Résumé
L’hyperplasie du stroma de l’endomètre est une lésion mal reconnue, manquant de reconnaissance généralisée avec la plupart, sinon la totalité, de tels cas séquestrés dans la littérature comme des nodules stromaux de l’endomètre ou des sarcomes stromaux de l’endomètre de bas grade. Dans cet article, nous décrivons trois exemples d' »hyperplasie stromale endométriale » qui présentent une similitude morphologique remarquable avec le stroma endométrial normalement proliférant et les néoplasmes stromaux endométriaux, mais qui possèdent également des différences subtiles, mais suffisantes, pour justifier leur séparation taxonomique.
1. Introduction
Le processus hyperplasique dans l’endomètre est, pour la plupart, diffus impliquant à la fois les glandes et le stroma (hyperplasie simple), moins fréquemment, est focal ou multifocal, et affecte exclusivement les glandes endométriales (hyperplasie complexe et hyperplasie généralement atypique). Les hyperplasies endométriales constituées uniquement de cellules stromales n’ont été signalées qu’exceptionnellement dans la littérature, en grande partie parce que ces lésions ne sont pas reconnues comme une entité pathologique distincte du nodule stromal endométrial et du sarcome stromal endométrial de bas grade. Nous rapportons ici trois de ces cas d’hyperplasie endométriale stromale et révélons ses caractéristiques subtiles, mais uniques, pour lesquelles cette forme d’hyperplasie mérite un examen séparé.
2. Cas 1
Une femme de 71 ans a été référée pour une évaluation d’un endomètre épais détecté par échographie de routine dans le cadre de son bilan annuel. Le patient avait des antécédents médicaux de colectomie gauche pour un adénocarcinome du caecum il y a 3 ans et de polypectomie pour un adénome tubulovilleux du gros intestin il y a 2 ans. Elle a souffert d’hypertension artérielle pendant plusieurs années. Il n’y avait pas d’antécédents de thérapie hormonale. La patiente a eu deux accouchements normaux et deux avortements provoqués. La biopsie hystéroscopique a produit un fragment de tissu de 0,5 cm2 avec un petit polype endométrial de 0,7 cm de diamètre maximum.
Lors de l’examen histologique, le plus gros fragment était formé, presque entièrement, de feuilles de petites cellules uniformes, avec des noyaux ovoïdes à fuselés, présentant un cytoplasme peu abondant et des bordures cellulaires mal définies (Figure 1 (a)). Il y avait une similitude remarquable avec les cellules stromales d’un endomètre normal de type prolifératif tardif. Le polype de l’endomètre contenait une petite zone de 0,2 cm de diamètre, qui était uniformément composée d’un stroma endométrial dense de type similaire à celui noté dans le fragment de l’endomètre (Figure 1 (b)). Les deux spécimens étaient exempts d’atypie cytologique, d’activité mitotique ou d’invasion de l’espace lympho-vasculaire. La biopsie a été signalée comme « lésion stromale de l’endomètre” hyperplasie stromale »nodule stromal de l’endomètre.”Le patient est exempt de tout symptôme par la suite, et une échographie ultérieure a révélé un endomètre et un myomètre d’épaisseur normale. Le patient est bien vivant un an après le traitement. Compte tenu d’une échographie normale, de l’absence de symptômes et après examen des diapositives précédemment rapportées, nous avons considéré ce cas comme une hyperplasie stromale de l’endomètre.
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3. Cas 2
Une femme de 47 ans a été référée pour consultation gynécologique par son médecin de famille en raison d’antécédents de saignements vaginaux anormaux pendant 30 mois. Elle a eu deux enfants, tous deux accouchés par césarienne. L’examen physique a révélé de multiples léiomyomes utérins. Ses antécédents médicaux antérieurs ont été laissés pour une ovariectomie pour un cystadénome mucineux il y a 5 ans. Elle ne recevait pas d’hormonothérapie. Une hystérectomie abdominale totale et une salpingo-ovariectomie droite ont été réalisées.
L’échantillon d’hystérectomie contenait plusieurs léiomyomes typiques. Il y avait une adénomyose généralisée. Le col était normal. L’endomètre a exposé un polype cellulaire dense de 0,6 cm de diamètre, entièrement composé de petites cellules en forme de fuseau avec peu de cytoplasme et des frontières cellulaires mal définies (Figure 1 (c)). Des vaisseaux à parois épaisses de type artériolaire étaient visibles tout au long de la lésion. Une lésion morphologique similaire, avec des vaisseaux de type similaire, a été observée dans l’endomètre sur une zone de 0,8 cm s’étendant dans le myomètre environnant avec une bordure de poussée lisse (Figure 1 (d)). Il n’y avait pas d’atypie cytologique, d’activité mitotique ou d’invasion de l’espace lympho-vasculaire dans l’une ou l’autre des deux lésions. Le cas a été diagnostiqué comme une hyperplasie stromale de l’endomètre. L’ovaire droit présentait un cystadénome mucineux. La patiente reste en bonne santé pendant trois ans après l’ablation de l’utérus.
4. Cas 3
Une femme de 75 ans présentait des antécédents d’une semaine de saignements vaginaux anormaux abondants. Elle a eu deux accouchements normaux. Le patient était obèse, hypertendu et avait un endomètre de 10 mm d’épaisseur avec deux petits polypes faisant saillie dans la cavité endométriale. Elle prenait actuellement de la thyroxine pour une hypothyroïdie; elle ne recevait pas d’hormonothérapie. Le curetage diagnostique et thérapeutique a donné quatre fragments d’endomètre composés entièrement de petites cellules stromales régulières avec des noyaux ovoïdes à fuselés et un cytoplasme mal défini, rappelant le stroma prolifératif tardif normal. Il n’y avait pas de pléomorphisme cellulaire, d’activité mitotique ou d’invasion des canaux lympho-vasculaires. Les cellules ont été disposées en feuillets dans lesquels de nombreux vaisseaux de type cellulaire artériolaire étaient présents (Figure 1(e)). Parmi les deux polypes reçus, l’un contenait des glandes de type prolifératif dans un stroma fibrotique; l’autre était formé exclusivement de cellules stromales avec des caractéristiques similaires à celles décrites dans l’endomètre. La biopsie a été signalée comme « lésion stromale de l’endomètre” hyperplasie stromale »nodule stromal de l’endomètre. »Une échographie ultérieure était normale. Le patient était en vie et en bonne santé à 14 mois. Sur la base des caractéristiques cliniques et histologiques, de l’imagerie échographique et des informations de suivi, ce cas a été considéré comme une hyperplasie stromale de l’endomètre.
Une immunohistochimie a été réalisée dans tous les cas et a révélé une positivité diffuse pour ER (Figure 1(f)), PR, vimentine et bcl-2, et une positivité focale pour CD10. Ils étaient négatifs pour l’actine du muscle α-lisse, la calrétinine.
5. Discussion
Il existe maintenant des preuves supplémentaires que les proliférations cellulaires dans l’endomètre peuvent prendre la forme d’une hyperplasie stromale pure — un modèle de croissance rare, mais spécifique, distinct des autres formes d’activité proliférative à ce site. Ce n’est guère surprenant pour un tissu dynamique, comme l’endomètre, ayant deux composantes structurelles principales, les glandes endométriales et le stroma endométrial spécialisé, dont l’un ou l’autre, seul ou en combinaison, possède le potentiel de prolifération et de croissance intenses en réponse à des stimuli hormonaux appropriés. Il a été reconnu, à cet égard, qu’une stimulation œstrogénique prolongée sans opposition de l’endomètre peut permettre un schéma de croissance hyperplasique impliquant à la fois les composants de l’endomètre, c’est-à-dire les glandes et le stroma (hyperplasie simple), ou, moins fréquemment, induire une forme d’hyperplasie avec des proliférations limitées aux glandes de l’endomètre (hyperplasie complexe, hyperplasie atypique). ; des proliférations analogues limitées au stroma de l’endomètre ont été identifiées, mais ce modèle de croissance a été traditionnellement considéré comme étant invariablement néoplasique, soit bénigne (nodule stromal de l’endomètre), soit maligne (sarcome stromal de l’endomètre de bas grade, sarcome indifférencié) – un point de vue qui ne reflète pas les conclusions du présent rapport et doit apparemment être réexaminé.
La croyance selon laquelle les proliférations de cellules stromales dans l’endomètre sont par définition néoplasiques a d’abord été contestée par Stewart et al. lorsqu’ils ont fait face à une série de deux biopsies de l’endomètre et à un échantillon d’hystérectomie subséquent d’une jeune femme atteinte de ménorragie. Les deux biopsies ont montré un endomètre prolifératif normal mélangé à de petits fragments de tissu de stroma endométrial dense. La possibilité qu’il s’agisse de tumeurs stromales bénignes a été envisagée dans le matériel de biopsie, mais exclue dans l’échantillon d’hystérectomie où, pour des raisons qui seront discutées plus loin, un diagnostic d’hyperplasie stromale endométriale focale a été posé. Il s’agit du seul cas d’hyperplasie stromale de l’endomètre entièrement documenté dans la littérature, auquel nous avons ajouté les trois cas actuels. Trois autres cas ont été signalés par Vanni et al. , tout en enquêtant sur les translocations dans les polypes de l’endomètre, mais leur rapport était bref et incomplet.
Les quelques exemples d’hyperplasie stromale de l’endomètre enregistrés jusqu’à présent ne sont qu’une approximation de son incidence réelle et pour de nombreux cas n’ont pas été rapportés, tandis que d’autres sont restés non reconnus et enregistrés comme des nodules stromaux de l’endomètre ou des sarcomes stromaux de l’endomètre de bas grade. c’est en grande partie parce que l’étiquette diagnostique de l’hyperplasie stromale n’a pas été établie. Néanmoins, ces exemples illustrent le fait que les proliférations de cellules stromales ”pures » de l’endomètre ne sont pas nécessairement en soi néoplasiques, mais certaines peuvent prendre la forme d’une hyperplasie stromale. Pourtant, la reconnaissance de cette forme d’hyperplasie endométriale et sa séparation des tumeurs stromales endométriales peuvent présenter des difficultés, notamment en matière de curetage, les lésions stromales hyperplasiques sont histologiquement très similaires, presque identiques, à celles qui sont véritablement néoplasiques, et seules de subtiles différences morphologiques et translocations moléculaires rendent possible la distinction. En fait, l’analyse de nos cas a montré que plusieurs caractéristiques avaient une valeur diagnostique à cet égard.
Ainsi, conformément à Stewart et al. vues, les hyperplasies stromales de l’endomètre sont des lésions entièrement intra-endométriales, s’étendant éventuellement dans le myomètre avec un bord poussant plutôt qu’infiltrant. Les cellules stromales formant les lésions, bien que très similaires à celles du stroma normal de la phase proliférative, manquent de mitoses ou ne se manifestent qu’occasionnellement; elles se colorent positivement pour le CD10 et la vimentine, expriment les œstrogènes (ER) et les récepteurs de la progestérone (PR), mais sont négatives pour l’actine et la desmine. La taille des lésions est inférieure à 1 cm, et en effet, aucun cas n’a été enregistré dans lequel l’élément hyperplasique était supérieur à 0.8 cm de diamètre. De plus, les hyperplasies stromales ont tendance à former de petits polypes ou à se développer dans un polype préexistant qui, dans les échantillons de curetage, peut donner une impression d’implication multifocale, comme décrit par d’autres. De tels polypes de l’endomètre avec un motif prédominant d’hyperplasie stromale sont caractérisés par une translocation t (6; 14) (p21; q24).
En revanche, les néoplasmes du type nodule stromal sont généralement grands, jusqu’à 20 cm de diamètre, avec une taille moyenne de 5 à 6 cm de diamètre, bien qu’ils puissent être aussi petits que 0,8 cm. Ces lésions peuvent être intra-endométriales ou entièrement intra-muros et sont, à de très rares exceptions près, solitaires. Beaucoup sont polypoïdes et distendent la cavité utérine. Les tumeurs sont généralement bien circonscrites et expansiles mais, bien que souvent « projetées” jusqu’à 3 mm dans les tissus environnants, elles ne présentent pas de signes évidents d’invasion. Cependant, une extension supplémentaire dans le myomètre, c’est-à-dire au-delà de 3 mm, et / ou des signes évidents d’infiltration vasculaire indiquent que la tumeur est un sarcome de stroma de l’endomètre. Les nodules stromaux sont compacts, avec des cellules qui ressemblent à celles du stroma endométrial normalement proliférant, mais peuvent présenter une certaine atypie nucléaire et une activité mitotique clairsemée: < 3 mitoses par 10 champs de haute puissance (HPF), mais peuvent parfois atteindre 15 mitoses par 10 HPF. Une anomalie cytogénétique commune est une anomalie t(7; 17) (p15q21) qui entraîne une fusion du gène JAZF1-JJAZ1.
Les cellules tumorales des sarcomes stromaux endométriaux de bas grade ressemblent toujours à des cellules stromales endométriales normales, mais peuvent présenter une activité mitotique (<3 mitoses à > 10 mitoses par 10 HPF) et peut-être des zones de pléomorphisme nucléaire. La particularité de cette tumeur est cependant une invasion myométriale profonde, généralement accompagnée d’une invasion des canaux vasculaires et rarement de métastases. Les tumeurs, en commun avec les nodules stromaux, montrent le gène de fusion JAZF1/JJAZ1 provoqué par la translocation t(7;17) (p15; q21). Les sarcomes de l’endomètre indifférenciés sont des tumeurs franchement invasives avec hémorragie, nécrose et éventuellement métastases; ils peuvent présenter un plus grand degré de pléomorphisme et d’activité mitotique (de ≥10 mitoses à ≥20 mitoses pour 10 HPF), mais manquent d’aberrations moléculaires distinctives.
Les caractéristiques cliniques des patientes atteintes d’hyperplasie stromale de l’endomètre sont sensiblement les mêmes que celles des femmes atteintes de néoplasmes à cellules stromales, la plainte la plus courante étant un saignement utérin anormal. De même, la condition hyperplasique survient sur une large tranche d’âge, d’avant les années 1940 à plus de 75 ans, avec une moyenne de 58 ans. Après l’ablation chirurgicale de l’utérus et des ovaires, une adénomyose/ endométriose et des léiomyomes utérins ont été fréquemment rencontrés et, à l’exception de Stewart et coll. cas, il y avait une incidence élevée de polypes endométriaux coexistants. Ces caractéristiques pathologiques ne sont en aucun cas spécifiques ou caractéristiques de cette forme particulière d’hyperplasie, mais cela semble impliquer qu’un milieu œstrogénique prévaut.
Il ressort de cette discussion que les proliférations de cellules stromales pures dans l’endomètre ne sont pas nécessairement néoplasiques, car les quelques exemples décrits semblent être de véritable nature hyperplasique. Il est suggéré que si une lésion stromale est de petite taille, de localisation intra-endométriale et de distribution multifocale, et si elle a tendance à former des polypes ou à apparaître dans un polype préexistant et manque d’invasion vasculaire, il est justifié d’être considéré comme une hyperplasie stromale endométriale. Un test génétique moléculaire spécifique qui pourrait étayer le diagnostic dans les cas problématiques est t(6; 14) (p21; q24). Malgré le court délai de suivi, on pense que toute lésion hyperplasique dépourvue d’atypie cytologique et, d’ailleurs, d’hyperplasies stromales endométriales a probablement une perspective favorable et mérite donc une séparation taxonomique.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts.