Fig. 1. Paroi latérale pelvienne droite montrant le nerf sciatique droit et le site où l’endométriose a été excisée.
Symptômes de l’endométriose impliquant les nerfs pelviens.
Mlle AB avait un type rare d’endométriose où la seule endométriose qu’elle avait était au-dessus de la région du nerf sciatique droit, souvent appelée endométriose isolée du nerf sciatique (1), ce qui peut être très difficile à diagnostiquer car cela peut ressembler beaucoup à un cas typique de sciatique. Plus généralement, les femmes atteintes d’endométriose impliquant des nerfs présenteraient également une endométriose dans le bassin et présenteraient donc les symptômes typiques de l’endométriose, soit des douleurs menstruelles, des douleurs pelviennes et des rapports sexuels douloureux pour alerter le médecin que nous avons affaire à une endométriose et s’il y a une atteinte nerveuse et des symptômes connexes, on pourrait penser qu’il s’agit probablement d’une endométriose liée.
Il convient de noter qu’il existe 3 types d’endométriose différents: 1) endométriose péritonéale, 2) endométriome ovarien et 3) endométriose profondément infiltrante (MOURIR) et c’est l’endométriose profondément infiltrante qui peut s’infiltrer dans l’intestin et la vessie ainsi que dans et autour du nerf. L’endométriose péritonéale est le type d’endométriose le plus courant et ne consiste heureusement que de petites lésions superficielles au-dessus du péritoine, qui est la muqueuse de la cavité pelvienne. Les nerfs du bassin sont situés profondément dans le bassin, loin du péritoine. Les structures neurologiques les plus proches de la zone du bassin généralement impliquée dans l’endométriose sont les nerfs hypogastriques et le plexus hypogastrique inférieur, qui est un maillage de nerfs fins, situés sur les aspects profonds de chaque paroi latérale pelvienne. Ces structures sont susceptibles d’être les structures nerveuses les plus fréquemment impliquées par l’endométriose et ce sont des nerfs autonomes, qui sont responsables de fonctions viscérales telles que la vessie, l’intestin et la fonction sexuelle et fonctionnent à un niveau subconscient (c’est-à-dire qu’ils ne sont pas sous notre contrôle comme les nerfs moteurs qui contrôlent le mouvement de la main par exemple). Les effets souvent subtils de l’implication de ces nerfs autonomes par l’endométriose peuvent ne pas être appréciés ni par la femme ni par son équipe médicale.
Cependant, lorsque l’endométriose s’infiltre plus loin et affecte le plexus sacré plus profond constitué, qui sont des réseaux plus épais de nerfs sortant de grands trous sur la face externe de l’os sacré (la partie inférieure de la moelle épinière) à l’arrière du bassin, des symptômes nerveux plus spécifiques peuvent être reconnus. Cela peut inclure une douleur et une sensation altérée le long des zones des jambes ou des parties de la région pelvienne ou une faiblesse musculaire et rarement même une paralysie des groupes musculaires. Lorsqu’un nerf majeur tel que le nerf sciatique est impliqué, comme dans Miss AB, il peut y avoir une douleur typique à l’arrière de la jambe avec une sensation altérée dans la même zone. La cause la plus fréquente de douleur sciatique est due à la compression du nerf à partir d’un disque vertébral bombé entre deux segments de la colonne vertébrale. Il s’agit de la « douleur sciatique » la plus typique et est associée à une dégénérescence ou à un traumatisme discal. C’est tout à fait différent du cas d’endométriose de Miss AB qui se développe dans une zone plus éloignée de la moelle épinière et pousse sur le nerf sciatique situé dans le bassin. Un diagnostic précis est donc essentiel pour un traitement correct. En cas d’incertitude diagnostique, il est absolument essentiel d’avoir une consultation neurochirurgicale complète. Les nerfs somatiques (par opposition aux nerfs autonomes) les plus fréquemment touchés par l’endométriose sont le plexus sacré et le nerf sciatique (2). Les autres nerfs pelviens qui peuvent être affectés comprennent le nerf obturateur, le nerf pudendal, le nerf fessier supérieur et inférieur.
Investigations:
Il n’existe pas de test sanguin spécifique pour diagnostiquer l’endométriose, bien que le Ca 125 puisse être suggestif. L’échographie pelvienne est la principale modalité d’imagerie gynécologique et la capacité désormais de diagnostiquer l’endométriose profondément infiltrante par échographie spécialisée a été une avancée majeure dans notre capacité de diagnostic (Veuillez vous référer au blog « Pouvez-vous diagnostiquer l’endométriose par échographie? » par le Dr Sofie Piessens). Les nerfs du bassin sont trop petits et trop profonds pour être détectés à l’échographie. La tomodensitométrie ne sera pas utile non plus et même l’IRM peut être normale à moins qu’il n’y ait un gros nodule endométriotique comme dans le cas de Miss AB. Cela crée des dilemmes diagnostiques et dans le cas où il n’y a pas d’anomalie observée à l’imagerie, le traitement peut être médical plutôt que chirurgical, car le traitement chirurgical n’est pas sans risque important.
Traitement
Outre différentes analgésiques pour le contrôle de la douleur, des traitements hormonaux couramment utilisés pour l’endométriose sous forme de pilule contraceptive orale et de différents progestatifs (par exemple Provera, Primolut N) peuvent être essayés. Une certaine amélioration des symptômes neurologiques en cas de suspicion d’endométriose isolée étayerait le diagnostic. Comme avec Miss AB, la reprise de la pilule contraceptive orale n’a pas aidé ses symptômes et une intervention chirurgicale est généralement nécessaire.
La chirurgie de l’endométriose doit idéalement être réalisée par laparoscopie. L’endométriose sévère peut être très difficile et une échographie spéciale à la recherche d’une MATRICE susceptible d’être présente dans les cas d’endométriose impliquant les nerfs peut être très utile pour la planification de la chirurgie afin que le médecin approprié effectue la laparoscopie pour le niveau de difficulté attendu. Si pendant la laparoscopie, une maladie plus coupée est rencontrée, la procédure peut être abandonnée ou incomplète et une chirurgie répétée sera nécessaire. La chirurgie répétée pour une chirurgie incomplète peut être plus difficile en raison de l’inflammation ultérieure et des cicatrices de la chirurgie initiale. S’il y a une implication importante de l’endométriose dans d’autres organes voisins, des consultations multidisciplinaires et une chirurgie combinée apporteraient l’expertise de chaque spécialité pour le meilleur résultat chirurgical. Les spécialistes communs impliqués dans la chirurgie multidisciplinaire de l’endométriose comprennent un chirurgien colorectal et un urologue pour effectuer une chirurgie de l’intestin ou des voies urinaires (vessie ou uretère) selon son domaine d’expertise. Bien qu’il soit impératif qu’un patient présentant des symptômes neurologiques ait une consultation neurochirurgicale experte, un neurochirurgien n’effectuera pas de procédure laparoscopique sur les nerfs pelviens, car son expertise est en chirurgie du cerveau et de la moelle épinière et il n’effectue pas de chirurgie laparoscopique. L’endométriose, étant une condition gynécologique et mieux comprise par le gynécologue, l’endométriose sur le nerf pelvien, par défaut, a été réalisée par un gynécologue s’intéressant particulièrement à l’endométriose et à la chirurgie laparoscopique gynécologique complexe. La chirurgie de l’endométriose impliquant des nerfs nécessite une compréhension approfondie des structures nerveuses plus profondes du bassin, situées dans une zone qui n’est pas aventurée dans la pratique de la chirurgie gynécologique ordinaire. Une grande connaissance de ces conditions a été construite par le travail pionnier du professeur Marc Possover qui a établi un nouveau domaine de spécialité chirurgicale pelvienne qui examine spécifiquement les conditions affectant les nerfs pelviens appelées neuropélvéologie www.theison.org (3).
La laparoscopie de Mlle AB a confirmé une cavité pelvienne normale sans endométriose dans son bassin. Cependant, l’exploration d’un espace latéral profond sur le site du nerf sciatique a révélé la lésion endométriotique de 3,5 cm avec une fibrose environnante recouvrant le nerf sciatique droit, comme on pouvait le voir sur son IRM (Figure 1). De plus, il y avait également une endométriose enveloppant son nerf obturateur droit et le tissu environnant (Figure 2 & 3). Le nerf obturateur fournit les muscles aux aspects internes des cuisses et provoque le resserrement des cuisses (le mouvement est appelé adduction) et Miss AB a eu cette faiblesse à la suite de son endométriose et l’imagerie l’a confirmé et a nécessité une intervention chirurgicale dans cette zone en plus. La dissection de la maladie à partir d’un nerf est une intervention chirurgicale très délicate et potentiellement risquée, car une lésion du nerf peut entraîner des dommages temporaires ou permanents et une perte de la fonction musculaire et nerveuse – elle ne doit donc être entreprise que par des experts et seulement après examen d’alternatives et une discussion complète des risques.
Le traitement de la Sep AB après la chirurgie consistait en 6 mois de Zoladex suivi d’un progestatif, car elle n’était pas en mesure de tolérer la pilule contraceptive orale en raison d’effets secondaires. Trois ans après sa chirurgie et après avoir essayé la grossesse naturellement, elle a décidé de la FIV et est maintenant enceinte!!!!
L’endométriose nerveuse est une forme très rare d’endométriose et sa prise en charge est à la fois techniquement difficile et nécessite une équipe dédiée et experte et ne doit pas être entreprise par des personnes sans formation spécifique dans ce domaine.
Dr Danny Chou – Comité de l’Endométriose Australie