Évaluation musculaire – Évaluation externe et Évaluation interne
L’examen externe de la musculature pelvienne chez les hommes et les femmes comprend l’évaluation du complexe fessier (stabilisateurs pelviens / extenseurs de hanche), de l’iliopsoas (fléchisseurs de la hanche) et du piriformis (rotateurs externes de la hanche). Ces muscles font partie intégrante du fonctionnement du bassin, peuvent devenir faibles et déséquilibrés et sont des sources potentielles de douleurs pelviennes. Le fessier maximal est l’extenseur principal de la hanche et peut être évalué en faisant en sorte que le patient soit couché et en lui demandant d’étendre sa jambe hors de la table contre la résistance. Le médius fessier est plus facilement évalué lors de l’évaluation de la démarche et, s’il est faible, entraîne la démarche classique de Trendelenburg (c’est-à-dire que la faiblesse provoque une chute de la hanche controlatérale).11 Le piriforme est testé pour son étanchéité en position couchée. Avec le genou fléchi de 90 °, la partie inférieure de la jambe est déplacée médialement, provoquant une rotation interne de la hanche. Si l’amplitude de mouvement est inférieure à 40° à 50 °, le piriforme peut être serré. En position debout, les patients adoptent généralement une posture de rotation externe des membres inférieurs avec l’orteil si le piriforme est serré, court et faible. Il peut également être douloureux à la palpation en position debout. L’iliopsoas est testé avec le patient en décubitus dorsal, en levant une jambe vers la poitrine et en faisant tomber la cuisse controlatérale de la table d’examen (test de Thomas). Cela montrera une étanchéité dans les fléchisseurs de la hanche.11 Typiquement, ces patients ont des problèmes posturaux, y compris un bassin incliné vers l’avant.
Chez un patient se plaignant de douleurs pelviennes, les muscles du plancher pelvien doivent être évalués manuellement pour la relaxation et le dysfonctionnement contractile. L’évaluation du muscle intrapelvique se fait à l’aide d’une technique à un doigt à la fois vaginale et rectale. Les patientes sont examinées en décubitus dorsal sur une table d’examen, les jambes en position de lithotomie dorsale. Les muscles du plancher pelvien sont évalués pour le tonus, la force, le conditionnement, la coordination, les points sensibles / déclencheurs et les déficits anatomiques tels que le prolapsus. Les muscles fonctionnent en groupe, il peut donc être difficile d’isoler un muscle spécifique; cependant, il est possible de séparer le dysfonctionnement superficiel du dysfonctionnement profond.
Dans un premier temps, la capacité du patient à soulever la fonction du plancher pelvien est évaluée en demandant au patient de contracter et de détendre volontairement le plancher pelvien et de visualiser le soulèvement et la descente du corps périnéal. Les patients souffrant de douleur ont généralement un plancher pelvien non relâché qui manque également d’une fonction contractile optimale. Des tests Q-tip pour la douleur / hyperesthésie, des tests réflexes du clin d’œil anal et la palpation du diaphragme urogénital externe pour la douleur sont effectués. Les points d’appel d’offres ou de déclenchement sont notés et documentés par emplacement. À ce jour, il n’y a pas d’évaluation objective validée pour cette partie de l’examen, mais des tests sensoriels de pression pelvienne sont en cours de recherche avec l’utilisation d’un palpomètre pelvien / algomètre de pression.12
La force contractile générale est évaluée, y compris les prises isométriques soutenues pour évaluer les fibres musculaires à contraction lente d’endurance et les « raccourcis rapides » pour évaluer les fibres musculaires à contraction rapide.13 Les tests manuels de force musculaire sont notés à l’aide de l’échelle Oxford modifiée (tableau 30-2).14 Bien qu’il ait été démontré que la fiabilité générale de l’interrater est passable à médiocre pour les tests musculaires du plancher pelvien à l’aide de cette échelle, Isherwood et Rane15 et Frawley et ses collègues 16 ont trouvé un bon accord entre l’évaluation numérique de la force du plancher pelvien à l’aide de l’échelle Oxford et les lectures de périnéométrie vaginale. L’examen interne numérique est actuellement le test le mieux documenté disponible. Il est suggéré que le même examinateur effectue à la fois l’évaluation initiale et l’évaluation de suivi. L’obturateur interne peut également être palpé à l’examen interne et est activé avec une rotation externe de la hanche. Lorsque le genou du patient appuie sur la main externe de l’examinateur avec une rotation externe de la hanche, la main interne peut apprécier la contraction musculaire de l’obturateur interne ipsilatéral et évaluer l’oppression et la sensibilité du muscle.
L’examen rectal, décrit pour la première fois par Theile en 193717, peut être effectué à l’aide de plusieurs techniques examinées en détail dans un article de Maigne et Chatellier18 et est le seul moyen d’accéder aux muscles du plancher pelvien chez les hommes. Le plus souvent, l’examen est effectué avec le patient en position couchée sur le côté. Un doigt est inséré dans le rectum et le coccyx peut être palpé en poussant progressivement le doigt vers l’arrière jusqu’à ce que le contact soit établi avec le coccyx.18 Cette technique permet également la palpation du plancher pelvien, car le coccyx est l’insertion anatomique de la plupart de ces muscles, y compris l’iliococcygeus, le pubococcygeus et le coccygeus. La palpation et la mobilisation du coccyx à l’aide de la technique de Mennell19 peuvent être effectuées. Le coccyx peut être saisi entre le pouce externe et l’index interne pendant la flexion, l’extension et la rotation, en notant la douleur et l’amplitude des mouvements. En utilisant des indices de contraction et de relaxation volontaires avec le doigt inséré dans le rectum, l’examinateur peut également être en mesure d’évaluer toute dyssynergie de la musculature puborectale et du sphincter externe et de relier ces résultats aux plaintes d’incontinence fécale ou de constipation d’un patient.20 Encore une fois, le patient souffrant de douleur aura généralement un plancher pelvien non relâché, ce qui rend également le passage des selles difficile et le contrôle des selles difficile.
Les manœuvres d’examen physique spécifiques, y compris le test forcé de FABER, 11 le test de provocation de la douleur pelvienne postérieure, 21, 22 l’élévation active de la jambe droite avec compression, 23 et le test de compression 24 sont spécifiques à la pathologie articulaire SI. Souvent, l’examen de la sensibilité de la symphyse pubienne est également une partie importante de l’évaluation de la douleur pelvienne. La mesure des obliquités pelviennes subtiles peut également être utile pour diriger la prescription de thérapie physique (PT). Un tableau de nomenclature existe pour décrire une obliquité donnée. Un hémipelvis problématique peut être tourné en avant ou en arrière, cisaillé en haut (glissement vers le haut) ou en bas (glissement vers le bas), évasé ou évasé. Le positionnement sacré peut être décrit de la même manière.25