DISCUSSION
L’atteinte du rachis cervical est une composante hautement caractéristique de la PR et d’autres maladies rhumatismales inflammatoires chroniques — par exemple, la spondylarthrite ankylosante, l’arthrite psoriasique et l’arthrite juvénile idiopathique (AJI).1-6 L’inflammation chronique peut blesser les ligaments stabilisateurs de la zone atlantoaxiale. Dans ce cas, la tête éloigne l’atlas de l’axe au moins pendant la flexion du cou, et une aAAS a lieu. Si l’inflammation est chronique dans les deux articulations des facettes atlantoaxiales, leurs surfaces cartilagineuses et leurs structures osseuses peuvent être détruites, et le poids du crâne pressera l’atlas autour de l’axe et l’AAI (souvent appelé AAS vertical, bien qu’aucune véritable subluxation n’ait lieu) se développe.7,8 Une lésion unilatérale des facettes peut entraîner un SAA latéral ou rotationnel, mais un SAA postérieur et d’autres anomalies sont également possibles. L’inflammation chronique dans la zone sous-axiale du rachis cervical peut entraîner non seulement des subluxations subaxiales simples ou multiples (SAS; parfois due à une discite rhumatoïde) mais aussi à une ankylose subaxiale (en particulier dans la spondylarthrite ankylosante et l’AJI).1-8 JIA perturbe parfois la croissance des corps vertébraux, conduisant à des « vertèbres cervicales juvéniles” typiques petites ou étroites.5
Les AAA peuvent se développer assez tôt dans la PR; sa prévalence a été rapportée à environ 10% après 2 ans de maladie et elle devient plus fréquente avec le temps si l’activité inflammatoire se poursuit.9,10 L’AAI est généralement une anomalie plutôt tardive, mais elle est fréquente dans les cas graves. La prévalence et la gravité des AAA peuvent être réduites par le développement d’AAI, car ce processus peut conduire à une ankylose spontanée.8,11,12 Dans une série de 98 brevets sur la PR en 1989 (durée moyenne de la maladie d’environ 17 ans), 33 % des patients présentaient des AAA et 27 % des AAI. L’origine de la SAS peut être inflammatoire ou dégénérative, mais sa prévalence dans la cohorte de PR finlandaise était de 21%. Différents types de troubles de la colonne cervicale peuvent coexister chez un seul patient, et environ 50% de tous les patients atteints de PR dans l’étude en question ont présenté une atteinte cervicale rhumatoïde.4 Ces chiffres diminuent probablement rapidement, du moins chez les patients atteints de PR précoce, car la capacité des médicaments modernes modifiant la maladie active à prévenir ou à retarder le développement de troubles atlantoaxiaux a été démontrée dans un essai randomisé.13
La douleur au cou est une plainte courante dans la population générale. Les patients atteints d’atteinte rhumatismale de la colonne cervicale peuvent ne présenter aucun symptôme, mais ont plus souvent des douleurs au cou (généralement non spécifiques, parfois une névralgie C2) et une raideur. Les AAA graves, les AAI, les SAS et certaines autres blessures dans l’alignement de la colonne cervicale peuvent entraîner une compression d’une structure neurale critique — par exemple, la moelle épinière et la moelle épinière, mais aussi les racines nerveuses. Cela peut entraîner divers symptômes, signes et complications neurologiques — par exemple, douleur aux racines nerveuses, parésie, tétraplégie, mort subite, hydrocéphalie et accident vasculaire cérébral.1-3, 12, 14
Le diagnostic de l’atteinte de la colonne cervicale rhumatoïde est radiologique.1-4 L’approche la plus importante de l’examen est la radiographie en vue latérale, prise pendant la flexion complète du cou. Il montre la plupart des subluxations et autres anomalies. Environ 50% des cas d’AAA instables ne seraient pas diagnostiqués uniquement par radiographie en position neutre.15 La réduction des subluxations instables peut être démontrée par des radiographies de vue latérale prises en position neutre et au moins pendant l’extension complète. La forme des joints de facette atlantoaxiale peut être vue dans une projection antéro-postérieure à bouche ouverte. L’IRM est le meilleur moyen d’évaluer la synovite active et les compressions possibles de la structure neurale du rachis cervical.16,17 Cependant, l’examen dynamique par IRM est difficile, ce qui le rend peu fiable pour explorer l’étendue réelle de la subluxation.18 L’IRM n’est pas toujours disponible et reste assez coûteuse et longue; elle n’est donc nécessaire que dans des cas particuliers, notamment en tant qu’examen préopératoire.17 La tomodensitométrie peut être utile pour visualiser les structures osseuses — par exemple, lors de subluxations atypiques.3
Le traitement des troubles cervicaux rhumatoïdes est généralement conservateur.1-4, 13, 19 Les objectifs comprennent le soulagement des symptômes et la prévention ou le retard de la progression de l’anomalie. Le traitement conservateur optimal est multidisciplinaire, comprenant l’information du patient, le contrôle de l’activité de la maladie (médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM), glucocorticoïdes et nouveaux agents biologiques), les traitements symptomatiques (c’est-à-dire les AINS, les massages doux, etc.), les colliers, les exercices physiques (entraînement musculaire isométrique, pratique de la posture, etc.) et les ergothérapies (par exemple, aides pratiques et ergonomie).19 Une opération n’est nécessaire que si les symptômes graves ne peuvent pas être soulagés de manière conservatrice, ou en présence de symptômes neurologiques progressifs d’origine cervicale. Des « échelles de Ranawat » classiques sont disponibles pour évaluer la douleur et l’atteinte neurologique lors de la classification de la situation clinique du patient.3 Cependant, ils ne sont pas particulièrement sensibles à des fins cliniques modernes (de nombreuses données importantes — par exemple, l’IRM, peuvent désormais être collectées en plus des échelles). La chirurgie peut également être préconisée si les anomalies sont très graves, entraînant un risque élevé de complications neurologiques.1-4, 17 La décision d’opérer est prise individuellement, comme indiqué ci-dessous.
Remarques sur le cas 1
Le patient 1 présentait une PR avec une activité inflammatoire élevée, qui est la cause des troubles rhumatoïdes du col de l’utérus. Ceux-ci sont plus fréquemment observés chez les patients présentant une évolution destructrice rapide des articulations périphériques et proximales, mais elle n’avait aucun changement érosif dans ses mains ou ses pieds.6,9,10,20,21 Elle n’est donc pas la patiente la plus typique avec des AAA sévères, mais les premiers changements rhumatoïdes permanents peuvent également être observés dans le cou (expérience clinique personnelle, MJK). Le traitement actif du DMARD peut prévenir ou retarder le développement de modifications permanentes de la colonne cervicale.13
Elle présentait des symptômes neurologiques, qui semblaient d’origine cervicale, mais il n’y avait pas de résultats neurologiques objectifs. Il est intéressant de noter que ses symptômes étaient présents surtout lors d’une flexion prolongée et étaient soulagés lors d’une bonne posture, en accord avec l’observation d’AAA sévères lors de la flexion, qui disparaissaient en position neutre. Ici, l’IRM a montré que les AAA étaient à peu près aussi sévères que sur les radiographies de flexion, ce qui a facilité l’évaluation de la situation. Il est assez fréquent que même les AAA instables sévères ne soient pas visibles lors de l’examen IRM, effectué pendant la flexion, car le patient est en décubitus dorsal pendant l’examen.18 Dans ce cas, l’étendue maximale des AAA observée dans les radiographies doit être prise en compte, tout en évaluant la compression possible de la structure neurale par IRM.
Le traitement conservateur préopératoire du rachis cervical n’a pas été actif, car l’indication d’une opération a été évaluée comme étant claire: AAA instables assez sévères, avec des symptômes neurologiques interprétés comme d’origine cervicale. Les moyens modernes de traitement conservateur (en plus d’un traitement médical actif) auraient pu soulager les symptômes, donnant du temps pour le développement possible d’une ankylose spontanée et peut-être rendu l’opération inutile.13,19 Cependant, elle était satisfaite du résultat chirurgical et les symptômes neurologiques ont disparu, car aucun dommage par compression ne s’est développé dans les structures neurales.
Le résultat radiologique doit être vérifié occasionnellement, même plusieurs années après la stabilisation opératoire, car un col supérieur fixe augmente les forces sur les segments inférieurs du rachis cervical et peut contribuer à des SAS cliniquement importants.3,22
Remarques sur le cas 2
Ce patient n’avait ni symptômes cervicaux ni symptômes neurologiques. Les radiographies du rachis cervical ont été prises comme une évaluation générale d’un patient atteint de PR active. Elle n’avait pas d’AAA, mais on pensait que l’AAI était présent selon la méthode classique de McGregor.23 En raison de cette constatation, un neurochirurgien a été consulté, mais aucune opération n’a été effectuée, et le patient se porte toujours bien.
Il existe plusieurs méthodes disponibles pour diagnostiquer les AAI (appelées aussi AAS verticaux), mais aucune des méthodes classiques n’est idéale. La méthode de McGregor utilisée ici a été conçue pour diagnostiquer une anomalie de croissance appelée impression basillaire, mais elle a ensuite été appliquée au diagnostic d’AI chez les patients rhumatoïdes.23 Il existe une méthode de diagnostic de l’AAI qui est basée sur le mécanisme pathogénique de l’anomalie. Il n’est pas perturbé par la taille variable individuellement des structures anatomiques.7 Cette méthode dite de Sakaguchi-Kauppi (S-K; définie brièvement dans la légende de la figure 2A) s’est avérée utile à la fois dans les travaux cliniques et scientifiques.4-8, 13, 14, 19-21 La méthode S-K a été développée spécialement à des fins de dépistage, et elle permet de reconnaître des cas relativement précoces d’AAI. Selon la méthode S-K, il n’y a pas d’AAI présent ici (figure 2A). Comme il n’existe pas de méthode validée de diagnostic de l’AI par IRM, le diagnostic doit être effectué par radiographie simple et une IRM est nécessaire pour évaluer le risque de compression neurale critique. Dans ce cas (figure 2B), nous pouvons voir que la pointe des tanières est plutôt haute, mais il y a encore un bon espace pour la liqueur et les structures neurales au-dessus. Il n’y a donc aucun risque de complications neurales, aucune instabilité et aucun besoin de chirurgie.
Remarques générales
Les troubles rhumatoïdes de la colonne cervicale sont si fréquents que des radiographies de la colonne cervicale doivent être prises chez chaque patient atteint de PR au cours de l’évolution de la maladie; ce sont tous des cas potentiels d’AAA.3,4 La fréquence de la radiographie dépend de l’activité inflammatoire et de la destructivité de la maladie et des symptômes possibles du patient. Les patients atteints d’une maladie très active peuvent être dépistés,3 par exemple, tous les trois ou quatre ans, même sans symptômes cervicaux.
Si des anomalies de la colonne cervicale sont détectées, un traitement conservateur actif doit être instauré. L’utilisation efficace des ARMM prévient ou retarde le développement de troubles atlantoaxiaux au début de la PR et le fera probablement également plus tard au cours de la maladie.13 Les nouveaux agents biologiques se révéleront probablement encore plus efficaces chez les patients atteints de PR réfractaire, mais les preuves scientifiques ne sont pas encore disponibles. Ces agents peuvent également réduire la taille de l’espace prenant le pannus inflammatoire et diminuer la compression possible du cordon, ce qui peut influencer la nécessité d’une intervention chirurgicale (par exemple, dans le cas 1). L’ostéoporose peut jouer un rôle important dans le développement d’une IAA sévère et d’autres complications, et doit être prise en compte dans le traitement.21,24 D’autres moyens de traitement conservateur actif doivent également être utilisés pour aider les patients présentant des troubles cervicaux importants.19 Leur évolution naturelle peut être conduite par le traitement vers l’ankylose spontanée, ce qui réduirait le risque de complications.8,12,19
L’évolution des troubles diagnostiqués doit être surveillée pendant la poursuite du traitement conservateur. La fréquence de l’évaluation radiographique dépend de la gravité de l’anomalie, des symptômes et du risque de progrès — c’est-à-dire de l’activité inflammatoire systémique, mais peut être une fois tous les 1 à 3 ans. L’IRM peut être utilisée pour démontrer une activité inflammatoire dans le rachis cervical, 16, 17, mais cela est rarement nécessaire, car une activité inflammatoire nécessitant un traitement médical plus efficace est généralement présente dans d’autres zones articulaires.
Le but de la chirurgie est de soulager les symptômes réfractaires et / ou de prévenir ou de traiter les complications, comme mentionné ci-dessus. De nombreuses mesures différentes ont été proposées comme indications pour un traitement chirurgical prophylactique.1-4, 17, 22, 25 Chacune de ces indications est censée refléter un risque élevé de complications neurologiques. Ceux-ci comprennent généralement des SAA sévères (par exemple, > 9-10 mm), des AAI sévères (par exemple, grade IV; méthode S–K), des combinaisons moins sévères de ceux-ci (par exemple, AAS > 6-10 mm + AAI grade II-IV), ou des SAS sévères (par exemple, > 4-5 mm) et un intervalle atlantodentaire postérieur court (⩽14 mm) comme proposé par Boden et al.25 De nos jours, il est raisonnable de les considérer comme des indications pour l’évaluation IRM du rachis cervical. La décision individuelle d’opérer ou de ne pas opérer est basée sur ces données prises avec les symptômes et la situation générale du patient. Le risque de complication doit être considéré comme supérieur au risque de l’opération.
La prise en charge chirurgicale comprend la réduction et la stabilisation du segment de colonne vertébrale blessé et la décompression des structures neurales.2-4, 17, 22, 25, 26 Les résultats de la chirurgie dépendent de la situation préopératoire des patients et des techniques chirurgicales utilisées; des informations à ce sujet sont disponibles ailleurs.3,22,25,26 Une opération soulagera probablement efficacement la douleur, mais les troubles neurologiques ne disparaîtront que si aucune lésion permanente du tissu neural n’est déjà présente.26 Les risques généraux de la chirurgie – par exemple, les infections et même la mortalité postopératoire peu fréquente, doivent toujours être pris en compte.3,22 Il peut également y avoir des problèmes techniques ou tissulaires pendant l’opération. La fusion d’un segment entraînera une augmentation des forces sur les autres segments et leurs subluxations ont nécessité des opérations dans 10% des cas au cours d’un suivi de 10 ans.3,22