Par Daniela Vrabelova Ackley, DVM, DACVIM
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Ce consensus a été généré à partir d’études vétérinaires publiées et d’études sélectionnées sur des humains résumées par un panel de 7 spécialistes possédant une vaste expérience et une formation en hépatologie canine.
Lorsque la biopsie hépatique révèle une inflammation, nous devons faire attention à différencier l’hépatopathie primaire et secondaire. Dans les deux cas, des infiltrats inflammatoires sont présents, notamment une inflammation lymphocytaire, plasmocytaire ou granulomateuse. La principale différence est que dans les hépatopathies primaires, des preuves de mort cellulaire des hépatocytes sont observées avec des degrés variables de fibrose et de régénération. Les hépatopathies secondaires ou « réactives » sont dues à un processus de maladie primaire ailleurs dans le corps, souvent dans le tractus gastro-intestinal (ITG), qui provoque une inflammation du foie sans nécrose ni fibrose. C’est une considération très importante lors de l’interprétation des biopsies hépatiques car la maladie primaire doit être étudiée et traitée. Nous discuterons de l’hépatite chronique primaire chez le chien (CH).
ÉTIOLOGIE
Bien qu’il existe des preuves de causes infectieuses, métaboliques, toxiques et immunitaires de la CH, la plupart des cas sont idiopathiques (tableau 1.).
Tableau 1. Facteurs étiologiques impliqués dans la CH et force relative des preuves basées sur la littérature.
| ETIOLOGY | SUBCATEGORY | EVIDENCE |
| Immune | Moderate-strong | |
| Toxic | Copper | Strong |
| Metabolic | Protoporphyria | Moderate (rare) |
| Alpha-1-anti-trypsin | Weak | |
| Infectious | Leptospirosis | Moderate |
| Leishmaniasis | Moderate-strong | |
| Rickettsial | Weak | |
| Mycobacteria | Moderate | |
| Histoplasmosis | Moderate | |
| Bartonella | Weak | |
| Protozoal (Neospora, Sarcocystis, Toxoplasma) | Moderate | |
| Viral | Négligeable |
CAUSES INFECTIEUSES
Contrairement à la médecine humaine, il n’y a pas de preuve solide d’étiologie virale dans la CH canine. La leptospirose provoque une hépatite aiguë mais peut également induire une réponse pyogranulomateuse chronique. Ehrlichia canis a été associé à la CH et à une infection expérimentale par Anaplasmosis spp. peut provoquer une hépatite subaiguë. Plusieurs autres maladies systémiques peuvent avoir une atteinte hépatique, mais les lésions sont généralement aiguës et nécrosantes et font partie d’un trouble multisystémique.
MÉDICAMENTS ET TOXINES
Plusieurs médicaments et toxines ont été impliqués dans des lésions hépatiques, notamment le carprofène, l’oxibendazole, l’amiodarone, l’aflatoxine et la cycasine. Le plus souvent, ils provoquent une hépatopathie aiguë, mais dans certains cas, la CH ou la cirrhose sont des séquelles potentielles. Des preuves solides indiquent que le phénobarbital, la primidone, la phénytoïne et la lomustine peuvent entraîner une CH. Chez l’homme, on estime que les compléments alimentaires et à base de plantes sont responsables de jusqu’à 18% des lésions hépatiques induites par les médicaments! La toxicité des suppléments est généralement difficile à prouver en médecine vétérinaire, mais une histoire complète du médicament, y compris les suppléments, est vitale.
La lésion toxique la plus fréquente causant la CH chez le chien est la CH associée au cuivre, par conséquent, chaque biopsie hépatique doit être évaluée pour une teneur anormale en cuivre hépatique. Une excrétion hépatique altérée de cuivre dans la bile, un apport alimentaire excessif ou les deux sont suspectés. Le groupe d’experts estime que les directives alimentaires actuelles (pas de limite maximale pour le cuivre alimentaire), ainsi qu’un changement vers des prémélanges de Cu plus biodisponibles dans les années 1990, sont liés à une augmentation de l’accumulation de Cu hépatique chez les chiens, comme indiqué dans de multiples études.
CONDITIONS MÉTABOLIQUES
Une carence en alpha-1 antitrypsine (AAT), causée par un traitement hépatique anormal de l’AAT, entraîne la rétention hépatocytaire de protéines anormalement repliées provoquant la CH chez les Cockers américains et anglais. On ne sait pas si l’accumulation de TAA hépatique provoque une maladie du foie ou reflète simplement une lésion hépatique.
CH À MÉDIATION IMMUNITAIRE
Chez l’homme, le diagnostic d’hépatite auto-immune repose sur plusieurs critères dont les marqueurs sériques (enzymes, IgG et anticorps microsomaux antinucléaires, anti-mitochondriaux, anti-hépatiques et rénaux), l’exclusion d’autres causes, l’histologie typique et la réponse au traitement immunosuppresseur. On pense qu’il se produit chez des individus génétiquement prédisposés exposés à certains déclencheurs (agents pathogènes, médicaments, vaccinations, toxines ou modifications du microbiome gastro-intestinal).
Sur la base des études vétérinaires disponibles, une base immunitaire de la CH est suggérée par plusieurs critères (infiltrat lymphocytaire, expression anormale du CMH de classe II, auto-anticorps sériques positifs, antécédents familiaux et prédisposition féminine). Le diagnostic clinique présomptif de la CH à médiation immunitaire nécessite l’élimination d’autres étiologies et une réponse favorable au traitement immunosuppresseur.
SIGNALEMENT
Il existe des preuves solides d’une prévalence accrue de CH chez les terriers de Bedlington, les pinschers Doberman, les retrievers du Labrador, les dalmatiens, les cockers américains et anglais, les springer spaniels anglais, les terriers blancs des Highlands de l’Ouest et les caniches standard. L’âge moyen global d’apparition des signes cliniques est de 7,2 ans.
PATHOLOGIE CLINIQUE
Une augmentation inexpliquée de l’ALAT avec ou sans autres modifications de laboratoire (>2 mois) est le meilleur test de dépistage actuellement disponible pour la détection précoce de l’CH.
Si l’ALAT et l’ALP sont augmentés, l’ampleur de l’augmentation de l’ALAT dépasse souvent celle de l’ALP. Il y a une longue phase subclinique où le diagnostic doit être poursuivi avec les meilleures chances d’intervention. Une fois que des signes manifestes se développent, ils représentent souvent des complications d’une maladie à un stade avancé avec un mauvais pronostic (hypertension portale, ascite, HE, troubles de la coagulation, infection et ulcération gastroduodénale).
Une hyperbilirubinémie est rapportée chez 50% des chiens atteints de CH et est un indicateur pronostique négatif. L’hypoalbuminémie est un marqueur tardif de l’insuffisance hépatique synthétique. Une diminution du chignon et du cholestérol se développe chez environ 40% des chiens atteints de CH, généralement une fois la cirrhose développée. L’hypoglycémie est plus souvent associée à une insuffisance hépatique aiguë. Les acides biliaires sériques sont le test de la fonction hépatique le plus sensible. Cependant, ils ne sont pas sensibles aux stades précoces de la CH et ne doivent pas être utilisés comme base pour décider de poursuivre une biopsie du foie.
IMAGERIE
L’échographie hépatique est la modalité d’imagerie la plus utile pour les chiens atteints de CH, cependant, sa sensibilité est faible (le foie peut avoir une apparence normale chez 14 à 57% des chiens atteints de CH, en particulier à un stade précoce), et aucun changement n’est diagnostique pour la CH.
BIOPSIE
La principale préoccupation pour tout prélèvement hépatique est l’hémorragie. Des études publiées incluant un groupe hétérogène de troubles hépatiques indiquent une incidence relativement faible de complications hémorragiques de 1,2 à 3,3%. Les tests utilisés pour évaluer le risque d’hémorragie comprennent le PCV, la numération plaquettaire, le PT, l’aPTT, le fibrinogène, le BMBT et le vWF chez les races prédisposées. Chiens à haut risque (PCV < 30%, Plaquettes < 50 000, PT ou aPTT > 1,5 x limite supérieure, fibrinogène < 100 mg / dl, BMBT > 5 min, vWF < 50%) doit subir une biopsie hépatique laparoscopique où les lésions tissulaires sont mineures par rapport à la chirurgie et où l’hémostase peut être plus étroitement contrôlée par rapport à la biopsie à l’aiguille guidée par échographie. Les patients doivent être hospitalisés pendant la nuit après une biopsie du foie pour surveiller une hémorragie ou d’autres complications. Il n’y a pas assez de preuves pour recommander une prophylaxie de routine avec du plasma frais congelé, d’autres produits sanguins ou de la vitamine K et leur utilisation devrait être envisagée au cas par cas.
Les aspirations à aiguilles fines n’ont aucun rôle dans le diagnostic définitif de la CH, car elles manquent souvent d’infiltrats inflammatoires, d’étendue de fibrose ou d’accumulation anormale de cuivre.
La laparotomie est indiquée en cas d’obstruction des voies biliaires extra-hépatiques (EHBDO), de pathologie grave de la vésicule biliaire ou d’anomalie vasculaire.
La laparoscopie est la méthode de choix pour la biopsie du foie chez les chiens présentant une suspicion de CH, car cette méthode peu invasive permet une évaluation globale du foie, du système biliaire extra-hépatique et l’acquisition sûre de grandes biopsies ciblées à partir de plusieurs lobes du foie (Pic. 1.). Un minimum de 5 biopsies d’au moins 2 lobes hépatiques doivent être obtenues pour l’histopathologie (3), la culture aérobie/ anaérobie (1) et l’analyse quantitative du cuivre (1). La biopsie hépatique guidée par échographie est moins invasive, mais la petite taille de l’échantillon compromet souvent le diagnostic.
Pic. 1. Biopsie hépatique laparoscopique chez un Havanais MC de 2 ans (McDevitt: Résultat clinique à court terme de la biopsie hépatique laparoscopique chez le chien: 106 cas; JAVMA 248, No.I, janvier 2016)
TRAITEMENT
Si une enquête diagnostique approfondie ne permet pas de trouver une étiologie, un traitement par des agents hépatoprotecteurs non spécifiques tels que l’acide ursodésoxycholique et la S-adénosylméthionine peut être indiqué. Les effets bénéfiques de la silymarine n’ont pas été prouvés dans les études humaines, il n’est donc pas recommandé. Il existe peu de preuves de l’efficacité de la vitamine E dans le CH chez le chien.
Toute augmentation du cuivre hépatique doit être traitée avec de la D-pénicillamine (le chélateur de choix) et un régime à teneur limitée en cuivre, probablement pendant des mois à des années.
Des études soutiennent l’existence d’un sous-ensemble de chiens atteints de CH qui répondent à des traitements immunosuppresseurs. Cependant, les preuves disponibles ne sont pas suffisantes pour recommander un protocole immunosuppresseur optimal. Les corticostéroïdes sont efficaces comme traitement de première intention, mais comportent de nombreux effets secondaires problématiques chez les chiens présentant une lésion hépatique avancée (rétention de sodium et d’eau provoquant une ascite, catabolisme, risque d’ulcération entérique précipitant l’encéphalopathie hépatique, hypercoagulabilité). Certains membres du panel combinent des corticostéroïdes avec de l’azathioprine ou de la cyclosporine pour permettre une réduction plus rapide des stéroïdes à des doses anti-inflammatoires tous les deux jours. Pour la plupart des experts, le maintien du deuxième médicament seul était l’objectif. Certains experts utilisent la cyclosporine à agent unique deux fois par jour comme traitement de première intention pour éviter les effets indésirables des corticostéroïdes. Mon expérience personnelle avec la cyclosporine (Atopica) pour le traitement de la CH a été excellente. Le mycophénolate a également été utilisé par les membres du panel comme traitement de première ou de deuxième intention et en association avec des stéroïdes. La durée de la rémission et la nécessité ou non d’un traitement d’entretien à vie ne sont pas définies.
PRONOSTIC
Les chiens atteints de CH n’entrent généralement pas en rémission spontanée et il existe de nombreuses preuves qu’une fois diagnostiquées, les lésions histologiques de CH progressent et de nombreux chiens meurent de causes liées à leur maladie hépatique. Dans plusieurs études, le temps de survie moyen était de 561 ± 268 jours. Chez les chiens atteints de cirrhose, la survie est considérablement plus courte (23 ± 23 jours). Les facteurs associés à un mauvais pronostic comprennent l’hyperbilirubinémie, la PT et l’aPTT prolongées, l’hypoalbuminémie, la présence d’ascite et le degré de fibrose à la biopsie.
PRENEZ DES POINTS À LA MAISON
De nombreux chiens ont une augmentation de l’ALT, quand devrais-je m’inquiéter?
- Races prédisposées
- Augmentation progressive lors des évaluations en série
- ALT supérieure à 3 fois la limite supérieure de la normale
- Toute augmentation de la bilirubine