Une grossesse abdominale est un type rare de grossesse extra-utérine, qui peut représenter environ 1% de toutes les grossesses extra-utérines. Elle est associée à une mortalité maternelle et périnatale élevée. Un examen des littératures de 2008 à 2013 a montré que 38 cas d’un PAA entraînant une naissance vivante ont été identifiés dans 16 pays.
La grossesse abdominale peut être primaire ou secondaire. Ce dernier est le type le plus courant. Pour considérer la grossesse abdominale comme primaire, la grossesse doit répondre aux trois critères. Le premier est que les tubes et les ovaires doivent être dans un état normal sans aucune preuve de blessure récente ou à distance. La seconde est qu’aucune preuve de fistule utéro-péritonéale ne doit être trouvée. Le troisième est que la grossesse doit être liée exclusivement à la surface péritonéale et être suffisamment précoce pour éliminer la possibilité qu’il s’agisse d’une implantation secondaire suite à une implantation primaire dans le tube. Dans notre cas, les ovaires et les trompes étaient d’apparence normale et nous n’avons identifié aucune fistule utéro-péritonéale. Mais le troisième critère n’est pas clairement rempli. Dans le cas d’une grossesse abdominale primaire, le placenta repose sur les organes intra-abdominaux généralement l’intestin, le mésentère ou le péritoine. Nous supposons donc qu’il peut s’agir d’une grossesse abdominale secondaire.
Généralement, une grossesse abdominale est facilement oubliée et diagnostiquée après un saignement d’urgence important. Cela peut être causé par un placenta moins vascularisé, un sac gestationnel faible et le manque de protection du myomètre. Il n’existe pas de critères diagnostiques largement acceptés pour les grossesses abdominales et les critères diagnostiques actuels pour les grossesses abdominales primaires sont basés sur les normes Studdiford. Les patientes ayant une grossesse abdominale présentent généralement des symptômes abdominaux et / ou gastro-intestinaux persistants pendant leur grossesse. Cela est également vrai dans notre cas.
La grossesse abdominale entraîne souvent une séparation spontanée précoce du placenta du site d’implantation, provoquant des saignements abdominaux. Dans de rares cas, la grossesse peut se développer à des stades tardifs comme dans notre cas. L’échographie reste la principale méthode de diagnostic de la grossesse extra-utérine. Il ne montre généralement aucune paroi utérine entourant le fœtus, des parties fœtales proches de la paroi abdominale, un mensonge anormal et / ou pas de liquide amniotique entre le placenta et le fœtus. Dans notre cas, l’utérus bicornu avec grossesse intra-utérine a été examiné à l’échographie. Cela peut être dû à l’implantation du placenta sur la face postérieure de l’utérus vide et reconnu comme partageant le myomètre.
La restriction de la croissance intra-utérine est fréquente dans les grossesses abdominales avancées dans notre cas; le nouveau-né ne pesait que 1,8 kg à 37 semaines de gestation et le rapport FL / AC était de 24,2. Ces deux preuves nous ont montré que le nouveau-né avait une restriction de croissance intra-utérine. La restriction de la croissance intra-utérine peut également être causée par la prééclampsie sévère.
Une grossesse abdominale avancée avec une prééclampsie sévère est rarement rapportée. Cela peut être dû à une sous-déclaration ou à la nature rare de la grossesse abdominale avancée en soi. Diverses théories ont été transmises pour expliquer la pré-éclampsie / éclampsie, mais la présence de tissu placentaire dans le corps maternel est à la base de son apparition et il est postulé qu’une mauvaise placentation résultant d’une invasion inappropriée de l’artère spiralée utérine peut être la pathologie primaire. Cela peut expliquer la survenue d’une pré-éclampsie sévère dans notre cas. Il est très difficile de trouver une relation causale entre les deux conditions, mais à partir de ce cas, nous pouvons clairement comprendre que le rôle de la cavité endométriale dans le développement de la prééclampsie peut ne pas être significatif.
Le problème le plus important dans la gestion de la grossesse abdominale avancée est la gestion placentaire. L’hémorragie massive qui survient souvent lors d’une intervention chirurgicale est liée à l’absence de constriction des vaisseaux sanguins après la séparation placentaire. Le péritoine pariétal, le mésentère et l’intestin sont les sites habituels où le placenta est fermement attaché, et il n’y a pas de saignement s’il est laissé intact. Dans de tels cas, le cordon ombilical doit être ligaturé près du placenta, les membranes excédentaires coupées et l’abdomen fermé par drainage. Parfois, le placenta peut se séparer spontanément en simulant un décollement, mais les conditions dans lesquelles l’hémorragie devient incontrôlable sont plus susceptibles de résulter de tentatives infructueuses d’élimination placentaire. La séparation placentaire n’est pas toujours simple et peut échouer dans jusqu’à 40% des cas. L’hémorragie de la séparation placentaire peut être torrentielle et une action chirurgicale rapide est nécessaire pour sauver la vie de la femme. Diverses techniques locales peuvent être utilisées pour arrêter le saignement dans de tels cas. Cela peut inclure, la compression du site de saignement, la ligature des pédicules vasculaires, un lavage avec une solution saline froide et des agents favorisant la coagulation locale et / ou systémique (acide tranexamique, dérivés du plasminogène, éponge de gélatine résorbable, etc.) . La réparation des lacérations placentaires peut devoir être effectuée. L’ablation de l’organe auquel le placenta est adhérent (hystérectomie et / ou salpingoophrectomie, résection de l’intestin et / ou de la vessie) peut-être justifiée pour contrôler l’hémorragie. L’emballage abdominal a été utilisé efficacement pour une hémorragie incontrôlée après une hystérectomie par césarienne pour un placenta adhérent morbide, une hémorragie massive lors d’une chirurgie gynécologique du cancer et pour une hémorragie post-partum. Cependant, nous n’avons trouvé qu’un seul rapport de cas dans lequel il a été utilisé pour contrôler l’hémorragie lors d’une grossesse abdominale secondaire. En dernier recours, l’abdomen peut être serré avec des packs abdominaux et fermé partiellement. Les paquets peuvent être retirés après 48 h ou plus tôt s’ils sont dirigés par une instabilité hémodynamique. Les options alternatives pour la gestion placentaire comprennent le traitement au méthotrexate et l’embolisation des artères utérines. L’embolisation artérielle réalisée préopérativement minimise la perte de sang. L’embolisation vasculaire placentaire facilite la résorption d’un placenta laissé in situ.
Les deux seules options pouvant être effectuées dans notre cas étaient soit de laisser le placenta en place et d’utiliser du méthotrexate, soit de le retirer et de contrôler l’hémorragie. nous avons préféré retirer le placenta compte tenu de son emplacement favorable (l’aspect postérieur de l’utérus et le ligament large droit, aucune attache à l’intestin ou à l’élan). En retirant le placenta, nous pouvons également éviter les risques potentiels d’infection et de séparation spontanée. Après avoir retiré les sutures hémostatiques du placenta, nous avons pris des sutures pour contrôler le saignement de la surface postérieure du ligament large. Cependant, le saignement de l’aspect postérieur de la séreuse utérine s’est poursuivi et nous avons décidé d’emballer la zone. Nous avons utilisé des restes de membrane et un ligament large pour maintenir le sac en place. Nous avons contrôlé le saignement avec la technique ci-dessus et le patient a quitté la salle d’opération avec un état stable.
Après 24 h, nous avons retiré les paquets. Il n’y avait pas de saignées superficielles ou d’hémopéritoine. Les restes de membrane ont été coupés et l’abdomen fermé. La décision d’enlever le placenta ou de le laisser sur place doit donc être individualisée après une évaluation minutieuse du site d’implantation. Notre cas a montré que l’emballage abdominal est efficace dans certains cas.
La grossesse abdominale avec fœtus vivant est une affection extrêmement rare et nécessite un indice de suspicion élevé. La complication potentiellement mortelle du PAA est le saignement du site placentaire détaché. La cavité endométriale peut ne pas être nécessaire au développement d’une prééclampsie sévère et l’emballage est efficace pour contrôler les saignements dans certains cas.