ARTICLE ORIGINAL
Infection du cou profond – analyse de 80 cas
Alexandre Babá SueharaI; Antonio José GonçalvesII; Fernando Antonio Maria Claret AlcadipaniIII; Norberto Kodi KavabataIV; Marcelo Benedito MenezesV
Chirurgien de la tête et du cou, assistant à la tête &Discipline de Chirurgie du cou, Sao Paulo Santa Casa
Iiprofesseur adjoint, chef de la Tête &Discipline de Chirurgie du Cou, São Paulo Santa Casa
IIIDoctorat, assistant à la tête &Discipline de chirurgie du Cou, São Paulo Santa Casa
IIIDoctorat, assistant à la tête & Discipline de Chirurgie du Cou, São Paulo Santa Casa
Diplôme de master IV, assistant à la tête & Discipline de Chirurgie du Cou, São Paulo Santa Casa
Diplôme de doctorat V, assistant à la tête & Chirurgie du Cou Discipline, São Paulo Santa Casa
Adresse de correspondance
RÉSUMÉ
Les infections profondes du cou sont des maladies graves qui impliquent plusieurs espaces dans le cou. La complication la plus terrible est la fasciite nécrosante descendante, qui nécessite un diagnostic précoce et un traitement agressif.
OBJECTIF: Analyser 80 cas traités d’infection profonde du cou et proposer une ligne directrice schématique pour la prise en charge de cette maladie.
MÉTHODE: Les auteurs présentent une analyse rétrospective de 80 cas traités d’infection profonde du cou, de juin 1997 à juin 2003.
RÉSULTATS: Les causes odontogènes et amygdaliennes étaient les plus fréquentes. Les espaces sous-maxillaires et parapharyngés étaient l’emplacement le plus fréquent de l’infection profonde du cou. Staphylococcus aureus et Streptococcus sp étaient les microorganismes les plus fréquemment isolés.
CONCLUSIONS: Le contrôle des voies respiratoires doit être prioritaire dans la gestion des infections profondes du cou et si le patient doit être soumis à une intervention chirurgicale, une attention particulière doit être prise au moment de l’intubation – lorsque le curare ne doit jamais être utilisé. La tomodensitométrie est l’évaluation d’imagerie de référence pour le diagnostic d’une infection profonde du cou. Morbi – la mortalité est élevée lorsqu’elle est associée à un choc septique et à une médiastinite. Notre taux de mortalité était de 11,2% et seul un patient sur cinq atteint de médiastinite a survécu.
Mots clés: ligne directrice, complications, diagnostic, infection, cou, traitement.
INTRODUCTION
Les infections profondes du cou (DNI) sont des infections bactériennes provenant du tractus aérodigestif supérieur et impliquant les espaces profonds du cou. Bien que rares, ces infections sont graves et, si elles ne sont pas traitées correctement, peuvent entraîner la mort. L’incidence de cette maladie était relativement élevée avant l’avènement des antibiotiques, nécessitant une reconnaissance rapide et des interventions précoces.1 Les antibiotiques ont entraîné une diminution significative de l’apparition et de la progression de cette maladie. Cependant, lorsqu’elles ne sont pas diagnostiquées et traitées de manière appropriée, ces infections progressent rapidement et sont associées à une morbidité et une mortalité élevées.
La médiastinite nécrosante descendante est la complication la plus redoutée; elle résulte de l’extension rétropharyngée de l’infection dans le médiastin postérieur. Le choc septique est associé à un taux de mortalité de 40 à 50%.2,3 Un épanchement pleural et péricardique peut accompagner cette affection, entraînant fréquemment une tamponnade cardiaque. De plus, une thrombophlébite suppurée de la veine jugulaire interne associée à une embolie septique pulmonaire, une thrombose du sinus caverneux et une érosion de l’artère carotide ont été rapportées.4
Le but de cet article était d’analyser rétrospectivement 80 cas d’infection profonde du cou traités entre juin 1997 et juin 2003. Un algorithme de gestion de cette condition est proposé.
MATÉRIEL ET MÉTHODE
L’étude consistait en une analyse rétrospective de 80 cas traités admis dans l’unité d’urgence entre juin 1997 et juin 2003.
La collecte de données a porté sur la démographie (âge, sexe et race), les habitudes sociales (tabagisme et consommation de boissons alcoolisées) et les informations sur les maladies associées.
Ont également été étudiés la présentation clinique de la maladie, la durée du séjour à l’hôpital, les examens de laboratoire, l’étiologie, les études bactériologiques, le traitement et les complications.
La tomodensitométrie du cou et du thorax et les rapports chirurgicaux ont été utilisés pour déterminer quels espaces du cou étaient impliqués par l’infection.
Le taux de mortalité et les facteurs associés ont également été analysés.
Les données ont été compilées pour une analyse descriptive et statistique à l’aide du test de Mann-Whitney. Le logiciel SPSS © version 10.0 a été utilisé.
Le Comité d’éthique de la recherche a approuvé le projet (protocole numéro 224/05).
RÉSULTATS
Il y avait 55 patients de sexe masculin et 25 patients de sexe féminin (Figure 1). La race prédominante était blanche (66 patients), suivie des noirs (7 patients) et des bruns (7 patients). Quatorze patients présentaient une hypertension artérielle (17,5%), 19 étaient diabétiques (23,75%), 9 étaient cardiopathes (11,25%), 4 présentaient des maladies pulmonaires (5%), 7 présentaient des néoplasmes malins (8,75%), 3 étaient séropositifs (3,75%) et 3 consommaient des drogues illégales (3,75%). L’âge moyen était de 37,1 ans (allant de 2 mois à 94 ans) (figure 2). Le tabagisme a été signalé par 23 patients (28,75 %) et la consommation de boissons alcoolisées par 13 patients (16,25 %) (figure 3).
Les conditions odontogènes étaient les causes les plus fréquentes de DNI (27,5%), suivies des maladies des amygdales ( 22,5%), infection cutanée (8,75%) et infection parotide (6,25%). La cause n’était pas claire chez 20 patients (25%). Les autres causes (10%) étaient la tuberculose ganglionnaire avec abcès (n = 3), un traumatisme local (n = 2), une otite moyenne compliquée (n = 1), un kyste thyroglossal infecté (n = 1) et une infection profonde liée à un cathéter veineux central (n = 1). (Tableau 1)
Les symptômes du DNI étaient un œdème du cou et / ou du visage chez tous les patients, une douleur locale chez 79 patients (98,75%), de la fièvre chez 68 patients (85%), une odynophagie chez 19 patients (23,75%), une dysphagie chez 9 patients (11,25%), une respiration difficile chez 8 patients (10%) et douleur dentaire chez 3 patients (3,75%). L’examen physique a démontré un œdème du cou chez tous les patients. Il y avait une infection dentaire chez 22 patients (27,5%), une infection péritonillaire chez 18 patients (22,5%), un trismus chez 27 patients (33.75%), tachycardie chez 20 patients (25%) et toxémie chez 19 patients (23,75%). Un choc septique a été observé chez 7 patients (8,75%). Un épanchement pleural a été constaté chez 6 patients (7,5%). Des signes de nécrose cutanée étaient présents chez 1 patient. Il y avait une hyperémie dans le furculum et le thorax chez 11 patients (13,75%) (Figure 4).
Le temps moyen de progression du DNI était de 8,51 jours; le séjour moyen à l’hôpital était de 13,3 jours.
Des voies respiratoires difficiles d’accès sont apparues chez 20 patients (25 %); 12 de ces patients ont eu besoin d’une endoscopie pour l’intubation, 3 ont subi une cricothyroïdotomie à l’admission et 5 ont été intubés mais considérés comme des cas difficiles par les anesthésiologistes. Il n’y a pas eu de cas d’intubation rétrograde.
La chirurgie a été pratiquée chez 78 patients, dont 55 patients ont subi un drainage du cou uniquement. Le drainage du cou avec débridement des tissus a été effectué chez 7 patients; le drainage du cou et de la trachéotomie a été effectué chez 6 patients; le drainage du cou et de la thoracotomie a été effectué chez 5 patients; le drainage du cou et du drainage thoracique a été effectué chez 4 patients; le drainage du cou et la mastoïdectomie ont été effectués chez 1 patient. Tous les patients qui ont été drainés ont reçu des antibiotiques endoveineux. Un traitement conservateur avec des antibiotiques endoveineux et des anti-inflammatoires a été utilisé chez 2 patients (tableau 2).
Les résultats chirurgicaux étaient les suivants: pus chez 64 patients, fasciite nécrosante avec pus chez 9 patients, fasciite nécrosante sans pus chez 3 patients et fasciite sans nécrose chez 2 patients.
La numération globulaire moyenne était de 16 656 cellules par millimètre cube, allant de 1 100 à 51 500 cellules par millimètre cube.
L’infection était localisée dans les espaces cervicaux suivants: l’espace sous-maxillaire chez 36 patients, les espaces parapharyngés et sous-maxillaires chez 13 patients, l’espace parapharyngé seulement chez 15 patients, la région postérieure du cou chez 5 patients, les espaces parapharyngés, médiastinaux et pleuraux chez 5 patients, l’espace parotide chez 2 patients, l’espace rétropharyngé chez 1 patient, les espaces rétropharyngés et médiastinaux chez 5 patients 1 patient, les espaces parapharyngés et médiastinaux chez 1 patient, et la région mastoïde et l’espace sous-maxillaire chez 1 patient (Figure 5).
Les bactéries infectieuses sont indiquées au tableau 3. Il y avait 65 cultures positives. La bactérie la plus fréquemment isolée était Staphylococcus aureus chez 30 patients (37,5%), suivie des streptocoques du groupe G chez 20 patients (25%). Treize cultures n’ont pas eu de croissance bactérienne après 48 heures d’incubation.
Dix patients ont présenté des complications, indiquées au tableau 4. La médiastinite était la complication la plus grave. Un seul des cinq patients atteints de médiastinite a survécu.
Le taux de mortalité était de 11.25% (n = 9). Sur les 9 décès, 5 étaient des hommes et 4 des femmes. Quatre étaient diabétiques, 1 avait une aplasie médullaire, 1 avait un cancer du côlon traité par chimiothérapie et 1 avait un cancer gastrique. La cause principale la plus fréquente dans ces cas était la maladie des amygdales (n = 4), suivie des affections dentaires (n = 3); l’origine n’a pas été définie dans 2 cas. Les sites d’infection dans ces cas étaient: l’espace parapharyngé chez 8 patients et l’espace rétropharyngé chez 1 patient. Le médiastin supérieur était impliqué dans 3 de ces cas, et le médiastin entier était impliqué dans 2 de ces cas; dans ce dernier cas, il y avait un épanchement pleural unilatéral. Le patient qui avait une atteinte de l’espace rétropharyngé avait également un important épanchement pleural bilatéral. Trois patients ont été réopérés, nécessitant un deuxième drainage du cou (n = 1) et une thoracotomie (n = 2). Sept patients sont décédés des suites d’une septicémie, 1 d’un infarctus aigu du myocarde et 1 d’un stimulateur cardiaque défectueux.
La méthode de Mann-Whitney a été utilisée pour l’analyse statistique afin d’établir d’éventuels facteurs prédisposants à un mauvais pronostic de cette infection. Le groupe qui a progressé vers la mort (groupe de disparition) a été comparé au groupe avec un résultat favorable (groupe de non-disparition).
La présentation clinique, le site d’infection, les résultats chirurgicaux et les facteurs de complication, tels que décrits ci-dessus, ont été analysés, en tenant compte d’une signification statistique de p < 0,05.
Dans la présentation clinique, la présence de tachycardie (fréquence cardiaque supérieure à 80 battements par minute), de signes de toxémie, de signes de nécrose tissulaire et d’insuffisance respiratoire étaient des facteurs statistiquement significatifs dans le groupe de décès (tableau 5).
En ce qui concerne le site d’infection, l’atteinte de l’espace parapharyngé, l’association des espaces parapharyngés-médiastinaux-pleuraux ou du rétropharynx-médiastin était statistiquement significative dans le groupe de disparition (tableau 6).
Dans les résultats chirurgicaux, seule la présence de l’association entre fasciite et pus était statistiquement significative dans le groupe de décès (tableau 7).
Parmi les complications, la présence d’un choc septique et d’une médiastinite étaient des variables statistiquement significatives associées au groupe de décès (tableau 8).
DISCUSSION
Nos résultats montrent des similitudes et des différences intéressantes avec la littérature.
L’âge moyen qui a été le plus affecté par l’infection dans la littérature variait de 36 à 57 ans, 2, 3, 5-10 ans, ce qui était similaire à nos résultats. La maladie était deux fois plus fréquente chez les hommes, comme l’ont rapporté de nombreux auteurs.5-8,11
Fumer et boire de l’alcool étaient les habitudes sociales les plus fréquemment associées. Les maladies systémiques les plus courantes étaient le diabète et l’hypertension artérielle systémique. La littérature a rapporté une incidence de 16% à 20% du diabète.8 L’hypertension artérielle systémique, qui peut être associée à des maladies cardiaques et pulmonaires, n’a pas d’importance; ces facteurs peuvent avoir une influence sur la morbidité et la mortalité du DNI. Le VIH a été trouvé dans 7% des cas6 dans la littérature; dans notre étude, cependant, il n’a été trouvé que chez 3 patients (3,75%).
Le tableau clinique de l’infection par œdème du cou, odynophagie, fièvre, trismus, état de santé médiocre, associé ou non à une affection primaire est similaire à celui trouvé dans la littérature.8,12 Dans notre étude, la présence de tachycardie, de toxémie, de signes de nécrose tissulaire et d’insuffisance respiratoire étaient associées à un mauvais pronostic chez ces patients.
Les DNI proviennent de divers sites de la tête et du cou; ceux-ci comprennent les dents, les glandes salivaires, les tissus lymphoïdes et les amygdales. Les dents sont le site primaire le plus fréquent (31% à 80%), suivies des amygdales (1.5% à 3,4%);1,5-8,10-18 ce dernier est plus fréquent chez les enfants.19-22 conditions odontogènes étaient la cause la plus fréquente dans notre série (27,5%), suivie de la maladie des amygdales (22,5%). La cause est restée inconnue chez 20 patients (25%), malgré des antécédents cliniques détaillés, un examen physique et des études radiologiques. L’oropharynx était probablement le site d’origine dans ces cas. D’autres études ont également montré une proportion significative (environ 16% à 39%) de DNI d’origine inconnue.6-9
Environ les deux tiers des cultures de sécrétions étaient polymicrobiennes.6 Les organismes les plus souvent isolés font pour la plupart partie de la flore oropharyngée normale.7 Dans notre série, Staphylococcus aureus était la bactérie la plus fréquemment isolée (37,5%), suivie des streptocoques du groupe G (25 %). Les auteurs ont présenté une grande variété de bactéries associées à une infection mixte; les bactéries les plus courantes rencontrées ont été les streptocoques viridans, Staphylococcus epidermidis et Staphylococcus aureus.4,6,8 Il n’y a pas eu de croissance bactérienne dans 13 cultures (16,25%); c’est un taux faible comparé à celui des autres auteurs (qui a varié de 27% à 40%).8,11 Cela est probablement dû à l’utilisation aveugle d’antibiotiques avant l’admission à l’hôpital et aux fortes doses d’antibiotiques endoveineux avant la chirurgie.8
Les zones les plus fréquemment impliquées dans notre étude étaient les espaces sous-maxillaires et parapharyngés. Moncada et coll.23 ont établi les voies de dissémination des infections odontogènes du cou; ces auteurs ont démontré les relations anatomiques entre les espaces sous-maxillaires et parapharyngés, et ont expliqué la physiopathologie de l’angine de Ludwig. L’atteinte de l’espace parapharyngé, l’association entre le parapharynx + médiastin + plèvre ou le rétropharynx + médiastin étaient associées à un mauvais pronostic.
Depuis les années 1970, la tomodensitométrie a manifestement contribué à améliorer le diagnostic du DNI.24-26 La tomographie du cou et du thorax établit l’extension de l’infection et permet de planifier précisément le traitement.
Tous les patients chez lesquels les espaces susmentionnés étaient impliqués ont été traités chirurgicalement, à l’exception de 2 patients présentant une infection péritonillaire bien définie dans la région suprahyoïde du cou. Ces deux patients utilisaient des antibiotiques non prescrits depuis longtemps et ne présentaient aucun signe de toxémie significative; ils progressaient bien avec de fortes doses d’antibiotiques endoveineux et il y avait un drainage intra-oral spontané.
Une attention particulière doit être accordée à la prise en charge des voies respiratoires lorsque les patients présentent un trismus ou des signes d’obstruction des voies respiratoires supérieures, en particulier dans l’angine de Ludwig, dans laquelle il existe un œdème du plancher buccal dû à une infection bilatérale de l’espace sous-maxillaire. Parhiscar et coll.6 a analysé 210 patients présentant des abcès du cou et a signalé un besoin de trachéotomie sous anesthésie dans 44% des cas, ce qui démontre la gravité de cette affection. Nous convenons qu’une prise en charge adéquate des voies respiratoires avec intubation à l’aide d’une fibroscopie flexible et / ou d’une trachéotomie en cas de trismus et d’œdème de la langue importants est une priorité dans l’approche initiale du DNI.27,28
Notre taux de complication était de 12,5%, ce qui est similaire aux résultats de la littérature; ceux-ci ont varié de 12,85% à 25,5%, 6, 9, 11 principalement associés à la mortalité. Les DNI sont des affections graves qui peuvent rapidement évoluer vers une fasciite nécrosante; la médiastinite descendante, dans laquelle le taux de mortalité est de 40% à 50%, peut ou non compliquer la maladie, en raison de sa progression rapide vers un choc septique. Le taux de mortalité dans notre série était de 11,25% (n = 9); 7 patients sont décédés des suites d’une infection et 2 patients sont décédés de causes non infectieuses. La médiastinite et le choc septique étaient liés à un mauvais pronostic de l’infection.
La reconnaissance rapide et le traitement du DNI sont essentiels pour un meilleur pronostic. Ainsi, les éléments clés pour améliorer les résultats sont l’identification des facteurs morbides, des signes et des symptômes et la tomodensitométrie.
Sur la base de notre expérience, nous avons élaboré un algorithme (Figure 6) de gestion des DNI.
CONCLUSIONS
La présente étude nous a permis de conclure que:
1. Les causes odontogènes et amygdaliennes sont les plus courantes;
2. Les zones sous-maxillaires et parapharyngées sont les espaces les plus fréquemment impliqués;
3. Staphylococcus aureus et les streptocoques du groupe G sont les principaux microorganismes impliqués dans cette affection;
4. Une priorité dans le traitement du DNI devrait être une gestion adéquate des voies respiratoires, si une intervention chirurgicale est indiquée, aucun myorelaxant ne doit être administré;
5. Le drainage chirurgical est le traitement standard du DNI;
6. La tomodensitométrie est le test de choix pour le diagnostic du DNI;
7. Les DNI présentent des taux de morbidité et de mortalité élevés, en particulier lorsqu’ils sont associés à un choc septique et à une médiastinite.
8. L’algorithme de prise en charge clinique proposé permet une approche diagnostique et thérapeutique améliorée.
1. Durazzo M, Pinto F, Loures M, Volpi E, Nishio S, Brandão L, et al. Espaces cervicaux profonds et leur intérêt pour les infections de la région. Rev Ass Med Brésil 1997; 43:119-126.
2. Chen MK, Wen YS, Chang CC, Huang MT, Hsiao HC. Facteurs prédisposants d’une infection profonde du cou potentiellement mortelle: analyse de régression logistique de 214 cas. J Oto-Rhino-Laryngol 1998; 27(3): 141-4.
3. Chen MK, Wen YS, Chang CC, Lee HS, Huang MT, Hsiao HC. Infections profondes du cou chez les patients diabétiques. Am J Oto-Rhino-laryngol 2000; 21(3): 169-73.
4. Blomquist IK, Bayer AS. Infections de l’espace fascial profond menaçant le pronostic vital de la tête et du cou. Infect Dis Clin North Am 1988; 2 (1):237-64.
5. Il s’agit de l’un des principaux facteurs de risque de la maladie de Parkinson. Fasciite nécrosante craniocervicale: une expérience de 11 ans. Surg 2001 de cou de tête d’Oto-rhino-laryngol ; 125 (3) : 245-52.
6. Parhiscar A, Har-El G. Abcès du cou profond: examen rétrospectif de 210 cas. Ann Oto Rhinol Laryngol 2001; 110 (11): 1051-4.
7. Sakaguchi M, Sato S, Ishiyama T, Katsuno S, Taguchi K. Caractérisation et gestion des infections profondes du cou. Int J Oral Max Surg 1997; 26(2): 131-4.
8. Sethi DS, Stanley RE. Abcès profonds du couchanging tendances changeantes. J Laryngol Otol 1994; 108(2):138-43.
9. Tom MB, Rice DH. Présentation et prise en charge de l’abcès du cou: une analyse rétrospective. Laryngoscope 1988; 98 (8 Pt 1): 877-80.
10. Virolainen E, Haapaniemi J, Aitasalo K, Suonpaa J. Infections profondes du cou. Int J Oral Surg 1979; 8(6):407-11.
11. Lin C, Yeh FL, Lin JT, Ma H, Hwang CH, Shen BH, et al. Fasciite nécrosante de la tête et du cou: une analyse de 47 cas. Plast Reconstr Surg 2001; 107(7): 1684-93.
12. Levitt GW. Le traitement chirurgical des infections profondes du cou. Laryngoscope 1971; 81(3):403-11.
13. Estrera AS, Landay MJ, Grisham JM, Sinn DP, Platt M. Médiastinite nécrosante descendante. Surg Gynecol Obstet 1983; 157 (6): 545-52.
14. Furst IM, Ersil P, Caminiti M. Une complication rare de l’abcès dentaire – angine de Ludwigs et médiastinite. J Can Dent Assoc 2001; 67(6): 324-7.
15. Georgalas C, Kanagalingam J, Zainal A, Ahmed H, Singh A, Patel KS. L’association entre la maladie parodontale et l’infection péritonillaire: une étude prospective. Surg de cou de tête d’Oto-rhino-laryngol 2002; 126 (1): 91-4.
16. Johnson JT, Tucker HM. Reconnaître et traiter les infections profondes du cou. Postgrad Med 1976;59(6):95-100.
17. Smith L, Osborne R. Infections de la tête et du cou. Top Emerg Med 2003; 25 (2): 106-16.
18. Umeda M, Minamikawa T, Komatsubara H, Shibuya Y, Yokoo S, Komori T. Fasciite nécrosante causée par une infection dentaire: une analyse rétrospective de 9 cas et une revue de la littérature. Surg Oral, Med Oral, Pathol Oral, Endod Radiol Oral 2003; 95 (3): 283-90.
19. Choi SS, Vézina LG, Grundfast KM. Incidence relative et approches alternatives pour le drainage chirurgical de différents types d’abcès profonds du cou chez les enfants. Arc Oto-Rhino-Laryngol Tête Cou Surg 1997; 123 (12):1271-5.
20. Cmejrek RC, Coticchia JM, Arnold JE. Présentation, diagnostic et prise en charge des abcès du cou profond chez les nourrissons. Arc Oto-Rhino-Laryngol Tête Cou Surg 2002; 128 (12): 1361-4.
21. Hartmann RW, Jr. angine de Ludwig chez les enfants. Am Fam Physician 1999; 60(1): 109-12.
22. Nicklaus PJ, Kelley PE. Gestion de l’infection profonde du cou. Pediatr Clin North Am 1996; 43 (6): 1277-96.
23. Moncada R, Warpeha R, Pickleman J, Spak M, Cardoso M, Berkow A, et al. Médiastinite d’une infection cervicale odontogène et profonde. Voies anatomiques de propagation. Poitrine 1978; 73(4): 497-500.
24. Endicott JN, Nelson RJ, Saraceno CA. Diagnostic et prise en charge des infections des espaces fasciaux profonds de la tête et du cou à l’aide de la tomographie informatisée. Laryngoscope 1982; 92 (6 Pt 1): 630-3.
25. Holt GR, McManus K, Newman RK, Potter JL, Tinsley PP. Tomodensitométrie dans le diagnostic des infections du cou profond. Arch Oto-Rhino-Laryngol 1982; 108 (11): 693-6.
26. Munoz A, Castillo M, Melchor MA, Gutierrez R. Infections aiguës du cou: comparaison prospective entre la tomodensitométrie et l’IRM chez 47 patients. J Comp Ass Tomogr 2001; 25 (5): 733-41.
27. Heindel DJ. Abcès profonds du cou chez l’adulte: gestion d’une voie respiratoire difficile. Anesthh Analg 1987; 66 (8): 774-6.
28. Shockley WW. Angine de Ludwig: examen de la gestion actuelle des voies respiratoires. Arc Oto-Rhino-Laryngol Tête Cou Surg 1999; 125 (5): 600.