CONCEPTION ET MÉTHODES DE RECHERCHE
Admissibilité
Au total, 440 volontaires ont répondu à des publicités locales. Les participants étaient admissibles au dépistage s’ils répondaient aux critères suivants: âgés de 25 à 70 ans, capables et disposés à participer à un programme d’alimentation et d’exercice (7), et sans antécédents personnels de diabète ou de problème médical majeur, maladie psychiatrique ou dépendance à la drogue ou à l’alcool. Ceux sous warfarine ou stéroïdes oraux ont été exclus, mais ceux sous d’autres médicaments ont été inclus s’ils avaient été traités pendant >6 mois et qu’il était peu probable qu’ils modifient le médicament pendant la période d’intervention. Le dépistage impliquait la mesure de la glycémie, de l’insuline et des triglycérides à jeun. Les personnes présentant une glycémie à jeun < de 6,1 mmol /l et une faible sensibilité à l’insuline (n = 140) sur la base de notre équation de prédiction publiée (8) étaient éligibles à une pince à insuline euglycémique. Ceux dont l’indice de sensibilité à l’insuline est ≤4.2 G * mU−1 * l-1 (G = glucose infusé en mg · kg−1 · min−1) ont été invités à participer à l’étude d’intervention. Ce seuil représentait le 25e centile le plus bas d’une population maigre (IMC< 27 kg/m2). Soixante-dix-neuf hommes et femmes de race blanche étaient éligibles et ont donné leur consentement éclairé pour l’étude, qui a été approuvée par le Comité d’éthique d’Otago. La présélection et le recrutement ont eu lieu entre février 1999 et août 2000. Les participants ont été randomisés dans les trois groupes par blocs de neuf (afin que l’entrée dans l’étude puisse être échelonnée) après stratification pour le sexe et le degré de sensibilité à l’insuline.
Intervention diététique
Le programme diététique modeste était destiné à refléter les conseils diététiques actuels, et le régime intensif visait à obtenir un apport total et en graisses saturées encore plus faible, un taux de cholestérol alimentaire inférieur et un apport en fibres plus élevé. Le programme modeste visait à obtenir un régime dans lequel < 32% de l’énergie totale provenait des graisses, ∼ 11% des graisses saturées, 14% des graisses monoinsaturées, 7% des graisses polyinsaturées, 50% des glucides et 18% des protéines. Les cibles de cholestérol étaient < 200 mg par jour et les fibres alimentaires > 25 g par jour. Le régime intensif visait < 26% de l’énergie totale provenant des graisses, < 6% de graisses saturées, 13% de graisses monoinsaturées, 7% de graisses polyinsaturées, 55% de glucides et 18% de protéines. Les cibles de cholestérol étaient < 140 mg / jour et les fibres alimentaires > 35 g / jour. En plus de ces objectifs en matière de macronutriments, des aliments riches en nutriments censés améliorer la sensibilité à l’insuline ont été spécifiés pour chaque régime (9); les groupes modestes et intensifs devaient prendre trois ou sept de ces aliments par jour, respectivement. Les aliments étudiés comprenaient des aliments à faible indice glycémique, du poisson, des noix, des graines, des céréales, des pâtes, du riz, des fruits, des légumes, des légumineuses et des produits laitiers faibles en gras. Les régimes ont été prescrits individuellement et basés sur l’apport habituel de chaque participant ou sur un niveau d’énergie conçu pour conduire à une réduction de poids progressive et soutenue. La conformité a été évaluée par un enregistrement de régime alimentaire de 4 jours au départ, 2 mois et 4 mois et par une feuille d’enregistrement quotidienne, où le type et la quantité d’aliments recommandés ont été enregistrés. Les enregistrements de régime ont été analysés à l’aide de Diet Cruncher pour Macintosh (Version 1.1.0; Marshall-Seeley, Dunedin, Nouvelle-Zélande), qui a utilisé les données sur la composition des aliments de l’Institut néo-zélandais de recherche sur les cultures et les aliments (10). Aucune modification n’a été apportée à la base de données. Les aliments qui ne figuraient pas dans la base de données ont été codés de manière à ce que les mêmes substitutions soient effectuées partout, et les participants ont été invités à fournir des recettes afin que les ingrédients individuels soient saisis et analysés en quantité appropriée. Certains aliments ont été fournis gratuitement (céréales, pâte à tartiner faible en gras et huile de canola) et toutes les informations diététiques, y compris les listes d’aliments appropriés, les exemples de plans alimentaires, les aliments à éviter, les conseils de cuisson et de préparation et les recettes, ont été fournies.
Intervention à l’exercice
Au départ, l’évaluation de la participation récente à l’activité physique était basée sur le questionnaire validé Life in New Zealand (11). Le programme d’exercices conçu individuellement était prévu pour intégrer 30 minutes d’activité 5 jours / semaine (à différentes intensités, selon le groupe) et prenait en compte les activités préférées. Un consultant en exercice a exercé avec chaque participant dans une situation individuelle ou de groupe au moins une fois par semaine pour s’assurer que les activités appropriées étaient choisies et que la motivation et la conformité étaient améliorées. Le programme d’intervention à l’exercice modeste était basé sur les recommandations actuelles de promotion de la santé pour l’activité, qui ne précisent pas les cibles de fréquence cardiaque (2). Le programme d’intervention en exercice intense visait à respecter les lignes directrices de l’American College of Sports Medicine de 1990 pour le développement et le maintien de la forme cardiorespiratoire et musculaire (12). Les participants ont été encouragés à s’entraîner cinq fois par semaine pendant au moins 20 minutes par séance à une intensité de 80 à 90% de la fréquence cardiaque maximale prévue pour l’âge. Un abonnement au gymnase a été offert aux participants au programme intensif afin d’encourager la participation à des activités vigoureuses et la participation à un entraînement en résistance au moins deux fois par semaine. Le type et la durée de l’activité physique ont été enregistrés par les participants pour les deux groupes d’intervention sur une feuille quotidienne (recueillie chaque semaine). Le groupe témoin a été invité à poursuivre son régime alimentaire et son exercice habituels pendant la période expérimentale de 4 mois.
Visites cliniques
Au moment de l’étude euglycemic insulin clamp, des échantillons de sang à jeun ont été prélevés pour des mesures lipidiques, et des mesures anthropométriques et de pression artérielle ont été répétées. Les participants ont été randomisés dans l’un des trois groupes et, dans la semaine 1, ils ont subi une analyse d’absorptiométrie aux rayons X à double énergie (DXA) et un test d’exercice. Toutes ces mesures constituaient des données de référence. L’intervention a commencé dès que toutes les mesures de référence ont été recueillies. Les participants aux groupes d’intervention ont été vus par les chercheurs chaque semaine pour une mesure de poids et une brève évaluation de l’alimentation et de l’exercice. Si les participants n’étaient pas présents, ils étaient contactés par téléphone, leurs progrès étaient discutés et un autre rendez-vous était pris. À chaque intervalle mensuel, les participants aux groupes d’intervention avaient les mesures suivantes: mesures du poids, de la taille et des hanches, pression artérielle, test sanguin à jeun pour la glycémie, profil d’insuline et de lipides et test de marche de 1 mile. Aucun contact n’a été établi avec le groupe témoin avant la fin de la période de 4 mois, lorsque les mesures de référence ont été répétées sur tous les participants.
Méthodologie pour mesurer les résultats
La procédure de mesure du tour de taille et de hanche, de la pression artérielle, de l’insuline à jeun, du glucose et des lipides a été décrite précédemment (8). Le poids a été mesuré à l’aide du même ensemble de balances électroniques calibrées, et tous les participants ont été pesés sans chaussures ni vêtements lourds. Les derniers 50% des participants recrutés ont subi un test de tolérance au glucose par voie orale (OGTT), qui impliquait l’ingestion d’une solution contenant 75 g de dextrose après un jeûne nocturne de 10 h, suivi d’un prélèvement de glucose sanguin veineux à 120 min (13). La composition corporelle a été mesurée à l’aide de DXA, qui est un test sensible pour quantifier les changements de masse maigre et grasse in vivo (14) et pour évaluer la distribution régionale des graisses (15). Des analyses corporelles totales ont été obtenues sur le même scanner Lunar DPXL (Lunar, Madison, WI) au départ et à la fin de l’étude sur tous les participants pesant < 120 kg, en utilisant le positionnement du patient et les vitesses de balayage recommandées par le fabricant. Tous les scans ont été analysés avec le progiciel l.35 (Lunaire). Les coefficients de variation étaient de 2,6% pour la masse grasse, 2,5% pour le pourcentage de graisse corporelle totale, < 3% pour les mesures régionales de la graisse et 0,88% pour la masse maigre (15).
La sensibilité à l’insuline a été mesurée à l’aide de la pince à insuline euglycémique, en infusant de l’insuline (Actrapid) à 40 MU·m–2· min–1 et en maintenant la glycémie aussi proche que possible de 4,5 mmol/l (8). La mesure dans laquelle le tissu adipeux contribue à l’élimination du glucose est controversée; par conséquent, nous avons exprimé le glucose infusé (G) pour le poids corporel total (Gbw) et le glucose infusé pour la masse sans graisse (Gffm) calculé à partir du DXA (Gffm = Gbw · poids – 1 · masse corporelle maigre – 1) en mg · kg – 1 · min–1. Gbw et Gffm sont rapportés seuls et divisés par le taux moyen d’insuline (i) pendant les 60 dernières minutes du test (Gbw/i et Gffm/i), en G ·mU–1 ·l–1. Un test Vo2max * a été jugé inapproprié chez les adultes sédentaires en surpoids; par conséquent, la condition aérobie a été estimée à l’aide d’un test de marche submaximal sur un tapis roulant motorisé (Quinton Series 90 Q65; Quinton Instrument, Seattle, WA) basé sur un protocole Bruce modifié (16). Le test a pris fin lorsque la fréquence cardiaque cible (75% du maximum prévu pour l’âge) a été atteinte ou lorsque l’exercice n’a pas pu être poursuivi. Ceux sous médicament β-bloquant ont été exclus. La ventilation minute (VE), la consommation d’oxygène (Vo2) et la production de dioxyde de carbone (VCO2) ont été mesurées par spirométrie ouverte / calorimétrie indirecte (Sensormedics Metabolic Cart 2900Z BXB; Sensormedics, Anaheim, CA). L’analyseur de gaz a été étalonné avant chaque essai avec des mélanges standard. La fréquence cardiaque moyenne et la Vo2 ont été calculées pour la dernière minute de chaque étape de 3 minutes. Une étape était incluse si le sujet terminait >2 min. Si les fréquences cardiaques étaient < de 100 bpm, seules les étapes dans lesquelles la fréquence cardiaque augmentait d’au moins 5 bpm par rapport à l’étape précédente ont été utilisées dans la Vo2max estimée. La fréquence cardiaque a été tracée en fonction de la Vo2, et la Vo2max prévue a été déterminée par extrapolation à la fréquence cardiaque maximale estimée. Les essais d’exercice ont été exclus de cette analyse si moins de trois étapes avaient été terminées ou s’il y avait une collecte de gaz incomplète.
Méthodes statistiques
Les calculs de la taille de l’échantillon ont été basés sur une estimation de la SD de l’indice de sensibilité à l’insuline transformée en log (Gffm/i), qui était de 0,25. Ainsi, une taille d’échantillon de 25 dans les trois groupes donnerait une chance de 80% de détecter une amélioration de 20% de Gffm / i en utilisant le niveau de signification de 5%. Une analyse de régression avec la mesure de base comme covariable a été utilisée pour comparer les groupes de traitement avec le groupe témoin. La version 7.0 du logiciel statistique de STATA (Stata, College Station, Texas) a été utilisée. Tous les principaux points finaux ont été évalués sans connaître les groupes de traitement.