Bleeding and Coagulopathies
Synonyms
Hemorrhage, Clotting Abnormalities, Microvascular Bleeding
Related Conditions
Acquired Coagulopathies (thrombocytopenia, disseminated intravascular coagulation, coagulopathy of liver disease, drug-induced platelet dysfunction, hyperfibrinolysis, acquired clotting factor inhibitors)
Inherited Bleeding Disorders (Hemophilia A, Hemophilia B, Other Clotting Factor Deficiencies, Qualitative Platelet Disorders, Inherited Thrombocytopenia, Vascular
Tests de coagulation anormaux sans saignement
Description du problème
Les symptômes hémorragiques seront affectés par les problèmes médicaux sous-jacents chez le patient. Les patients présentant des infections systémiques peuvent être thrombocytopéniques avec ou sans présence de CID. Les patients atteints d’une maladie du foie peuvent présenter différents symptômes hémorragiques en fonction de la manifestation de leur maladie du foie. L’hypertension portale peut se présenter avec des saignements variqueux sans autre preuve de coagulopathie. S’il y a une altération suffisante de la synthèse du facteur de coagulation, un saignement cutané peut être présent. La thrombocytopénie induite par le médicament est fréquente chez les patients hospitalisés.
Anomalies du test d’hémostase sans saignement clinique: Chez un patient qui ne saigne pas mais qui présente des anomalies du test de coagulation, une évaluation plus approfondie pour déterminer la cause de l’anomalie du test de coagulation doit être effectuée avant tout traitement. Une pseudothrombocytopénie, un remplissage incorrect du tube anticoagulé au citrate de Na (sommet bleu) et une contamination par l’héparine secondaire au rinçage de la ligne sont des résultats courants.
Lors de l’évaluation du patient gravement malade qui saigne, il est utile d’obtenir des données historiques si disponibles sur le fait que le patient ou sa famille a des antécédents de saignement important, spontanément ou en réponse à un traumatisme ou à des procédures. Chez les patients ayant des antécédents personnels ou familiaux de saignement, toute information diagnostique disponible auprès de médecins externes doit être obtenue. Des antécédents familiaux de saignements aident à réduire le diagnostic. Le type et l’emplacement des saignements passés sont informatifs. Les patients présentant des carences héréditaires en facteur de coagulation peuvent présenter des hémarthroses, tandis que les saignements des muqueuses, en particulier l’épistaxis et la ménorragie, sont une caractéristique des troubles plaquettaires et de la maladie de von Willebrand.
Anomalies du test de l’hémostase sans saignement clinique: Des anomalies peuvent être présentes lors des tests de laboratoire de dépistage qui suggèrent un trouble de la coagulation chez les individus. Les tests de laboratoire de coagulation doivent être interprétés dans le cadre de la présentation clinique du patient. Thrombocytopénie ainsi qu’un temps prolongé de thromboplastine partielle activée (TPA) et / ou un temps de prothrombine (PT) peuvent ne pas indiquer un trouble hémorragique sous-jacent.
Gestion des urgences
Chez les patients qui saignent et sont instables en raison de l’hémorragie, la première priorité est d’identifier la cause la plus probable de l’hémorragie et de choisir un traitement en fonction de la cause de l’hémorragie.
En l’absence de cause identifiée de saignement sévère, qui est apparemment associée à un défaut de coagulation, l’utilisation du facteur VIIa recombinant n’est pas rare. Les données à l’appui de son utilisation dans l’hémorragie incontrôlée sont quelque peu limitées, mais le grand nombre de rapports anecdotiques de son avantage hémostatique par rapport au traitement conventionnel a été remarquable. L’utilisation hors étiquette du facteur VIIa recombinant pour les saignements intraitables a augmenté en raison de son coût, il y a maintenant une préoccupation importante que le grand nombre de rapports anecdotiques ne soient pas accompagnés d’essais cliniques qui soutiennent son utilisation pour les saignements intraitables. La principale préoccupation concernant son utilisation pour les saignements intraitables est le risque de thrombose après sa perfusion, en particulier dans les 3-4 premiers jours après la réception du médicament. Il n’a pas été déterminé si les événements thrombotiques observés chez les patients traités par le facteur VIIa recombinant sont dus à des conditions préexistantes prédisposant à la thrombose, telles qu’un état hypercoagulable héréditaire comme une mutation du facteur V Leiden.
Diagnostic
La thrombocytopénie est une affection fréquemment rencontrée en USI. La première considération des causes possibles de thrombocytopénie chez le patient saignant est une diminution de la production plaquettaire par rapport à une destruction plaquettaire accrue. Les principales causes de diminution de la production de plaquettes comprennent l’invasion de la moelle osseuse par des cellules tumorales ou par des cicatrices et un traitement par chimiothérapie cytotoxique. Les principales causes d’augmentation de la destruction plaquettaire chez le patient en soins intensifs sont la thrombocytopénie induite par la CID et l’héparine (HIT). Il est important de comprendre que le HIT est un trouble thrombotique et non un trouble de la coagulation, malgré la faible numération plaquettaire. De nombreux autres médicaments peuvent induire une thrombocytopénie, bien qu’il ne soit pas possible de prédire quels patients diminueront le nombre de plaquettes lors d’une exposition au médicament. Une autre cause fréquente de destruction accrue des plaquettes est le PTI, mais cela est moins fréquent en USI. Une numération plaquettaire faussement faible résultant de l’activation des plaquettes par l’EDTA dans le tube utilisé pour recueillir le sang doit être envisagée, en particulier lorsqu’il y a une numération plaquettaire extrêmement faible après de nombreuses numérations plaquettaires normales.
La fonction plaquettaire est altérée chez de nombreux patients en soins intensifs. La cause la plus fréquente d’altération de la fonction plaquettaire est l’exposition à des agents antiplaquettaires, notamment l’aspirine, le Plavix, le Prasugrel, le Ticagrélor, les inhibiteurs de la glycoprotéine IIb / IIIa et les anti-inflammatoires non stéroïdiens tels que l’ibuprofène, entre autres composés. Le test du temps de saignement n’est pas un indicateur utile de la fonction plaquettaire. De plus, les études d’agrégation plaquettaire standard avec du plasma riche en plaquettes sont trop lourdes à réaliser et ne sont pas pratiques pour l’évaluation de routine de la fonction plaquettaire. Les tests de la fonction plaquettaire qui sont simples à effectuer mais qui présentent encore des défis pratiques pour les tests de routine incluent le test VerifyNow et l’analyseur de la fonction plaquettaire (PFA-100). Il est important de noter que les résultats de ces tests ne sont pas toujours d’accord, ce qui conduit à une incertitude sur l’état de la fonction plaquettaire. En l’absence de tests pour la fonction plaquettaire, si un patient saignant en USI a un taux de plaquettes normal et un PT et un PTT normaux, et que le saignement est coagulopathique, un défaut de la fonction plaquettaire doit être fortement considéré comme une cause du saignement.
La maladie de Von Willebrand est un trouble hémorragique héréditaire commun qui affecte les hommes et les femmes. Jusqu’à 1% de la population a un niveau de facteur von Willebrand qui pourrait entraîner un excès de saignements avec un défi à l’hémostase. La numération plaquettaire, la PT et la PTT sont généralement normales chez le patient von Willebrand, nécessitant la réalisation des tests de facteur von Willebrand ou de son corrélat fonctionnel, appelés test de cofacteur de la ristocétine. Un patient qui saigne en USI avec des antécédents de saignement au fil du temps ou un saignement excessif avec une intervention chirurgicale et des tests de laboratoire de coagulation de routine normaux doit être envisagé pour la maladie de von Willebrand.
Les patients qui saignent en USI ont souvent une PT prolongée, une PT prolongée, ou les deux. Ces prolongements doivent être évalués plus avant avec des tests supplémentaires pour déterminer la cause sous-jacente de l’anomalie. Le traitement est basé sur la cause réelle de l’allongement du PT et / ou du PTT. Une erreur courante consiste à ne pas rechercher la cause d’une PT ou d’une PTT prolongée et à simplement transfuser le patient avec du plasma frais congelé. Dans certains cas, le plasma n’est pas susceptible d’arrêter le saignement et dans d’autres, un traitement plus efficace est contourné car la cause sous-jacente reste non identifiée. L’évaluation plus poussée d’un PT ou d’un PTT prolongé avec des tests de facteurs de coagulation pertinents conduit presque toujours à l’identification d’un trouble spécifique. Les causes courantes qui prolongent la PT et / ou la PTT chez les patients en USI et sont associées à des saignements comprennent la CID, une carence en vitamine K, une maladie du foie, un surdosage d’anticoagulant et une carence en facteur de coagulation sélectif.
Traitement spécifique
Les transfusions plaquettaires sont généralement efficaces chez les patients présentant une diminution de la production plaquettaire car les plaquettes transfusées ne sont pas détruites. La transfusion avec des concentrés plaquettaires peut être utile pour contrôler le saignement chez le patient DIC afin de remplacer les plaquettes perdues lors de la formation de caillots dans la microcirculation. Chez les patients présentant une CID très active, la transfusion de plaquettes peut entraîner une hémostase tout en n’augmentant que légèrement la numération plaquettaire.
Il est important de noter que les transfusions plaquettaires sont fortement contre-indiquées chez les patients atteints, car cela peut favoriser le développement de gros thrombus entraînant une amputation, un accident vasculaire cérébral et une thrombose veineuse, qui peuvent tous entraîner la mort. Il est peu probable que les transfusions plaquettaires augmentent la numération plaquettaire chez le patient atteint de PTI, car les plaquettes infusées sont recouvertes d’anticorps antiplaquettaires qui entraînent une destruction plaquettaire de la rate.
Si les patients exposés à des antiplaquettaires sont transfusés avec des concentrés plaquettaires, les plaquettes transfusées peuvent fonctionner normalement ou non, selon le médicament présent dans la circulation. Chez le patient traité à l’aspirine, parce que l’aspirine inhibe les plaquettes en circulation mais disparaît rapidement du sang, avec une demi-vie inférieure à 15 minutes, les plaquettes transfusées chez un patient traité à l’aspirine peuvent être fonctionnelles.
Ceci est différent du Plavix, du Prasugrel et du Ticagrélor, qui ont des effets antiplaquettaires sur les plaquettes transfusées pendant plusieurs jours après l’ingestion du médicament. À l’heure actuelle, une recommandation a émergé appelée la « règle 3, 5, 7.”Le délai d’arrêt avant la chirurgie est de 3 à 4 jours pour le Ticagrélor (il est réversible), de 5 jours pour le Plavix et de 7 jours pour le Prasugrel, si l’attente est possible.
Les inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa sont de puissants antagonistes plaquettaires qui peuvent entraîner des saignements après un traitement par ces médicaments. Ils peuvent également dans de rares cas produire une thrombocytopénie profonde.
Les options de traitement pour le patient en soins intensifs atteint de la maladie de von Willebrand comprennent des préparations semi-purifiées de facteur VIII contenant également du facteur von Willebrand (l’Humate P en est un exemple), du DDAVP intraveineux s’il n’y a pas de problèmes liés à la surcharge volumique et du cryoprécipité.
Un traitement avec du plasma frais congelé pour réduire une PT prolongée et / ou une PTT vers la normale peut être utile pour arrêter le saignement chez le patient DIC. Plusieurs séries de transfusions avec des concentrés de plaquettes et du plasma frais congelé peuvent être nécessaires pour arrêter le saignement. En cas de CID sévère, cependant, avec une consommation extrême de plaquettes et de facteurs de coagulation, le traitement avec du plasma frais congelé et des plaquettes peut encore être insuffisant pour arrêter le saignement.
Les patients présentant une carence en vitamine K, qui pour un patient en soins intensifs peut être le résultat d’une antibiothérapie chronique, peuvent être traités avec de la vitamine K. La vitamine K peut être administrée par voie orale, sous-cutanée et intraveineuse, mais elle comporte un risque d’anaphylaxie lorsqu’elle est administrée par voie intraveineuse. Dans la mesure du possible, l’utilisation de vitamine K par voie orale à des doses de 1 mg à 2,5 mg doit être utilisée dans l’espoir d’une réduction substantielle de l’INR dans les 8 à 24 heures. Bien que l’injection sous-cutanée de vitamine K ait été largement utilisée, cette voie d’administration ne réduit pas les valeurs d’INR suprathérapiques plus rapidement que 1 mg de vitamine K par voie orale. Une dose de 1 mg de vitamine K par voie orale réduit l’INR plus rapidement et de manière plus fiable que la vitamine K administrée par voie sous-cutanée. Par conséquent, l’injection sous-cutanée de vitamine K n’est pas recommandée. Une réduction significative de l’INR peut être attendue dans les 4 à 6 heures suivant l’administration intraveineuse de vitamine K. En règle générale, 5 à 10 mg sont ajoutés à 50 mL de D5W et infusés pendant 15 à 30 minutes.
L’infusion de K-Centra, un complexe de 4 facteurs dépendants de la vitamine K (II, VII, IX, X), peut être utilisée pour restaurer immédiatement les facteurs dépendants de la vitamine K afin d’arrêter le saignement chez un patient présentant une carence sévère en vitamine K.
La vitamine K administrée par voie sous-cutanée à un patient ayant une fonction hépatique normale devrait réduire significativement la PT et/ou la PTT vers la normale pendant 12 à 24 heures. Les patients atteints d’une maladie hépatique sévère peuvent présenter une coagulopathie sévère associée à la fois à une thrombocytopénie et à une diminution des facteurs de coagulation. Chez le patient atteint d’une maladie du foie qui a également une grosse rate, l’utilisation de concentrés plaquettaires pour arrêter un épisode de saignement peut être efficace même si le nombre de plaquettes n’augmente pas de manière significative. Le plasma frais congelé est susceptible de diminuer une valeur de PT et / ou de PTT prolongée vers la normale. Cependant, les patients atteints d’une maladie du foie ne parviennent souvent pas à normaliser complètement le PT et le PTT même lorsqu’ils sont transfusés avec de grands volumes de plasma.
Si le PT et le PTT se trouvent à quelques secondes de la limite supérieure de la plage normale et que le saignement a cessé, l’arrêt de la transfusion de plasma frais congelé évite le risque de surcharge hydrique. Chez certains patients atteints d’une maladie hépatique sévère ou chez les patients atteints de CID, la concentration plasmatique de fibrinogène peut diminuer en dessous de 100 mg / dL. Chez ces patients, une transfusion avec du cryoprécipité, riche en fibrinogène, peut être utile pour contrôler un événement hémorragique.
Le cryoprécipité ne contient pas tous les facteurs de coagulation, il est donc souvent nécessaire de transfuser du plasma frais congelé avec le cryoprécipité. Le plasma frais congelé contient également du fibrinogène, bien qu’il ne soit pas enrichi en ce facteur, et la transfusion avec du plasma frais congelé pourrait donc corriger le déficit en fibrinogène sans avoir besoin de transfusion supplémentaire avec du cryoprécipité.
Pour les patients saignants en USI traités par des anticoagulants, une inversion de l’effet anticoagulant doit être envisagée en première ligne de traitement. Pour l’héparine non fractionnée, la protamine peut être utilisée pour inverser l’effet de l’héparine.
Pour l’héparine de faible poids moléculaire, telle que Lovenox et Fragmin, la protamine inverse une partie significative de l’effet anticoagulant et peut être efficace dans le traitement d’un épisode hémorragique dû à un surdosage de ces anticoagulants.
Il n’existe pas d’antidote contre le fondaparinux, qui a une longue demi-vie d’environ 20 heures et ne peut pas être utilisé chez les patients présentant une insuffisance rénale. L’utilisation de ce médicament pour prévenir la thrombose est particulièrement problématique en USI pour ces raisons.
Il n’existe pas non plus d’antidote pour l’argatroban et le dabigatran, qui sont des inhibiteurs directs de la thrombine. La demi-vie de l’argatroban est inférieure à une heure, et donc l’effet anticoagulant de ces composés se dissipe rapidement et permet à un épisode hémorragique associé à une suranticoagulation de s’arrêter spontanément en peu de temps dans de nombreux cas.
Pour le patient en USI saignant qui a récemment été traité par la warfarine, la warfarine doit être interrompue. Le traitement par K-Centra et vitamine K est une première ligne de traitement pour les saignements potentiellement mortels. Si le saignement ne met pas la vie en danger, l’utilisation de vitamine K sans K-Central est préférée.
Certains leaders d’opinion suggèrent l’utilisation de certains concentrés de complexe de prothrombine plutôt que de plasma frais congelé pour contrôler les saignements potentiellement mortels chez le patient surdosé de warfarine. Si le saignement ne met pas la vie en danger, l’utilisation de vitamine K sans plasma frais congelé est préférée.
Toutes les carences en facteur de coagulation sélectif ne sont pas rares. Parmi ceux qui ne sont pas rares, le déficit en facteur VIII (hémophilie A) et le déficit en facteur IX (hémophilie B) peuvent être traités avec du facteur VIII ou du facteur IX recombinant pour contrôler un épisode hémorragique. Les patients hémorragiques présentant un déficit en facteur VII peuvent être traités avec du plasma frais congelé ou du facteur VIIa recombinant pour restaurer des quantités adéquates de facteur VII. Le déficit en facteur XI, fréquent chez les patients d’origine juive, n’est pas toujours associé à une prédisposition au saignement, même lorsque le taux de facteur XI est extrêmement faible.
Chez le patient déficient en facteur XI ayant des antécédents hémorragiques personnels ou familiaux, un traitement au plasma frais congelé peut être utilisé pour contrôler un épisode hémorragique. Le plasma frais congelé doit être évité pour simplement élever le taux de facteur XI chez un patient qui a eu de multiples problèmes d’hémostase sans saignement excessif.
De même, le plasma frais congelé doit être évité pour élever le taux de facteur XII et raccourcir le PTT, car pour ce facteur, même les carences graves ne sont pas associées à un risque accru de saignement. Un anticoagulant lupique peut également élever le PTT, et du plasma frais congelé ne doit pas être administré à ces patients pour tenter de raccourcir le PTT car l’anticoagulant lupique ne représente pas un trouble de la coagulation in vivo.
Pour les patients qui saignent à la suite d’une hyperfibrinolyse, un traitement par l’acide epsilon aminocaproïque (Amicar) ou l’acide tranexamique peut être utile pour contrôler les saignements. Il est cependant important d’exclure la présence de CID avant l’utilisation de ces composés car chez les patients atteints de CID, le traitement avec ces composés peut favoriser la génération de thrombose.
Suivi, suivi et élimination de la maladie
Suivi
Thrombocytopénie avec diverses étiologies: suivre la numération plaquettaire.
Déficiences factorielles résultant de diverses causes: suivre PT et PTT
Troubles de la fonction plaquettaire: suivre avec un test de la fonction plaquettaire tel que VerifyNow ou PFA-100.
Mauvais diagnostic
Soupçonnez un mauvais diagnostic lorsque le traitement standard n’améliore pas les résultats du patient.
Physiopathologie
Lorsqu’une lésion de la paroi des vaisseaux sanguins perturbe son intégrité, des saignements peuvent en résulter. Pour arrêter le saignement, la paroi des vaisseaux sanguins se contracte, ce qui favorise l’interaction des plaquettes circulantes avec la surface de coupe et l’adhérence ultérieure des plaquettes au facteur von Willebrand dans la surface de coupe.
Les plaquettes initialement adhérentes libèrent des substances dans le sang, notamment du thromboxane et de l’ADP, ce qui entraîne la formation d’un gros agrégat plaquettaire qui sert de bouchon pour arrêter le saignement. Le bouchon plaquettaire est ensuite stabilisé par le produit final de la cascade de coagulation, la fibrine. La réparation de la paroi des vaisseaux sanguins implique une dégradation du bouchon plaquettaire et de la fibrine dans le processus de fibrinolyse.
Compte tenu de ces processus, un saignement peut survenir lorsque: 1) la lésion de la paroi des vaisseaux sanguins est trop importante pour permettre l’agrégation plaquettaire et la formation de bouchons plaquettaires pour arrêter le saignement; 2) il n’y a pas assez de plaquettes; 3) il y a suffisamment de plaquettes mais la fonction plaquettaire est altérée; 4) la formation de fibrine est lente ou insuffisante; et 5) la fibrinolyse se produit trop rapidement ou trop largement.
Épidémiologie
La plupart des saignements résultent d’une lésion structurelle. Si le patient en soins intensifs saigne d’un seul site, la probabilité de saignement d’une lésion structurelle, plutôt que d’une coagulopathie, est élevée. En revanche, si des saignements surviennent à partir de plusieurs sites, il est plus probable que le patient souffre d’une coagulopathie. Par exemple, l’évaluation du patient qui saigne du tractus gastro-intestinal avec des études diagnostiques pour localiser une lésion structurelle est évidemment très différente de l’évaluation d’un patient pour une coagulopathie.
Pronostic
Un mauvais pronostic est associé à une thrombocytopénie sévère persistante (inférieure à 10 000 / uL) réfractaire aux transfusions plaquettaires; des valeurs de PT ou de PTT prolongées qui montrent des réductions modestes vers la normale avec du plasma ou des concentrés de facteurs; altération de la fonction plaquettaire, souvent en raison de l’administration de médicaments antiplaquettaires qui inactivent définitivement les plaquettes.
Considérations spéciales pour les professionnels infirmiers et paramédicaux.
S.O.
Quelles sont les preuves?
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