Effets physiologiques de la décannulation
Vous avez donc décidé de retirer la trachéotomie. À quoi cela ressemblera-t-il du point de vue de la mécanique respiratoire? Il s’avère qu’il n’y aura pas beaucoup de différence, à moins que le tube de trachéotomie ne soit ridiculement petit. Il y aura quelques modifications mineures de la physiologie respiratoire du patient, principalement en raison du fait que la trachéotomie élimine beaucoup d’espace mort anatomique en détournant l’air des voies respiratoires supérieures. Lorsque la respiration par un tube de trachéotomie a été comparée par Chadda et al (2002) à la respiration par une voie aérienne supérieure normale, les changements suivants ont été observés:
- Le volume de marée augmente d’environ 25%
- Cette augmentation est principalement due à l’augmentation de l’espace mort anatomique
- Le travail de respiration augmente légèrement (d’environ 25-30%)
- La résistance respiratoire et la compliance restent inchangées
Ainsi, le patient doit pouvoir tolérer une certaine augmentation de son travail de respiration, ce qui est purement dû au fait qu’il doit maintenant déplacer environ 25% d’air en plus pour atteindre le même taux de respiration. Élimination du CO2.
« Qu’arrive-t-il au trou » est une question fréquemment posée par les médecins débutants. Après la décannulation, la stomie se ferme généralement par intention secondaire sur 5 à 7 jours, analogue à un trou pour un perçage qui a été retiré. Si la stomie est bien établie et épithélialisée, la cicatrisation peut être retardée, auquel cas le trou peut encore se rétrécir au fur et à mesure de la contraction de la plaie. Ce résultat est toujours généralement insatisfaisant pour le patient (d’une part, le mucus fuit constamment de l’ouverture) et, par conséquent, diverses approches chirurgicales de la fermeture d’une stomie persistante ont été décrites (par exemple. Shen et coll., 2003).
Conditions préalables à la décannulation
Suite à ce qui précède, il va de soi que la première étape avant même de pouvoir envisager de retirer le tube de trachéotomie est de s’assurer que le patient pourra respirer sans assistance respiratoire malgré l’augmentation supplémentaire de la charge respiratoire. En plus de cela, plusieurs autres conditions doivent être remplies pour que la décannulation soit réussie. Il faut généralement les parcourir par étapes.
1) Établir que la ventilation mécanique n’est plus nécessaire. Ceci est continu avec le processus de sevrage par ventilateur, c’est-à-dire qu’il représente les étapes finales de celui-ci. Lentement, vous retirez le support du ventilateur en diminuant la pression des voies respiratoires et en augmentant les périodes de privation du ventilateur jusqu’à ce que le patient soit en mesure de maintenir un échange gazeux normal sans support du ventilateur pendant une période prolongée. Quelle est la durée d’une « période prolongée »? Techniquement, il faut dire que ce serait le reste de leur vie naturelle. Les examinateurs du collège donnent un délai minimum de 24 heures. Rumbak et al (1997) ont utilisé 48 heures de respiration spontanée sans assistance dans leur étude.
2) Établir que le niveau de conscience est adéquat. Encore une fois, « adéquat » est défini de manière incohérente dans la littérature. Singh et al (2017) et Ceriana et al (2003) ont attendu que tous les patients en délire récupèrent complètement leurs billes avant de tenter la décannulation, tandis qu’Enrichi et al (2017) ont accepté tout GCS de plus de 8 dans leur cohorte de patients blessés au cerveau. . En général, la logique veut que si la décannulation n’est pas palliative (c.-à-d. pour que le patient puisse participer à sa propre rééducation (et tirer le maximum d’avantages psychologiques de la décannulation), son niveau de conscience doit être relativement normal.
3) Établir que la charge de sécrétions est gérable. C’est une sorte de cometition entre la capacité du patient à produire des expectorations et la capacité du patient à les tousser. Autrement dit, plus le volume de sérétions est important, plus le mécanisme de toux doit être efficace et forcé pour les expectorer. Il n’y a probablement pas de méthode scientifique pour déterminer ce prameter sans être obsédé par des mesures précises de la viscosité et du volume des expectorations. En guise de compromis, la plupart des auteurs utilisent la freuquence des événements d’aspiration documentés – par exemple Singh et al (2017) recommandent que la fréquence d’aspiration soit inférieure à 4 au cours des 24 heures précédentes.
À quel point la toux doit-elle être bonne? Bach et al (1994) ont constaté que les patients présentant un débit de pointe de toux volontaire de plus de 160L / min étaient plus susceptibles de réussir. Pour tenir compte du fait que leurs patients (souvent profondément inconscients) pourraient ne pas tousser volontairement, Enrichi et al (2017) leur ont donné de l’acide citrique nébulisé pour leur spirométrie.
4) Établir que la voie aérienne supérieure est brevetée. Il existe plusieurs façons de le faire, allant de très scientifique à purement subjective. Essentiellement, il faut démontrer d’une manière ou d’une autre qu’il y a suffisamment de flux d’air libre dans les voies respiratoires supérieures pour soutenir une respiration normale après la décannulation. Les méthodes pour ce faire incluent l’essai de déflation du brassard qui est inclus dans la réponse du collège à la question 17 du premier article de 2019 comme une partie essentielle de la réponse. Cela consiste essentiellement à dégonfler le brassard de la trachéotomie et à observer ce qui se passe.
Certaines personnes occultent également le tube de trachéotomie (« bouchage » ou « bouchage », c’est ce qu’on appelle), ce qui est une manœuvre intéressante car elle augmente nettement la résistance des voies respiratoires. En substance, la trachéotomie coiffée devient une obstruction des voies respiratoires, occupant 10 à 12 mm du diamètre trachéal interne. Logiquement, en tant que test respiratoire, tout cela a du sens, car si le patient est capable de respirer efficacement au-delà de cette obstruction, il respirera sûrement encore mieux lorsqu’il sera retiré. Combien de temps les gardez-vous comme ça? Enrichi et al (2017) ont suggéré que 72 heures suffiraient.
Si le patient échoue à cet essai (c.-à-d. détresse respiratoire deveops ou stridor), il n’est pas clair si cela se produit en raison d’une résistance accrue des voies respiratoires ou parce que les voies respiratoires supérieures sont en quelque sorte anormales. La plupart des auteurs recommandent d’effectuer une évaluation endoscopique des voies respiratoires supérieures pour s’assurer qu’il n’y a pas un lambeau étrange de tissu de granulation qui s’y développe. Certaines personnes le font régulièrement pour examiner les voies respiratoires supérieures avant de décannuler un patient, mais Rumbak et al (1997) avaient démontré que cela n’était pas nécessaire (c’est-à-dire que si vous passez
Si les voies respiratoires supérieures semblent normales, on pourrait conclure que la trachéotomie coiffée créait trop d’obstruction, et pourrait plutôt choisir de la réduire (c’est-à-dire de l’échanger contre un tube d’un diamètre externe plus petit). Avec un tube de trachéotomie plus petit, le patient peut trouver plus facile de respirer et de phoner. L’inconvénient de la réduction de la taille du tube est la possibilité très réelle que le tube soit trop petit pour que son brassard obture la trachée sans fuite, ce qui rend impossible de ventiler correctement le patient avec une pression positive. En même temps, avec le diamètre de la chambre à air maintenant beaucoup plus petit, le patient aura beaucoup plus de mal à respirer spontanément.
Comme la ventilation spontanée et soutenue est rendue plus difficile par la réduction des effectifs, la pratique représente un essai de survie intéressant pour le patient. Une alternative à la réduction des effectifs est l’utilisation d’une trachéotomie fenestrée qui permet d’ouvrir les voies aériennes supérieures pour la vocalisation en retirant la canule interne non fenestrée. Ceci n’est pas non plus sans inconvénients: par exemple, le tissu peut s’hernier dans la fenestration, occultant les voies respiratoires, ou la canule interne peut sortir de manière inappropriée de la fenestration.
5) Établir que les réflexes de protection des voies respiratoires sont adéquats, c’est-à-dire assurez-vous que le patient – s’il est décannulé – n’aspirera pas immédiatement. Il y a plusieurs façons de le faire. Pour une solution low-tech, on pourrait donner au patient un bol alimentaire oral composé de copeaux de glace colorés avec un colorant bleu non irritant tel que le bleu Evans, puis observer les aspirations trachéales tachées de bleu. Avec le brassard vers le bas, le patient aspirant développera une décoloration bleue de ses sécrétions trachéales. Décrit pour la première fois par Cameron et al en 1973, ce test a eu des antécédents d’acceptation inégale, les gens se plaignant de sa mauvaise précision. Une étude plus récente de Belafsky et al (2010) a rapporté que la sensibilité de ce test est de 82%, ou de 100% si le patient est ventilé mécaniquement. C’était assez bon pour en faire une partie du protocole développé par Enrichi et al (2017).
Une solution encore plus low-tech serait de démontrer que le patient a une toux intacte et des réflexes bâillonnants en les testant cliniquement, ce que la plupart des gens semblent faire dans leur pratique de routine.
Échec de la décannulation
Disons que le patient échoue à l’évaluation, ou qu’il est si limite qu’il est impossible de s’engager en toute confiance dans un plan d’action. Que ferait-on ? O’Connor et al décrivent les options, qui comprennent:
- Approche des spécialités chirurgicales pour la prise en charge de l’obstruction des voies respiratoires supérieures, au cas où il y aurait une prise en charge opératoire disponible pour l’obstruction
- Essayez de décannuler de toute façon, mais en utilisant un dispositif d’espacement trachéal (analogue à une extubation échelonnée)
- Utilisez une voie respiratoire naspharyngée pour aspirer le patient si sa clairance de sécrétion est insuffisante
- Placez une mini-trachéotomie pour la clairance de la sécrétion
- Abandonnez et placez un long terme trachéotomie avec canule interne
Une approche pratique de l’évaluation de la décannulation
Cette liste, qui souffre d’incomplétude comme toute autre liste de ce type, est proposée ici non pas comme un moyen d’éduquer un lectorat déjà éduqué, mais plutôt comme un moyen d’offrir une réponse alternative pratique à la question 17 du premier article de 2019.
- Échange de gaz adéquat pendant l’arrêt du support du ventilateur mécanique:
- Survivre à l’arrêt du ventilateur pendant au moins 24 heures
- Nécessitant un support d’oxygénation minimal:
- « soufflage » de gaz humidifié, c’est-à-dire un essai sur pièce en T
- HME avec de l’air ambiant ou un apport minimal d’oxygène, par exemple un « nez suédois ».
- Aucune procédure prévue dans un proche avenir qui pourrait nécessiter une ventilation mécanique obligatoire
- Conditions préalables à un essai de décannulation:
- Volume de sécrétion
- Moins de 4 épisodes d’aspiration au cours des dernières 24 heures
- Pas de maladie pulmonaire suppurative intercurrente
- Réflexes respiratoires intacts
- Réflexe de bâillon présent
- Réflexe de toux présent
- Le niveau de conscience intact
- doit être suffisamment élevé pour soutenir la coopération avec le personnel de physiothérapie et de soins infirmiers après la décannulation période
- Puissance musculaire satisfaisante
- Débit maximal expiratoire supérieur à 160 L / min avec toux
- Si le patient ne remplit pas ces conditions préalables, l’essai de dégonflage du brassard devra être retardé
- Volume de sécrétion
- Essai de dégonflage du brassard
- Dégonfler le brassard de trachéotomie
- Assurer une oxygénation et une ventilation adéquates avec la trachéotomie encore brevetée
- Puis, occluer la trachéotomie
- Observer pendant 72 heures
- En cas d’échec, effectuer une vidéoendoscopie ou une imagerie par tomodensitométrie des voies respiratoires supérieures pour déterminer la cause
- Test d’aspiration pendant ce temps (test de teinture bleue)