du talon postérieur est souvent remarquable pour cette proéminence, qui peut s’étendre à la fois médialement et latéralement, correspondant à l’insertion large de l’Achille.4 De plus, il y a généralement un épaississement du tendon lui-même, ce qui conduit à une apparence bulbeuse et à une sensation sur le tendon. Il y a généralement une sensibilité à la fois avec l’amplitude des mouvements de la cheville et avec une palpation diffuse à travers le talon postérieur. La déformation de Haglund se caractérise par une proéminence au niveau de l’aspect postéro-supérieur du calcanéum entraînant une irritation du tendon d’Achille, en particulier chez les patients portant des chaussures à talon étroit ou serré. Bien que très similaires dans la présentation, il existe de petites différences entre ces deux diagnostics que l’on peut distinguer avec un examen attentif. Contrairement à la tendinose d’insertion, les symptômes résultant d’une véritable déformation de Haglund ont tendance à se produire principalement avec l’équipement de la chaussure et les patients rapporteront le plus souvent que leurs symptômes disparaissent lorsqu’ils portent des chaussures sans dossier. 
De plus, la déformation de Haglund est moins associée à une pathologie du tendon proximal que la tendinose d’Achille insérée. Ce qui a tendance à être étroitement corrélé avec la maladie de Haglund est la bursite rétrocalcanéenne. La douleur due à une bursite rétrocalcane est le résultat d’un impact de la bourse rétrocalcane entre le tendon d’Achille et le calcanéum. Lohrer et Nauck ont étudié la prévalence de l’augmentation de la pression de la bourse rétrocalcanéenne chez les patients présentant une bursite rétrocalcanéenne associée à la déformation de Haglund par rapport aux patients diagnostiqués avec une tendinopathie d’Achille.5 Les auteurs ont constaté que les pressions sur la bourse étaient supérieures de 40,4 mmHg dans le groupe de la bursite rétrocalcanéenne que dans le groupe de la tendinopathie d’Achille. Il faut également se rappeler d’évaluer la structure globale du pied du patient car la déformation de Haglund a tendance à se produire plus souvent chez les patients avec un pied de type cavus. En conséquence, les symptômes associés à la déformation d’un Haglund ont tendance à être localisés plus à l’aspect postérolatéral du talon par opposition à la tendinose insertionnelle, qui peut avoir une plus large gamme à travers le talon.
Un Guide d’imagerie
L’examen radiographique est extrêmement utile pour discriminer le syndrome de Haglund et la tendinopathie calcique insertionnelle d’Achille. Une poussée osseuse au niveau de l’aspect postéro-supérieur du calcanéum est presque exclusivement présente si une tendinite calcique en est la cause. Le plus souvent, cela suggère des calcifications au sein du complexe tendineux lui-même. L’obtention d’une vue axiale calcanéenne fournira encore plus d’informations sur le degré de poussée. Ce point de vue peut également être utile pour déterminer l’étendue de la déformation d’un Haglund et aidera à la planification de l’incision si l’on envisage une intervention chirurgicale. En ce qui concerne le syndrome de Haglund, certains éléments clés de l’évaluation radiographique guideront le praticien à poser un diagnostic approprié. L’angle de Fowler et Phillip est l’angle entre la ligne tangentielle au tubercule antérieur et le processus médial de la tubérosité plantaire, et la ligne tangentielle à la proéminence postéro-supérieure à l’insertion du tendon d’Achille. Tout angle supérieur à 75 degrés est en corrélation avec la déformation de Haglund.3 Cependant, Malay a affirmé qu’une mesure plus précise tiendrait compte de l’angle d’inclinaison calcanéenne.3 Il a déclaré que la combinaison de l’angle d’inclinaison calcanéenne avec l’angle de Fowler et de Phillip, ce qui donne une mesure supérieure à 75 degrés, est plus indicative du processus d’un Haglund. Enfin, on peut utiliser les lignes de pas parallèles pour déterminer la proéminence de la projection bursale. Il est souvent sage d’obtenir une IRM chez les patients présentant une tendinite calcique, surtout si l’on envisage une intervention chirurgicale. Il est essentiel d’évaluer l’intégrité du tendon lui-même car la réparation est presque toujours justifiée avec ces types de procédures.
Trouver une Option de traitement efficace
Le traitement initial du syndrome de Haglund et de la tendinopathie calcique insertionnelle d’Achille est similaire et, en particulier dans les premiers stades de la maladie, peut être efficace pour soulager les symptômes. Les options de traitement peuvent inclure une réduction de l’activité, une modification de l’usure des chaussures pour réduire la pression, une combinaison de lifting du talon et / ou d’orthèses, d’anti-inflammatoires et de thérapie physique. Si les symptômes sont particulièrement aigus, une période d’immobilisation peut être nécessaire avant de tenter les modalités susmentionnées.4 Cependant, si la douleur est récalcitrante à une prise en charge conservatrice, la chirurgie peut être le scénario inévitable. 
Le premier élément à considérer avec une intervention chirurgicale pour les deux situations est le placement de l’incision. Il faut considérer l’étendue de la proéminence médialement et latéralement ainsi que la distance proximale pour étendre l’incision afin d’effectuer un débridement adéquat du tendon. Les approches d’incision courantes comprennent une incision linéaire droite, une incision alignée obliquement ainsi qu’une incision curviligne ou en forme de S. Cette approche » escalier-marche « , telle que décrite par Bouché et McInnes, permet d’accéder à toute la largeur du calcanéum.5 Il faut être extrêmement méticuleux avec la dissection dans cette zone en raison d’un apport sanguin limité, d’une couverture tissulaire sous-cutanée mince et d’une incidence accrue de cicatrisation retardée. La délamination du tissu sous-cutané de la peau peut augmenter les risques de telles complications. Il faut également considérer les structures neurovasculaires médiales et latérales. Des approches médiales ou latérales strictes peuvent être des options pour la résection de Haglund si l’examen clinique et l’imagerie montrent une localisation plus spécifique d’un côté ou de l’autre. Cependant, les auteurs ne recommandent pas ces incisions si un débridement important du tendon est nécessaire en raison d’une mauvaise exposition.6 Il existe plusieurs approches pour refléter le tendon d’Achille du calcanéum.6 On peut réaliser une incision linéaire droite avec réflexion du tendon médialement et latéralement. D’autres options incluent une incision en forme de ”U » et une incision en forme de ”V » inversé. On débride ensuite le tendon et enlève les calcifications et le tissu cicatriciel. Si une déformation de Haglund est présente, le chirurgien peut la réséquer avec une scie sagittale et / ou un ostéotome. Lisser tous les bords avec une râpe pour éviter toute irritation supplémentaire du tendon. Si l’on utilise une approche latérale droite, réfléchissez uniquement au glissement latéral du tendon d’Achille, puis fixez-le simplement à l’aide d’une ou deux petites ancres osseuses. Si un détachement complet est impliqué, le réattachement du tendon peut se produire de différentes manières. Il est courant d’utiliser des ancres osseuses pour fixer l’Achille jusqu’à sa fixation. De nombreux fabricants fabriquent maintenant différents systèmes qui simplifient le processus et un certain nombre d’entre eux proposent même des ancrages osseux avec un système sans nœud. Witt et Hyer décrivent une série de cas dans lesquels ils ont utilisé le pont de suture Arthrex (Arthrex).7 Ce système utilise quatre ancrages bioabsorbables sans nœuds ainsi qu’une suture en fil de fibres (Arthrex) dans un motif entrecroisé pour adhérer étroitement le tendon jusqu’à l’insertion calcanéenne. Lors d’un suivi de deux ans, aucune rupture du tendon d’Achille ou défaillance de l’appareil ne s’était produite et les patients ont pu reprendre leurs activités quotidiennes. 
De même, Rigby et ses collègues expliquent comment cette technique fournit non seulement un contact mais une pression réelle entre l’Achille et l’os.8 Dans leur examen de 43 patients subissant la procédure, les patients ont commencé à prendre du poids en moyenne 10 jours après l’opération. Cela allait des patients commençant une prise de poids protégée immédiate à ceux qui étaient maintenus sans prise de poids dans un plâtre pendant quelques semaines, ce que les auteurs ont déterminé en fonction de l’âge, du poids, des comorbidités et du niveau d’activité des patients. Les auteurs décrivent une diminution des scores d’échelle visuelle analogique de 6,8 en préopératoire à 1,3 en postopératoire. Quarante-deux des 43 patients ont pu reprendre leurs activités ou leur vie quotidienne, et 20 des 20 patients sportifs ont pu reprendre la course à pied. Une augmentation du tendon d’Achille peut également être nécessaire avec une greffe de tendon autologue ou une allogreffe.9 Plus récemment, des chercheurs ont démontré l’utilisation de la membrane amniotique pour diminuer la formation de tissu cicatriciel et faciliter une récupération plus rapide. Avec la tendance aux interventions chirurgicales mini-invasives, de nombreux auteurs ont décrit une approche endoscopique de la prise en charge chirurgicale de ces pathologies. Bien que certains aient décrit un débridement du tendon d’Achille avec l’utilisation d’un endoscope, celui-ci est assez limité à la tendinopathie d’Achille de la sous-substance médiane sans calcification significative et présente donc des limites dans le traitement de la tendinose d’insertion calcifique.10 Inversement, les auteurs ont rapporté de bons résultats dans le traitement endoscopique de la déformation de Haglund.11 Wu et ses collègues décrivent une technique à trois portails dans laquelle les chirurgiens ont réalisé un portail postérolatéral d’environ 5 cm à proximité de l’insertion, puis ont inséré un trocart et un endoscope dans l’espace rétrocalcanéen. Cela a établi un portail distal postéro-médial et un autre portail distal postéro-latéral. Avec l’insertion d’instruments appropriés, les chirurgiens ont excisé la bourse rétrocalcanéenne. Ils ont ensuite utilisé le portail proximal unique pour visualiser la proéminence calcanéenne supérieure. En utilisant une fraise à travers les portails distaux, les auteurs ont réséqué la proéminence postéro-supérieure. Ils ont confirmé l’ablation adéquate de l’os lorsque l’impact n’était plus présent avec la cheville dans une position de dorsiflexed maximale. Ils ont également effectué tout débridement nécessaire du tendon d’Achille. Sur 25 pieds, 22 ont montré une réduction adéquate de la proéminence osseuse avec des lignes de pas parallèles négatives et trois talons sont restés avec des lignes de pas parallèles positives. Le score AOFAS moyen est passé de 63,3 à 86,8.11 Kondreddi et ses collègues ont également trouvé des résultats favorables chez 25 patients présentant une décompression endoscopique de la bursite rétrocalcanéenne ainsi qu’une résection de la déformation de Haglund.12 Comme prévu, les patients souffrant de tendinose non insérée concomitante ont eu des résultats moins bons. Plus encore, ceux qui présentaient des changements calciques sur les radiographies avaient encore moins de soulagement de la douleur en postopératoire par rapport aux deux autres sous-ensembles. La dernière option chirurgicale, en particulier pour soulager la cause sous-jacente de la déformation de Haglund, consiste à effectuer une ostéotomie calcanéenne communément appelée procédure de Keck et Kelly. Ceux qui favorisent cette procédure attestent que la guérison de l’ostéotomie en coin est généralement plus rapide que la guérison du tendon d’Achille si un décollement est indiqué.13 En utilisant un coin dorsal du calcanéum, on peut faire pivoter l’aspect supérieur du calcanéum postérieur vers l’avant, ce qui entraîne une décompression de la bourse ainsi qu’une réduction de la proéminence postéro-supérieure. En utilisant une incision latérale pour cette procédure, les chirurgiens peuvent préserver l’attachement d’Achille. Sella et ses collègues ont rapporté de bons résultats chez 13 patients sur 16 ayant subi une ostéotomie calcanéenne pour la déformation de Haglund.14 Ils ont également conclu qu’un angle d’ostéotomie de 49 degrés devrait être présent afin d’obtenir un résultat favorable.
Pensées finales
Bien que de présentation similaire, la tendinose calcique insertionnelle d’Achille et la déformation de Haglund sont deux entités vraiment distinctes avec des étiologies uniques et des options de traitement chirurgical définies. Bien que les deux processus pathologiques que nous avons discutés ci-dessus soient de loin les plus fréquents, on ne peut négliger les explications moins évidentes de la douleur au talon postérieur. Il s’agit notamment de certaines étiologies neurologiques, de maladies rhumatismales et d’autres problèmes orthopédiques tels que la tendinite flexor hallucis longus et le syndrome os trigonum. Il est également essentiel de prendre en compte d’autres facteurs contribuant aux symptômes du patient. Par exemple, l’évaluation du patient pour une déformation équine est une composante importante de l’examen physique. Un cordon de talon postérieur resserré peut être une cause sous-jacente de tendinopathie d’Achille et peut exacerber à la fois cette déformation et celle d’un Haglund. Un allongement d’Achille ou de gastrocnémien peut très bien être indiqué et si l’on n’effectue pas cette procédure, cela peut entraîner des résultats inférieurs. Cependant, si le praticien effectue un examen physique complet, en tenant compte du type et de la structure globale du pied, il peut mettre en œuvre un plan de traitement approprié avec un résultat positif pour le patient. Le Dr Baravarian est professeur clinique adjoint à l’École de médecine de l’UCLA. Il est Chef de la Chirurgie Podiatrique du Pied et de la Cheville au Centre Médical et à l’Hôpital Orthopédique de Santa Monica UCLA, et directeur de l’Institut Universitaire du Pied et de la Cheville de Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian). Le Dr Ben-Ad est chercheur à l’Institut universitaire du pied et de la cheville de Los Angeles. Références 1. Il s’agit de l’un des plus grands noms de la musique. Analyse radiographique, clinique et d’imagerie par résonance magnétique de la tendinopathie d’Achille insertionnelle. J Chirurgie de la cheville du pied. 2014; 53 (2): 147-151. 2. Kang S, Thordarson DB, Charlton TP. Tendinite d’Achille insertionnelle et déformation de Haglund. Pied Cheville Int. 2012; 33(6):487-491. 3. DS malais. Chirurgie du talon. Dans (Banks AS, et al, eds) Manuel complet de chirurgie du pied et de la cheville de McGlamry, volume 1, troisième édition. Il s’agit de la première édition de la série télévisée américaine. 4. Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR, et coll. Le diagnostic et le traitement de la douleur au talon: Guide de pratique clinique – révision 2010. Chirurgie de la cheville du pied J. 2010; 49 (3Suppl): S1-S19. 5. Lohrer H, Nauck T. 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