Distorsion de la Perception Olfactive: Diagnostic et Traitement

Résumé

Cliniquement, l’olfaction peut échouer de trois manières: (i) sensibilité diminuée (hyposmie, anosmie) et deux types de distorsion (dysosmie); (ii) qualité déformée d’une stimulation odorante (troposmie); (iii) odeur perçue lorsqu’il n’y a pas d’odorant (phantosmie, hallucination). Les distorsions sont généralement beaucoup plus perturbantes pour la qualité de vie d’une personne qu’une simple perte.Une perte ipsilatersale de sensibilité olfactive est souvent identifiée dans le thénostril avec tout type de distorsion olfactive. La physiopathologie de la distorsion astimulée (troposmie) est probablement une diminution du nombre de neurones primaires fonctionnels, de sorte qu’une caractérisation incomplète du théodorant est effectuée. Dans la phantosmie, deux causes possibles incluent un signal anormal ou une inhibition des neurones olfactifs primaires ou des signaux périphériques olfactifs ou trijumeaux qui « déclenchent » un processus central. L’objectif de Theclinician est de définir soigneusement le problème (p. ex. goût par rapport à l’odorat, réel par rapport à perçu, une par rapport à deux narines), pour effectuer l’examen et les tests appropriés et pour fournir un traitement si possible. Le traitement comprend une assurance sans traitement actif (car beaucoup d’entre eux se résoudront naturellement), des médicaments topiques, des médicaments systémiques, une anesthésie de certaines parties du nez et, rarement, une référence pour une excision chirurgicale des neurones olfactifs.Les opérations transnasales endoscopiques ont l’avantage de traiter la phantosmie etpermettant parfois un retour de la capacité olfactive après l’opération.

Introduction

L’odorat fournit aux gens une contribution précieuse de l’environnement chimique qui les entoure. Lorsque cet apport est diminué ou déformé, une invalidité et une diminution de la qualité de vie sont signalées (Miwa et al., 2001).Le but de cet article est de présenter un examen de la compréhension clinique actuelle des distorsions olfactives, de la façon dont elles peuvent être évaluées et des thérapies pour traiter cette condition débilitante. Malheureusement, la recherche surles hommes atteints de cette maladie sont pratiquement inexistants.

L’odorat humain échoue généralement de trois manières (Leopold et Myerrose, 1994).L’une est une réduction d’intensité entraînant une diminution de la sensibilité olfactive (hyposmie ou anosmie). Les deux autres sont des changements de qualité avec une distorsion del’odeur perçue. Un type de distorsion se produit lorsque les odorants inhalés n’ont pas la même « odeur » ou « odeur » dont on se souvient (troposmie, « tordre ou transformer l’odorat ») (Leopold, 1995). L’autre type de distorsion est la perception d’une odeur (généralement désagréable) lorsqu’il n’y a pas d’odorant dans l’environnement (phantosmie, hallucination). Ces distorsions sont généralement beaucoup plus perturbatrices pour la vie d’une personne qu’une simple perte, car elles sont rappelées à plusieurs reprises du problème.

Les termes utilisés pour décrire les distorsions olfactives ont été déroutants dans le passé, mais généralement les termes suivants sont maintenant utilisés. La « dysosmie » peut être utiliséepour décrire toute distorsion de l’odorat. « Troposmie » ou « parosmie » décrit la distorsion perçue lorsqu’un stimulus odorant est présent.La « phantosmie » (qui dure plus de quelques secondes) et l` »hallucination olfactive » (qui ne dure que quelques secondes) décrivent la perception d’une odeur (généralement désagréable) lorsqu’il n’y a pas de stimulus odorant. La prudence doit cependant être utilisée avec ces termes, car le dictionaire médical illustré de Dorland (1988) définit la « parosmie » comme « Toute maladie ou perversion de l’odorat ». L’édition de 2000 de Dorland assimile en fait « parosmie » et « dysosmie ».Ces définitions pourraient potentiellement décrire une simple perte olfactive ou un type de distorsion. Pour cette raison` la « troposmie » sera utilisée dans cet article pour décrire une distorsion olfactive stimulée. « Cacosmie » est également un terme parfois utilisé. C’est la perception d’une mauvaise odeur sans odorantstimulus, ou une phantosmie désagréable.

L’étiologie de la perception déformée dans la troposmie n’est pas claire. Deux possibilités générales incluent une théorie « périphérique » où la perte des neurones olfactifs fonctionnels entraîne l’incapacité de former une « image » complète de l’odorant (Leopold etal., 1991) ou une théorie « centrale » où les centres intégratifs ou interprétatifs du cerveau forment une odeur déformée (Leopold et Myerrose, 1994).On pense également que les phantosmies (ces perceptions non stimulées de l’odeur qui durent plus de quelques minutes) ont une causalité périphérique ou centrale, ou une combinaison des deux. Périphériquement, les neurones « voyous » qui émettent des signaux anormaux au cerveau ou une perte de cellules inhibitrices aux neurones fonctionnant normalement pourraient être en cause (Leopold et al.,1991). Une zone centrale de cellules cérébrales hyper-fonctionnelles pourrait générer cette perception des odeurs (Leopold et Meyerrose, 1994). Cliniquement, il semble possible qu’un déclencheur périphérique d’un stimulus chimiosensoriel ou événementiel puisse signaler une perception centrale de l’odeur (Leopold et al.,2002). La plupart des patients atteints de phantosmie que nous avons vus peuvent commencer la perception de theodor par un petit reniflement nasal ou un éternuement et ils vont à de grandes longueurs pour éviter le flux d’air nasal.

Une évaluation minutieuse des individus présentant des distorsions olfactives suggère une évidence pour ces deux théories. Les causes périphériques sont suggérées par la constatation que la plupart des individus présentant des distorsions ont une perte d’intensité avec la distorsion. Ils diront également que la distorsion était pire tandis que la perte se produisait, comme les premières heures après un traumatisme crânien ou une perte d’infection respiratoire plus importante. La phantosmie est presque toujours pire dans leostril avec la moindre capacité olfactive et les phantosmies qui se produisent dansune seule narine peuvent être éliminées en occultant le flux d’air ou en anesthésiant la muqueuse olfactive dans cette narine. Enfin, l’histopathologie olfactive des individus atteints de phantosmie montre une diminution du nombre de neurones, une plus grande proportion de neurones immatures à matures et une croissance désordonnée des axones olfactifs (Leopold et al., 1991, 2002).

Il existe également des preuves de causes centrales de distorsion olfactive. Il y aune aura olfactive connue qui peut parfois accompagner les crises. Cela ne dure généralement que quelques secondes. Certaines personnes atteintes de phantosmies ont commenté qu’elles peuvent « sentir » une odeur fantôme avant qu’elle n’arrive réellement.De même, certaines personnes dont la phantosmie a été guérie par excision de l’épithélium olfactif ont déclaré qu’il y a toujours un « sentiment » que la mauvaise odeur va se produire, mais elle ne le fait jamais. L’imagerie cérébrale par tomographie par positronémission (TEP) de personnes atteintes de phantosmie a révélé une activité accrue dans les régions frontales, insulaires et temporales controlatérales, qui a diminué après l’excision de l’épithélium olfactif de la cavité nasale impliquée (Leopold et Myerrose, 1994). Pas assez de patients ont été scannés TEP pour connaître la signification de ces zones d’activité.

Les preuves qui soutiennent à la fois les causes périphériques et centrales de la distorsion olfactive comprennent des observations sur l’histoire naturelle de la maladie et sa réponse au traitement. J’ai observé qu’environ un quart des individus qui ont une seule phantosmie de narine ont une progression vers l’implication de l’autre narine sur une période de mois à d’années. Cela pourrait s’expliquer par un fonctionnement anormal des neurones olfactifs primaires et de leurs cellules de soutien dans les deux narines ou par la capacité de l’une ou l’autre cavité nasale à « déclencher » un processus central. Une amélioration anecdotique a également été notéeavec un traitement utilisant des médicaments anti-épileptiques et antidépresseurs. Ces médicaments peuvent agir à la fois sur les neurones périphériques et centraux. Il n’y a pas eu de données publiées sur le traitement des distorsions olfactives avec des médicaments neuralement actifs.Il s’agit d’informations informelles provenant d’autres cliniciens, de mon expérience clinique et des rapports des patients.

Évaluation clinique: histoire

Lors de l’obtention d’antécédents cliniques d’une personne ayant une plainte de distorsion olfactive, il est important d’être sympathique, car bon nombre de cesindividus sont anxieux à propos de leurs symptômes. En règle générale, on leur a donné une thérapie inefficace ou on leur a dit de « vivre avec ». En raison d’analogies avecles conditions psychiatriques, on leur a peut-être dit qu’ils avaient une déficience mentale. Ils peuvent également avoir obtenu des informations sur Internet ou d’autres sources qui sont inexactes ou trompeuses.

La tâche initiale de l’examinateur est de définir la plainte. Est-ce une plainte de goût vrai (sel, aigre, amer, sucré) (comme la plupart le diront) ou est-ce un problème olfactif (comme c’est le plus souvent le cas)? Questions sur les choix alimentaires, la consommation de café, etc., aidera ici. Certains patients ont vraiment du mal à déciders’il s’agit d’un problème de goût ou d’odeur. Lorsque cela se produit, un problème métabolique qui modifie l’arôme des sécrétions corporelles doit être exclu, car ces patients émettent souvent une odeur (Leopold et al., 1990).

Il faut déterminer si la plainte est une diminution de l’odorat, une déformation de l’odorat ou les deux. Cela peut changer après le test, maisla compréhension de la perception du patient est importante pour la prise de conscience future. S’il y a une distorsion, s’agit-il uniquement d’odorants inhalés (troposmie) ou existe-t-il lorsqu’il n’y a pas d’odorants dans l’environnement (phantosmie)?

S’il s’agit d’une troposmie, deux types de présentation distincts sont possibles. Dans le premier, tous les stimuli olfactifs seraient uniques et identifiables et beaucoup ou tous ne sont pas ce dont on se souvenait de ce stimulus (par exemple, la rose sent la banane, la banane sent les ordures, mais la pomme de terre sent la pomme de terre). Dans le deuxième type, il y a une distorsion similaire à tous les odorants (« tout sent le moisi »).

S’il s’agit d’une phantosmie, demandez au patient de décrire la qualité de la perception odorante. Cela sera utile dans la prise en charge future de ce patient, par exemple après le traitement. En règle générale, ils utiliseront des mots comme « brûlé, nauséabond, désagréable, gâté ou pourri ». Souvent, les patients ont des difficultés avec cette tâche importante, et une meilleure compréhension de la plainte du patient peut être déterminée en lui demandant de « placer » l’odeur dans des environnements tels que l’extérieur, une usine, le garage, la cuisine, etc.

Les événements antérieurs qui précèdent la distorsion olfactive ont été décrits dans la littérature pour inclure une infection des voies respiratoires supérieures (virale?), les traumatismes crâniens, la rhinite allergique et la rhinosinusite chronique (Mott et Leopold, 1991; Duncan et Seiden, 1995; Apter et al., 1999; Quint et coll., 2001).Il est difficile de déterminer s’ils s’appliquent à des distorsions stimulées ou non stimulées en raison des mots imprécis utilisés (parosmie, dysosmie, etc.). Dansmon expérience, les patients présentant des distorsions stimulées (troposmies) ont généralement des antécédents de quelque chose qui pourrait diminuer le nombre de neurones olfactifs, comme une infection des voies respiratoires supérieures, un traumatisme crânien ou un vieillissement. Les distorsions semblent se produire lors de la mort ou de la régénération des neurones.

Contrairement à cela, nous avons remarqué, tout comme Zilstorff, que la plupart des phantosmies ne présentent aucun antécédent d’infection des voies respiratoires supérieures, de traumatisme crânien ou de vieillissement (idiopathique) (Zilstorff, 1966). L’histoire typique d’une phantosmie est qu’elle commence spontanément chez une femme de 15 à 30 ans avec un épisode de perception de l’odeur que l’individu pense être réel mais que d’autres n’apprécient pas.Cet épisode initial dure55-20 min. Il se résout spontanément sans effets indésirables. Le prochain épisode se produira de la même manière environ 1 mois plus tard.Peu à peu au cours de l’année suivante, les épisodes deviennent plus fréquents et durent longtempschaque fois. La perception peut être dans une ou les deux narines et peut être bloquée avec occlusion de la ou des narines. Une fois que la perception de l’odeur a commencé, elle n’est généralement pas masquée par les aliments et tous les aliments ont la saveur des fantômes. Typiquement, l’odeur fantôme se résout avec le sommeil. D’autres activités qui ont été signalées pour arrêter l’odeur comprennent la manœuvre de Valsalva, le cri forcé, l’instrumentation intranasale et le bâillonnement. Après plusieurs mois ou plusieurs années, ceux-ci deviennent tous inefficaces pour arrêter la perception de l’odeur fantôme.Bien qu’il n’y ait rien dans la littérature, j’ai trouvé que les corticostéroïdes systémiques étaient inefficaces pour aider ces personnes.

Les étiologies psychiatriques de la distorsion olfactive peuvent exister avecla schizophrénie, la psychose alcoolique, la dépression et le syndrome de référence olfactif (similaire à la dépression et traité avec les mêmes médicaments) (Leopold, 1995). Des distorsions olfactives ont également été observées avec l’épilepsie. Ces conditions devraient être éliminées le cas échéant et aiguillées vers des professionnels de la santé mentale pour un diagnostic et des soins en cas de suspicion. Puisque les distorsions olfactives sont un facteur majeur dans la vie de quelqu’un, on s’attend à ce qu’ils aient des réponses à eux, telles que la dépression ou la colère. Des précautions appropriées doivent être exercées pour être attentifs à ces effets « secondaires » de la distorsion.Environ la moitié de mes patients qui ont demandé une intervention chirurgicale pour leurdistortions ont à un moment donné envisagé le suicide en raison du désespoir de vivre une vie où toute la nourriture sentait la viande avariée ou pire.

Évaluation clinique: examen et tests

Un examen standard de la tête et du cou doit être effectué, en accordant une attention particulière au nerf tympanique et à l’oreille moyenne, à la muqueuse nasale et aux voies aériennes et à la langue. Comportement général du patient et santé psychiatriquedevrait être évalué. L’endoscopie nasale est indiquée pour examiner l’olfacteurles voies nasales. L’occlusion nasale unilatérale et bilatérale peut être faite pourévaluer les changements dans une perception déformée.

Les tests doivent inclure des tests olfactifs non nasaux avec un test standard d’identification et éventuellement un seuil. Imagerie du cerveau et de la cavité nasaleest nécessaire pour exclure les tumeurs, les infections et les obstructions. Cela peut être fait avec des analyses de tomographie informatisées axiales et coronales améliorées par contraste ou des analyses d’imagerie par résonance magnétique. Si un trouble métabolique est suspecté, le patient doit être référé pour un test métabolique spécialisé de la choline et d’autres métabolismes hépatiques (Leopold etal., 1990).

Traitement de la distorsion olfactive: médical

Avant tout, les personnes atteintes de distorsion olfactive doivent être rassurées qu’elles n’ont pas de maladie maligne ou d’infection. Cela peut aider à leur donnerle nom du trouble et expliquer l’étiologie neurale. S’ils ont également une perte d’usine, il est nécessaire de les conseiller en ce qui concerne les articles de sécurité tels que les détecteurs de fumée, en évitant les gaz explosifs, les détecteurs de gaz explosifs et les aliments gâtés. La plupart des patients noteront une diminution progressive du symptôme avec le temps, ce qui peut se produire sur plusieurs années (Duncan et Seiden, 1995).Ainsi, « l’attente vigilante » est une voie appropriée à suivre.

Pour les personnes présentant des distorsions olfactives qui ne veulent pas ou ne peuvent pas attendre, il y a plusieurs choses à essayer. Si la perception de la distorsion peut être bloquée par une occlusion nasale, l’une des choses les plus faciles àessayer est des gouttes salines nasales topiques. Ceux-ci peuvent être placés en quantité illimitée toutes les quelques heures dans la position tête en bas et en avant (« Mecque »). Bien que cela fonctionne moins de la moitié du temps, et souvent pour de courtes périodes seulement, il est inoffensif, a peu d’effets secondaires indésirables, est peu coûteux et peut être juste ce dont le patient a besoin pour un court répit de l’odeur horrible. Alternativement, l’utilisation quotidienne de gouttes nasales d’Oxymétazoline HCl pour donner au patient la rhinite a également été utile et dure généralement plus longtemps. Ces deux thérapies donnent un bloc nasal supérieur biologique à la ou aux narines impliquées, de sorte que le flux d’air ne peut pas atteindre la fente olfactive.

Plusieurs médicaments, y compris des sédatifs, des antidépresseurs et des médicaments antiépileptiques, ont été suggérés pour traiter les distorsions olfactives (Zilstorff, 1966). Je ne suis au courant d’aucun essai publié récemment utilisant des médicaments pour traiter les patients atteints de distorsions olfactives. Actuellement, la gabapentine est utilisée par plusieurscentres d’usine. Les patients peuvent bénéficier ou non de la prise de ces médicaments, et des essais thérapeutiques doivent être planifiés. Même si les patients sont aidés, ils peuventpas en mesure de tolérer les effets secondaires du traitement médicamenteux, car la dose peut avoir besoin d’être augmentée pour obtenir l’effet souhaité.

Une perturbation pharmacologique active des neurones olfactifs a été proposée par Zilstorff (Zilstorff, 1966). L’utilisation de HCl de cocaïne topique peut bloquer temporairement la plupart des distorsions en anesthésiant les neurones et est utile dans le diagnostic de ces individus. Le médicament est appliqué sous forme de goutte dans la narine du patient uriné pendant que son cou est complètement étendu. Des précautions doivent être prises lorsquel’utiliser, cependant, car des effets indésirables peuvent survenir. J’ai eu des patients avec une troposmie temporaire qui ont soudainement une phantosmie permanente après avoir consommé de la cocaïne tropicale. J’ai également vu des individus perdre toute leur capacité olfactive dans une narine après son application. Certes, des précautions doivent être prises pour déterminer quand utiliser de la cocaïne topique et un consentement éclairé approfondi doit être obtenu du patient avant son utilisation. Au-delà d’une utilisation unique, Zilstorff a des applications testées à des intervalles de plusieurs semaines pour réduire la distorsion. Parce que la cocaïne est un excellent vasoconstricteur, l’effet peut êtrepour priver le neurone de l’approvisionnement en sang.

Traitement de la distorsion olfactive: chirurgicale

La grande majorité des personnes atteintes de distorsions olfactives peuvent être aidées avec les thérapies ci-dessus. Ceux qui ne le peuvent pas peuvent bénéficier de chirurgicalthérapies. Des approches neurochirurgicales utilisant une craniotomie bifrontale pour retirer les bulbes ou les nerfs théolfactifs ont été rapportées (Kaufman et al., 1988; Markert et coll.,1993). Ces procédures entraînent nécessairement une anosmie permanente bilatérale et incluent les risques associés à une craniotomie.

Pour traiter la phantosmie d’un patient et éviter une craniotomie, j’ai réalisé en 1988 une excision de l’épithélium olfactif en tant qu’intervention endoscopique intranasale (Leopold et al.,1991). Non seulement cela a réussi à éliminer la phantosmie, mais la patiente a retrouvé ses capacités olfactives. Sur la base de ce succès, Ihave a complété 18 de ces procédures supplémentaires sur 10 patients sur 13ans, avec trois patients nécessitant des opérations des deux côtés et cinq opérations pour exciser complètement les neurones olfactifs. Les indications de cette approche endoscopique comprennent une phantosmie unilatérale présente depuis plus de 2 ans et pouvant être éliminée par anesthésie intranasale à la cocaïne de la muqueuse olfactive ipsilatérale. Dans une enquête récente sur les huit premiers patients (Leopold et al., 2002) ont tous répondu par l’affirmative à la question  » Si vous deviez recommencer, auriez-vous l’opération?’. L’un des patients a une absence de l’odeur fantôme, mais à une intensité beaucoup plus faible, et theremainder ont une résolution complète de l’odeur fantôme.

Le but de l’opération est de couper toutes les fila olfactoria et de détruire toutes les connexions entre les neurones de la cavité nasale et le bulbe olfactif dans la narine opérée. Les patients sont conseillés à ce sujet avant l’opération et attendent de perdre toute capacité olfactive bilatéralement. Les tests à long terme de 1 à 11 ans postopératoires chez les patients étudiés montrent la capacité olfactive à être changée dans les narines 5/10, améliorée dans les 2/10 et diminuée dans les 3/10 par rapport aux niveaux préopératoires. Comme indication de l’instabilité de l’olfactoriabilité chez ces patients, dans la narine non opérée, elle était inchangée dans 3/6, diminuée dans 1/6 et améliorée dans 2/6. Il y a eu deux fuites de liquide céphalo-rachidien notées en intra-opératoire et celles-ci ont été corrigées avec succès avec des greffes mucopériostéales. Il n’y avait aucune difficulté avec des changements visuels, des épiphores, une méningite ou des cicatrices entraînant une rhinosinusite chronique.

Toutes les muqueuses de la fente olfactive prélevées chez ces patients ont été traitées de manière spécifique pour déterminer les modifications présentes dans cette population.L’épithélium olfactif et / ou les fascicules du nerf olfactif ont été identifiés dans tous les échantillons. Comme indiqué dans l’introduction, les changements histologiques soutiennent généralement des lésions neuronales périphériques, avec de grands fascicules manquant d’urons (Leopold et al.,2002).

Conclusion

En traitant ces patients très en détresse avec une olfactorialité déformée, j’ai acquis un grand respect pour le handicap qu’ils ont (Miwa et al., 2001).Il faut parler attentivement avec eux pour déterminer qui peut être aidé et commentpour le faire. Le patient rare qui a besoin d’un traitement chirurgical doit être évalué dans un centre où des soins experts peuvent être prodigués et où l’on peut en apprendre le plus sur ce problème débilitant en recueillant des informations auprès de nombreux patients atteints de la même maladie.

Il y a encore beaucoup de choses à apprendre sur la distorsion olfactive. La recherche ultérieure devrait aborder les questions suivantes.

Qu’est-ce qui permet le retour de la capacité olfactive après avoir coupé toute la filaolfactoria et cette information peut-elle être utilisée pour traiter les personnes qui relâchent leur olfaction après un traumatisme crânien ou une infection des voies respiratoires supérieures? Si le neurone olfactif se régénère une partie du temps et si certains de nos patientsen ont retrouvé la capacité olfactive après des tentatives de le détruire, la régénération simultanée a-t-elle un bénéfice possible?

Qu’est-ce qui cause les changements de la capacité olfactive dans la narine controlatérale après une intervention chirurgicale ou une cocainisation d’une narine? Bien que l’on pense que le système olfactif humain a une innervation ipsilatérale, y a-t-il des effets sur la fonction?

Les informations des études en cours sur les neurones olfactifs peuvent-elles être utilisées pour comprendre la mécanique cellulaire de ces neurones déformants? Comprendre le processus de distorsion serait beaucoup plus facile si les mécanismes de base du codage étaient mieux compris.