Il est possible de diagnostiquer et de traiter le reflux gastro-œsophagien (RGO) sans dépenser beaucoup d’argent, Seth Gross, MD, a rassuré les participants lors d’un pré-cours sur la gastro-entérologie pendant Internal Medicine 2014, qui s’est tenu à Orlando, en Floride., en avril.
« Nous pouvons souvent poser le diagnostic de reflux gastro-œsophagien au bureau », a déclaré le Dr Gross, professeur adjoint de médecine à la division de gastro-entérologie de l’Université de New York. « Avec une approche soucieuse des coûts, nous allons vraiment essayer de minimiser la fréquence d’utilisation de l’endoscopie.”
Le processus de diagnostic commence généralement lorsqu’un patient présente des symptômes. La plupart des gens connaissent personnellement les symptômes les plus courants de brûlures d’estomac et de régurgitation. « Tout le monde a un reflux physiologique, où après un repas copieux, vous pouvez avoir des symptômes, mais ils ne sont pas persistants”, a déclaré le Dr Gross. Le RGO peut également se présenter sous forme de douleur thoracique, auquel cas « vous voulez toujours vous assurer qu’il n’y a pas de maladie cardiaque sous-jacente”, a déclaré le Dr Gross.
Certains patients peuvent être plus délicats, présentant des symptômes extra-œsophagiens. « Il y a une laryngite, un éclaircissement de la gorge, de l’asthme, un globus… parfois, c’est le seul symptôme ”, a-t-il déclaré.
De tels cas peuvent initialement conduire les patients au mauvais spécialiste et au mauvais test. « Lorsqu’un patient a une toux chronique ou un éclaircissement de la gorge avec globus, il se rend chez le médecin de l’oreille, du nez et de la gorge, il subit une laryngoscopie et constate une irritation ou une inflammation… et le patient a dit qu’il avait un reflux acide « , a déclaré le Dr Gross.
Ce diagnostic n’est pas nécessairement correct. « Les laryngoscopies chez des individus en bonne santé réguliers ont des résultats que vous verriez chez des patients atteints de reflux gastro-œsophagien”, a-t-il déclaré. « Le diagnostic de RGO basé sur une laryngoscopie pour une pharyngite n’est certainement pas suffisant. »
Un essai médicamenteux, avec des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), devrait généralement être la stratégie diagnostique du RGO. « Si quelqu’un n’a pas de symptômes d’alarme et que vous ne craignez pas qu’il ait une affection cardiaque sous-jacente, un simple essai d’IPP empiriques pourrait être très efficace. Cela peut confirmer le diagnostic et établir le RGO et conduire à un traitement pour que votre patient se sente beaucoup mieux ”, a déclaré le Dr Gross. Les symptômes d’alarme comprennent une difficulté à avaler, une perte de poids involontaire, des vomissements et du sang, et ils indiquent un besoin d’endoscopie.
Il existe un certain nombre de tests qui évaluent l’état de l’œsophage, mais ils ne sont généralement pas appropriés pour diagnostiquer le RGO. « Tous ces tests, ils ont tous un coût. Il est important de mettre cela en perspective lorsque nous voyons nos patients ”, a déclaré le Dr Gross.
Il a présenté un tableau des coûts de diverses méthodes de diagnostic, allant de 17 $ par mois pour un IPP bon marché à 1 500 for pour le suivi ambulatoire du reflux, jusqu’à 2 300 $ à 3 500 for pour une endoscopie ou une biopsie œsophagienne, selon qu’elle soit réalisée dans un bureau ou un hôpital. Certaines autres options coûteuses, telles que les tests d’hirondelle au baryum et la manométrie, ne devraient certainement pas être utilisées pour diagnostiquer le RGO, a-t-il noté.
Si un essai médicamenteux échoue, vérifiez que le patient a suivi le protocole approprié. « ils le prendront quand les brûlures d’estomac commenceront. Ils le prendront entre les repas. Nous savons que la façon dont ces médicaments fonctionnent le mieux est de les prendre 30 à 60 minutes avant le repas, et idéalement, le premier repas de la journée ”, a déclaré le Dr Gross. Si le traitement ne fonctionne toujours pas, vous pouvez essayer un IPP différent (bien que tous aient le même mécanisme d’action) ou augmenter la dose.
Et si rien de tout cela ne fonctionne et que le patient présente des symptômes atypiques du RGO, comme la toux, demandez-vous si le problème pourrait provenir d’une autre partie du corps. « Nous pouvons d’abord les envoyer à l’ORL, au pneumologue, à l’allergologue, et s’il y a une condition trouvée dans l’une de ces évaluations, alors vous traiteriez cela”, a-t-il déclaré.
Certains patients peuvent être atteints de RGO mais nécessitent des tests supplémentaires pour le diagnostiquer. « Si une personne présente des symptômes typiques et qu’elle n’a pas répondu à un inhibiteur de la pompe à protons, c’est à ce moment que vous envisageriez une endoscopie supérieure”, a déclaré le Dr Gross.
La prochaine étape du test après l’endoscopie serait la surveillance du reflux. « Si vous avez pris un médicament à une personne une fois par jour, et qu’elle le prend depuis plusieurs semaines — plus de 8 semaines — ou si vous augmentez sa dose à deux fois par jour et qu’elle n’en bénéficie toujours pas, alors il faut réfléchir à un test de pH ambulatoire pour voir pourquoi elle ne répond pas aux médicaments”, a déclaré le Dr Gross.
La bonne nouvelle est que ce test est devenu beaucoup plus facile pour les patients. « La technologie s’est améliorée, de sorte que les patients n’ont pas besoin de se promener avec une sonde de pH sortant de leur nez”, a déclaré le Dr Gross. Au lieu de cela, une petite sonde sans fil est insérée pendant l’endoscopie et, pendant les 96 heures suivantes, elle transmet des images à un boîtier semblable à un téléphone portable que le patient porte sur la hanche. Les patients doivent être hors IPP pendant le test.
Conseils de traitement
Une fois le RGO diagnostiqué, des changements de mode de vie doivent être recommandés. « Perdre de 5 à 10 livres peut faire une énorme différence chez une personne en surpoids. Lever la tête du lit — il y a eu de bonnes preuves qui suggèrent de le faire ”, a déclaré le Dr Gross. Conseillez également aux patients de ne pas s’allonger quelques heures après avoir mangé abondamment.
Les patients n’ont pas nécessairement à éviter tous leurs aliments préférés, cependant. » Mes patients arrivent avec des listes d’aliments qu’ils ont éliminés. Souvent, quand je leur demande‘ « La nourriture que vous avez éliminée a-t-elle aidé vos symptômes? »ils disent non », a déclaré le Dr Gross.
La réponse à cette question devrait être le déterminant de la nécessité pour un patient d’éviter un aliment spécifique. « Parfois, les patients doivent tenir un journal alimentaire pour vraiment comprendre les aliments qui les dérangent », a-t-il déclaré. « Tout le monde n’est pas obligé d’éviter les aliments épicés. Tout le monde n’est pas obligé d’éviter le jus d’orange ou les aliments à base de tomates. »
Il n’a pas non plus été prouvé qu’éviter le tabac et l’alcool réduisait le reflux acide. ”Il y a bien sûr d’autres raisons de supprimer ces choses », a noté le Dr Gross.
Si les changements de mode de vie ne suffisent pas et que les symptômes reprennent après la fin de l’essai PPI, le patient peut avoir besoin d’un traitement à long terme. C’est un autre point pour être conscient des coûts.
« Je suis sûr que vous avez tous entendu vos patients se plaindre du coût de ces médicaments. C’est stupéfiant de voir comment cela peut passer de 17 $ à 240 $. Plus cher ne signifie pas mieux. Vous pourriez vous en tirer avec de l’oméprazole de base en vente libre et cela peut réellement changer la vie d’un patient et c’est tout ce dont il a besoin ”, a-t-il déclaré.
Prendre des médicaments moins fréquemment, tous les deux jours ou même quelques fois par semaine, peut également permettre d’économiser de l’argent tout en contrôlant les symptômes d’un patient, tant qu’il n’a pas de complications comme une œsophagite sévère ou l’œsophage de Barrett.
« Ce n’est pas comme d’autres conditions où vous devez y être tous les jours pour le reste de votre vie”, a déclaré le Dr Gross. « C’est une sorte de changement dans ce que nous faisions il y a plusieurs années, où nous maintenions les gens sur un IPP à long terme, peut-être même à une dose élevée, peut-être même deux fois par jour… Faire une thérapie à la demande ou intermittente est certainement une approche bonne et raisonnable. »
Des doses plus faibles peuvent également atténuer les inquiétudes concernant les effets secondaires de l’IPP. Un lien entre la fracture de la hanche et l’IPP a été suggéré par la littérature de recherche, mais l’association n’est pas suffisamment certaine que le médicament doit être contre-indiqué chez tous les patients atteints d’ostéoporose, de l’avis du Dr Gross. « Il est important alors d’avoir cette conversation avec ce patient, mais je n’ai pas vu d’éruption de fractures de la hanche dans ma pratique”, a-t-il déclaré.
L’augmentation du risque de Clostridium difficile et de pneumonie est également possible chez les patients atteints d’IPP. « S’ils commencent un IPP, puis qu’ils développent une pneumonie, il est important de se faire une idée du moment entre les deux”, a déclaré le Dr Gross.
Mais vous n’avez pas à vous soucier du timing avec le clopidogrel, car on ne pense plus que le diluant sanguin doit être pris à un moment de la journée différent d’un IPP. « Il y a eu de nouvelles études”, a déclaré le Dr Gross. « Il n’y a pas d’instructions spéciales pour les patients. Vous pouvez prendre les deux médicaments et il est globalement considéré comme sans danger. »
Alternatives
Pour diverses raisons, les IPP peuvent ne pas être la solution complète au RGO chez certains patients, auquel cas, la ligne de traitement suivante est celle des antagonistes des récepteurs de l’histamine H2. « Certains patients sont intolérants aux inhibiteurs de la pompe à protons, ou certains patients sont réactifs mais ils ne veulent pas y être deux fois par jour”, a-t-il déclaré. « J’ai beaucoup de patients qui prennent un IPP le matin et ils peuvent prendre un antagoniste des récepteurs H2 la nuit. »
Les autres médicaments doivent être réservés aux cas rares. Par exemple, le métoclopramide peut traiter un reflux acide sévère, en particulier chez les patients également atteints de gastroparésie, mais une préoccupation majeure pour les effets secondaires est la dyskinésie tardive. « Il est important de confirmer qu’ils bénéficient d’un médicament comme celui-là, car il y a un avertissement de boîte noire. J’ai toujours une longue conversation avec mes patients au sujet du métoclopramide « , a déclaré le Dr Gross.
Le baclofène peut être utile aux patients atteints de reflux laryngopharyngé, mais il n’y a aucune raison d’utiliser du sucralfate pour le RGO chez les patients non enceintes, a-t-il conseillé. Pour les patientes enceintes, il est sûr de prendre des IPP.
La thérapie chirurgicale, telle que la fundoplication laparoscopique, peut être une option, mais peut-être de manière perverse, elle fonctionne mieux chez les patients dont le RGO répond aux médicaments. « Souvent, les patients que je rencontre qui demandent un traitement chirurgical sont ceux qui ne répondent pas aux médicaments”, a déclaré le Dr Gross. Les patients qui ne répondent pas aux IPP peuvent ne pas voir d’amélioration de leurs symptômes suite à la chirurgie, de plus, ils pourraient développer de nouveaux problèmes, notamment des ballonnements et des difficultés à avaler.
Si le patient qui exprime son intérêt pour la chirurgie pour traiter le reflux acide est obèse, vous voudrez peut-être suggérer une chirurgie bariatrique comme alternative possible. « Nous savons que la perte de poids améliore certainement les symptômes », a-t-il déclaré.
Dans quelques années, il pourrait y avoir d’autres options de traitement chirurgical pour le RGO, mais elles en sont encore au stade expérimental. « Les thérapies basées sur l’endoscopie – c’est un espace passionnant”, a déclaré le Dr Gross. « il y a eu des dispositifs qui cousent et resserrent le sphincter œsophagien inférieur… mais actuellement, nous n’avons pas de thérapie endoscopique que nous recommanderions aux patients. »
Mais, dans la plupart des cas, le traitement peut être beaucoup plus simple. « Si quelqu’un présente des symptômes du GI supérieur et que cela suggère des symptômes du RGO, et qu’il n’a pas de symptômes d’alarme, il est tout à fait raisonnable de simplement le traiter avec un IPP, de le faire suivre dans quelques semaines, et souvent cela fera l’affaire”, a conclu le Dr Gross.