Diagnostic et traitement de l’hypothermie

Prise en charge

En plus des traitements spécifiques au cas mentionnés ci-dessus, certains principes généraux s’appliquent à tous les patients. Si le test glycémique au chevet du patient n’est pas disponible, un essai sur le glucose est justifié car la plupart des patients ont épuisé leurs réserves de glycogène et l’hypothermie masque les signes cliniques d’hypoglycémie. La thiamine peut également être administrée empiriquement à tous les patients car les antécédents d’abus d’alcool d’un patient peuvent ne pas être disponibles et la thiamine a des effets indésirables minimes. Les vêtements mouillés doivent être enlevés et remplacés par des couvertures pour l’isolation. Les mouvements excessifs et la pose du tube nasogastrique doivent être évités car il a été démontré que ceux-ci précipitent la fibrillation ventriculaire. La réanimation agressive avec du liquide chauffé aide à surmonter la déshydratation causée par la diurèse froide.

En général, la supplémentation en stéroïdes ne doit pas être administrée empiriquement à tous les patients. Les stéroïdes à dose de stress doivent être limités aux patients ayant des antécédents connus d’insuffisance surrénale et à ceux dont la température corporelle ne parvient pas à se normaliser malgré l’utilisation de techniques de réchauffement appropriées.

L’examen cardiovasculaire des patients atteints d’hypothermie est extrêmement difficile. Parce que les impulsions peuvent être difficiles à apprécier sans échographie Doppler, l’American Heart Association (AHA) recommande de palper les impulsions pendant au moins 30 à 45 secondes avant de commencer la réanimation cardiopulmonaire.12 Une myriade de modifications électrocardiographiques peuvent être observées chez les patients atteints d’hypothermie, allant de la tachycardie à la bradycardie en passant par la fibrillation auriculaire avec une réponse ventriculaire lente à la fibrillation ventriculaire et à l’asystole. On peut également observer une prolongation des intervalles PR, QRS et QT, des ondes J (Figure 1) et une imitation des syndromes coronariens aigus.

Bien que la plupart des dysrythmies se corrigent avec le réchauffement seul, la fibrillation ventriculaire doit être traitée par défibrillation. En cas d’échec initial, des tentatives supplémentaires de défibrillation et d’utilisation de médicaments intraveineux doivent être suspendues jusqu’à ce que le patient soit chauffé à plus de 30 ° C (86 ° F) tout en continuant le maintien de la vie de base.13 La plupart des autres dysrythmies ne nécessitent pas de traitement spécifique et se résoudront spontanément avec le réchauffement. Si le patient est réchauffé et que la fibrillation ventriculaire persiste, les directives actuelles de l’AHA préconisent l’utilisation de l’amiodarone.14

RÉCHAUFFEMENT

Chez les patients en hypothermie, la décision d’utiliser des techniques de réchauffement passif ou actif doit être basée sur plusieurs paramètres cliniques et le degré d’hypothermie (Figure 2). Le réchauffement passif peut être utilisé comme seule modalité de traitement pour les patients souffrant d’hypothermie légère et consiste à déplacer le patient dans un environnement chaud et sec et à fournir une isolation adéquate. Pour que le réchauffement passif soit réussi, le patient doit avoir des mécanismes thermorégulateurs intacts, une fonction endocrinienne normale et des réserves d’énergie adéquates pour créer de la chaleur endogène. Un inconvénient du réchauffement passif est que la température centrale du corps augmente très lentement.

Le réchauffement externe actif consiste simplement à appliquer de la chaleur directement sur la peau et n’est efficace qu’en présence d’une circulation intacte qui peut renvoyer le sang réarmé périphérique au cœur. Les bouillottes et les coussins chauffants (appliqués uniquement sur les zones tronquées) peuvent causer des brûlures à la peau froide et vasoconstrictée. Systèmes de chauffage à air forcé (p. ex., unités de gestion de la température Bair Hugger fabriquées par Arizant Healthcare Inc.) sont un moyen efficace d’initier le transfert de chaleur par convection pendant le réchauffement externe actif.15 Une technique relativement nouvelle de réchauffement externe actif est l’utilisation d’anastomoses artério-veineuses. Lorsqu’ils sont ouverts et chauffés, ces petits organes situés sous la peau transportent le sang veineux sous-cutané réchauffé au cœur du corps. L’ouverture peut être réalisée par immersion des mains ou des pieds dans de l’eau à 45 ° C (113 ° F), ou en appliquant une pression négative lorsque l’avant-bras est inséré dans un dispositif spécial contenant de l’air chauffé dans un vide de -40 mm Hg. L’utilité clinique de cette méthode est toujours à l’étude.16

Une complication majeure du réchauffement externe actif est la « goutte de retour de la température centrale”, qui se produit lorsque le sang périphérique froid retourne rapidement dans le cœur. Historiquement, cela a conduit à de nombreux décès injustifiés car on pensait que les patients s’aggravaient et que le réchauffement avait été interrompu. Cette complication peut être minimisée en utilisant toujours un réarmement de base peu invasif avant un réarmement externe actif.

De plus, une « acidose de réarmement » peut survenir lorsque l’acide lactique mis en commun de la périphérie rejoint la circulation centrale. La vasodilatation périphérique en réponse à un réchauffement externe actif peut provoquer un pool veineux et un « choc de réchauffement ».”En raison de ces complications, les patients peuvent se détériorer brièvement avant de commencer à s’améliorer. La méthode de réchauffement externe active la plus efficace qui minimise les complications est peut-être le Bair Hugger; selon les résultats d’une étude15 qui a utilisé cette modalité, aucun choc de rembarrage ou post-chute ne s’est produit.

Les techniques de réarmement actif des noyaux existent sur un spectre de caractère invasif et de complications potentielles. Actuellement, aucune étude ne compare une modalité aux autres; ainsi, la méthode choisie dépend des ressources cliniques disponibles. Le réchauffement des voies respiratoires avec de l’oxygène humidifié à 40 ° C (104 ° F) se fait facilement, augmente la température centrale de 1,0 ° C (1,8 ° F) à 2,5 ° C (4,5 ° F) par heure et diminue la perte de chaleur par évaporation via la respiration.17 Les liquides intraveineux (de préférence du dextrose à 5% et une solution saline normale) doivent être chauffés à 40 ° C à 45 ° C. Le chauffage des liquides intraveineux peut être effectué plus facilement à l’aide d’un réchauffeur de sang, mais un micro-ondes peut être utilisé, s’il est étalonné à l’avance.18 Ces deux méthodes de réchauffement actif du cœur présentent des inconvénients minimes et doivent être mises en œuvre sur tous les patients, à l’exception de ceux qui nécessitent uniquement des mesures de réchauffement passif.

La méthode la plus efficace de réchauffement actif du noyau est le réchauffement du sang extracorporel, réalisé par pontage cardiopulmonaire, réchauffement artério-veineux, réchauffement veineux ou hémodialyse. Ces techniques sont très efficaces et augmentent la température à cœur de 1 °C à 2 °C (3,6 °F) toutes les trois à cinq minutes.19 Une étude rétrospective20 de 32 patients atteints d’hypothermie sévère qui ont été traités par pontage cardiopulmonaire ont démontré un taux de survie de 47 % sur un suivi de sept ans. Malheureusement, tous les centres de santé n’auront pas accès à cette modalité de traitement invasive.

Le réchauffement actif du noyau peut également être effectué par lavage à chaud de plusieurs cavités corporelles. Les lavages gastriques, coliques et vésicaux ont des taux plus lents d’augmentation de la température (1,0 ° C à 1,5 ° C), secondaires à une zone limitée d’échange de chaleur.2 Il a été démontré que la dialyse péritonéale avec une solution saline normale, des anneaux lactés ou une solution de dialysat chauffée à 40 ° C à 45 ° C à raison de 6 à 10 L par heure augmente la température corporelle de 1 ° C à 3 ° C (5,4 ° F) par heure lorsqu’elle est combinée à de l’oxygène chauffé.21 Il convient de souligner que toutes ces méthodes sont lentes et ne doivent être utilisées chez le patient souffrant d’hypothermie modérée à sévère que si le réchauffement du sang extracorporel n’est pas disponible.

Le réarmement actif du noyau par lavage thoracique fermé implique la mise en place d’un tube de thoracostomie de 2,2 ° C (36 ° F) ou 3,3 ° C (38 ° F) dans la ligne midaxillaire et d’un autre dans la ligne midclaviculaire pour fournir une voie d’entrée et de sortie pour une solution saline normale chauffée. Le lavage thoracique ouvert implique une irrigation médiastinale directe après la thoracotomie et la température corporelle centrale augmentera de 8 ° C (14.4 °F) par heure. Dans une étude rétrospective, 22 patients ayant reçu une thoracotomie au service des urgences avaient un taux de survie de 71%. Le côté gauche ne doit être utilisé que si le patient a un rythme non perfusant, car une fibrillation ventriculaire peut être induite par inadvertance en irritant le myocarde froid.

DISPOSITION

La température initiale la plus basse enregistrée chez un enfant qui a survécu à une hypothermie était de 14,2 ° C (57,6 °F),23 et chez un adulte était de 13,7 ° C (56,7 °F).24 Ces faits accréditent l’adage selon lequel un patient n’est pas mort tant qu’il n’est pas chaud et mort. La réanimation ne doit pas être interrompue, même chez un patient qui semble mort, tant que la température corporelle centrale n’est pas supérieure à 30 ° C à 32 ° C (89,6 ° F) et qu’aucun signe de vie n’est toujours apparent.12 En cas de blessures traumatiques manifestement mortelles ou de statut « ne pas réanimer », ou si les sauveteurs sont menacés par l’évacuation, les patients peuvent être déclarés morts sur les lieux. Les patients présentant une hypothermie légère peuvent être renvoyés chez eux après le réchauffement, tandis que les patients présentant une hypothermie modérée à sévère doivent être admis pour observation et évaluation continue après stabilisation.