Devriez-Vous Prescrire de la Thiamine par voie orale pour les Alcooliques chroniques?

7 septembre 2017

Devriez-vous Prescrire de la Thiamine par voie orale pour les Alcooliques chroniques?

Contexte: L’alcoolisme est une maladie chronique ayant un impact stupéfiant sur la société, coûtant à la nation environ 100 milliards de dollars par an, une dépense supérieure aux coûts associés à tous les cancers et maladies respiratoires combinés (Whiteman 2000). Les grandes études des services d’urgence des hôpitaux publics ont démontré l’énorme pression de la consommation d’alcool sur les ressources et le fardeau disproportionné que les soins du patient abusant d’alcool imposent au système médical d’urgence et à l’urgence (Zook 1980). Dans une cohorte d’observation, 24% des patients adultes amenés à l’urgence par ambulance ont été déterminés à souffrir probablement d’alcoolisme, ce qui souligne encore la fréquence énorme de cette maladie (Whiteman, 2000).Des interventions et des thérapies visant à atténuer l’impact de l’alcoolisme sur l’ED et ses patients ont déjà été examinées, notamment l’utilisation de liquides intraveineux pour accélérer la sobriété et l’utilité du « sac de banane” pour les alcooliques intoxiqués ou chroniques. Il est bien connu que les personnes dépendantes de l’alcool sont sujettes à une carence en thiamine en raison de la diminution de l’apport alimentaire et des effets sur le transport, le stockage, l’absorption et l’utilisation de la thiamine (Rees 2013). La consommation d’alcool entraîne à la fois une diminution du stockage hépatique et une diminution de l’absorption intestinale. Une carence prolongée en thiamine peut entraîner une polyneuropathie alcoolique, le béribéri, l’encéphalopathie de Wernicke et le syndrome de Korsakoff. L’administration de thiamine intramusculaire (IM) à des patients atteints de dysfonction érectile souffrant d’alcoolisme chronique est une pratique courante et raisonnable, mais l’initiation ultérieure de la supplémentation en thiamine en ambulatoire est extrêmement variable et le bénéfice du traitement par thiamine par voie orale (OTT) est inconnu.

Les experts estiment depuis longtemps qu’une supplémentation prophylactique en vitamines (chlorhydrate de thiamine par voie orale, 100 mg de tid pendant 2 à 4 semaines) devrait être prescrite aux personnes identifiées comme à risque de carence en thiamine et de syndrome de Wernicke-Korsakoff (Morgan 2015) (Achunine 2012). Ces recommandations ont été largement fondées sur des estimations de ce qui pourrait constituer une dose élevée par rapport aux besoins nutritionnels, mais cela a été remis en question, car l’administration parentérale de thiamine est unanimement considérée comme la voie de choix pour reconstituer les réserves et des études précliniques et des séries de cas ont constamment démontré une réduction de plus de 80% de l’absorption de thiamine par voie gastro-intestinale chez les alcooliques malnutris, ce qui a suscité une circonspection quant à l’utilité de la supplémentation orale (Agabio 2005).

Question clinique:

• Quelle littérature existe concernant l’utilisation de la thiamine par voie orale chez les alcooliques chroniques pour prévenir les séquelles d’une carence prolongée en thiamine?
• Quelles lignes directrices pertinentes s’appliquent à l’initiation d’un traitement par thiamine oral ambulatoire au service des urgences?

Revue de la littérature :

Une recherche PubMed et MEDLINE a été entreprise pour identifier les essais cliniques et précliniques pertinents examinant l’utilisation de l’OTT. Quatre études ont été jugées applicables, dont deux essais cliniques, une étude préclinique en aveugle et une étude rétrospective.

Étude #1 : Smithline, Donnino et Greenblatt. BMC Clin Pharm, 2012

• Méthodes: Étude croisée randomisée, en double aveugle, à dose unique et à 4 voies examinant les taux plasmatiques de thiamine.
• Population: 12 sujets sains
• Intervention: Administration orale de 100 mg, 500 mg ou 1500 mg de chlorhydrate de thiamine
• Témoins: Placebo
• Résultat: Les taux plasmatiques de thiamine ont augmenté de manière non linéaire et rapide avec une supplémentation orale en thiamine jusqu’à 1500 mg par jour.
• Limites:Ni les concentrations tissulaires ni les effets biologiques n’ont été mesurés, et bien qu’aucun effet secondaire n’ait été signalé, l’étude n’a pas été conçue pour détecter les événements indésirables. Plus particulièrement, cette étude a été réalisée chez des patients en bonne santé sans malabsorption intestinale présumée de la thiamine, limitant son applicabilité à la population en question.
• Point à retenir: Chez les patients en bonne santé, des taux sanguins élevés de thiamine peuvent être atteints rapidement avec OTT et ne sont pas saturables jusqu’à 1500 mg par jour.

Étude #2 : Talbot. J Soins de santé corrects, 2011

• Méthodes: Examen rétrospectif examinant la progression et la résolution des symptômes compatibles avec la maladie de Wernicke.
• Population: 19 patients identifiés avec un sevrage alcoolique à l’admission en prison
• Intervention: thiamine orale, 100 mg de PO par jour pendant 30 jours
• Contrôles: Aucun
• Résultat: L’initiation précoce de l’OTT a accéléré le rétablissement du sevrage alcoolique et corrigé les états de délire excité compatibles avec la maladie de Wernicke.
• Limites:Il s’agissait d’un examen rétrospectif d’un protocole de sevrage initié dans un établissement correctionnel et extrêmement limité par des incohérences dans l’évaluation des patients, l’absence de comparaisons ou de contrôles et des variations dans les thérapies.
• Point à retenir: L’OTT peut être associée à une amélioration des états déficients en thiamine, mais les nombreuses limites de cette étude limitent nettement son applicabilité à la pratique actuelle.

Étude #3: Rees et Gowing. Alcool Alcool, 2013

• Méthodes: Essai clinique non randomisé examinant les taux plasmatiques de thiamine.
• Population: 100 patients dépendants de l’alcool entrant dans un service hospitalier pour la prise en charge du sevrage alcoolique
• Intervention: Thiamine intramusculaire (250 mg) une fois, suivie d’OTT, 100 mg de tid pendant cinq jours.
• Témoins: Témoins sains
• Résultat: Les taux de thiamine chez les alcooliques étaient d’environ 25% inférieurs à ceux du groupe témoin avant la supplémentation. À la sortie, les niveaux de thiamine du bras d’intervention étaient significativement plus élevés que dans le groupe témoin (~ 38%).
• Limites:Les patients ont reçu un traitement directement observé dans le cadre de la désintoxication des patients hospitalisés, éliminant les facteurs confusionnels de non-conformité et d’abus d’alcool et de malnutrition continus. De plus, tous les patients ont reçu une dose unique de thiamine parentérale.
• Point à retenir: Chez les patients sous sevrage et désintoxication supervisés, l’OTT augmente rapidement les taux plasmatiques de thiamine.

Étude no 4 : Peters, et al. Alcool Alcool, 2006

• Méthodes: Étude multicentrique, randomisée, en double aveugle, contrôlée par placebo examinant les symptômes de la polyneuropathie alcoolique sur une période de traitement de 12 semaines.
• Population: 325 patients présentant des symptômes sensoriels et des signes de polyneuropathie alcoolique.
• Intervention: Formulations orales de complexe de vitamine B contenant 250 mg de chlorhydrate de thiamine prises trois fois par jour pendant 12 semaines.
• Contrôles: Placebo
• Résultat:Il y a eu une augmentation statistiquement significative du seuil de perception des vibrations, de la fonction sensorielle, de la coordination, des réponses réflexes et des paramètres d’efficacité secondaires chez les patients recevant une OTT par rapport au placebo.
• Limites : Les taux plasmatiques de thiamine n’ont pas été mesurés. D’autres vitamines B (B2, B6, B9 et B12) ont été incluses dans les formulations et pourraient théoriquement fausser les résultats.
• Point à retenir: Une OTT prolongée à forte dose améliore significativement les signes et symptômes de la polyneuropathie alcoolique associée à des états déficients en thiamine.

Directives:

Les lignes directrices de l’Institut National de la Santé et de l’Excellence clinique (NICE) recommandent que la thiamine par voie orale soit administrée aux buveurs nocifs ou dépendants qui souffrent de malnutrition ou qui risquent de souffrir de malnutrition (O’Flynn 2011). Les directives de l’Association britannique de Psychopharmacologie, mises à jour en 2012, indiquent que « s’il y a une suggestion que les personnes dépendantes de l’alcool pourraient ne pas avoir une alimentation saine ou avoir des niveaux réduits de thiamine, la thiamine orale devrait être envisagée” (Lingford-Hughes 2012).

Plats à emporter:

Il n’existe pas de données de haute qualité comparant les durées, les doses ou l’efficacité de l’OTT chez les alcooliques chroniques et ceux à risque de carence en thiamine et leurs conséquences cliniques. Il est probable qu’il existe une hiérarchie théorique des doses et des fréquences, avec une administration parentérale supérieure à l’administration orale et une supplémentation quotidienne multiple et à forte dose supérieure aux doses quotidiennes uniques (Isenberg-Grzeda 2014). En clair, il n’y a pas de données convaincantes pour informer notre pratique — nous ne connaissons tout simplement pas la meilleure dose, durée ou conception pour l’OTT.

Recommandation:

Compte tenu du fardeau énorme de la maladie et de la non—participation inhérente aux soins primaires des alcooliques chroniques se présentant au service des urgences, ainsi que du coût insignifiant, de l’absence de préjudice et des avantages potentiels d’un traitement par voie orale prescrit à la thiamine, nous recommandons la prescription de chlorhydrate de thiamine, 100 mg de tid, comme traitement complémentaire en cours chez les patients alcooliques identifiés comme à risque de carence en thiamine – c’est-à-dire ceux présentant des preuves cliniques de malnutrition (perte de poids, mauvaise guérison, manque de coordination), d’une maladie hépatique alcoolique ou d’un abus quotidien d’alcool. Cette recommandation n’est pas destinée à remplacer, mais plutôt à augmenter, l’administration de routine de thiamine IM pendant que les patients sont aux urgences. Le traitement doit être poursuivi aussi longtemps que les facteurs de risque persistent. Nous reconnaissons la limitation importante de la non-conformité dans cette population, mais pensons que les avantages potentiels l’emportent de loin sur le coût minimal en temps et en ressources d’un traitement oral.

1. Whiteman, Paula J., Robert S. Hoffman et Lewis R. Goldfrank. « Alcoolisme au service des urgences: une étude épidémiologique. »Academic Emergency Medicine7.1 (2000): 14-20. PMID: 10894237
2. Zook, Christopher J., et Francis D. Moore. « Les utilisateurs de soins médicaux à coût élevé. »New England Journal of Medicine302.18 (1980): 996-1002. Il s’agit de l’un des plus grands noms de la littérature française. « La thiamine supplémentaire est toujours importante dans la dépendance à l’alcool. »Alcool et alcoolisme 48.1 (2012): 88-92. PMID: 23161892
3. Morgan, Marsha Y. « Toxicité aiguë de l’alcool et sevrage à la salle d’urgence et à l’unité des admissions médicales. »Clinical Medicine15.5 (2015): 486-489. Il s’agit de l’un des plus grands noms de la littérature française. « Drogues pour dépendance à l’alcool. »Medicine40.12 (2012): 686-687. (DOI).
4. Agabio, Roberta. « Administration de thiamine chez les patients alcooliques. »Alcohol and alcoholism40.2 (2004): 155-156. Il s’agit de l’un des plus grands noms de la littérature et de la littérature française. « Pharmacocinétique du chlorhydrate de thiamine par voie orale à forte dose chez des sujets sains. »Pharmacologie clinique BMC12.1 (2012): 4. PMC: 3293077
5. Rees, Ellen et Linda R. Gowing. « La thiamine supplémentaire est toujours importante dans la dépendance à l’alcool. »Alcool et alcoolisme 48.1 (2012): 88-92. Numéro d’identification: 23161892
6. Peters, T. J., et al. « Traitement de la polyneuropathie alcoolique avec complexe de vitamine B: un essai contrôlé randomisé. »Alcohol and alcoholism41.6 (2006): 636-642. PMID: 16926172
7. O’Flynn, Norma. « Consommation nocive et dépendance à l’alcool: conseils tirés des récentes directives de NICE. » Br J Gen Pract61.593 (2011): 754-756. PMC: 3223772
8. Lingford-Hughes, Anne R., et al. « Lignes directrices mises à jour par le BAP: lignes directrices fondées sur des données probantes pour la gestion pharmacologique de l’abus de substances, de l’usage nocif, de la dépendance et de la comorbidité: recommandations du BAP. »Journal de Psychopharmacologie26.7 (2012): 899-952. PMID: 22628390
9. Isenberg-Grzeda, Elie, Brenda Chabon et Stephen E. Nicolson. « Prescrire de la thiamine aux patients hospitalisés souffrant de troubles liés à la consommation d’alcool : comment nous en sortons-nous?. »Journal of addiction medicine8.1 (2014): 1-5. PMID: 24343128

Article Évalué par les pairs Par: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami) et Salim Rezaie (Twitter: @srrezaie)

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Rick Pescatore

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