Thérapie par radio-iode
Le traitement par 131I est considéré comme sûr et approprié dans presque tous les types d’hyperthyroïdie, en particulier chez les patients adultes plus âgés.129 151 En général, on pense que le 131I comporte un taux de complications plus faible et un coût inférieur à celui de la chirurgie.129 151 Ce fait a conduit un certain nombre de centres à proposer le 131I comme premier choix thérapeutique chez la majorité des patients. Contrairement à la chirurgie, qui guérit presque tous les patients et normalise l’hyperthyroïdie en quelques jours, 152 seulement 50% deviennent euthyroïdiens dans les 3 mois suivant le traitement par 131I, étant donné que les antithyroïdiens ne sont pas administrés.109 Vingt à 40% ont besoin d’un traitement supplémentaire au 131I, et même jusqu’à cinq séances de traitement ne guériront pas tous les patients.109 En revanche, la persistance de l’hyperthyroïdie après une intervention chirurgicale est rare.152
En plus de pouvoir guérir l’hyperthyroïdie, il est reconnu depuis longtemps que 131I entraîne également un rétrécissement de la glande thyroïde. Au cours des 25 dernières années, la thérapie 131I pour le goitre non toxique multinodulaire symptomatique a donc été introduite dans un certain nombre de centres principalement européens comme alternative non chirurgicale à la thérapie L-T4.89 106 La réduction du volume thyroïdien est de la même ampleur chez les goitres multinodulaires toxiques et non toxiques, c’est-à-dire environ 40% après 1 an109, 134, 153-155 et 50% à 60% après 2 ans, sans autre réduction.109 153 60% de cette diminution est observée dans les 3 mois suivant le traitement.109 153 En plus d’un soulagement des symptômes compressifs, la thérapie 131I entraîne également une diminution de la compression trachéale, ce qui améliore la fonction pulmonaire, en particulier la composante inspiratoire.154,155 En raison des goitres souvent volumineux, la normalisation du volume thyroïdien, comme on le voit chez les goitres toxiques et non toxiques diffus, peut rarement être atteinte 89, mais les symptômes sont dans la plupart des cas considérablement améliorés et la satisfaction des patients est élevée.155 156 Si une augmentation secondaire du volume thyroïdien est observée, cela devrait éveiller les soupçons de malignité. Généralement, les doses 131I de 100 µCi (3.7 MBq) par gramme de tissu thyroïdien corrigés pour une absorption de 100% de 131I sur 24 heures ont été administrés.109,134,151,153-155 Cependant, la question de savoir si un tel ajustement posologique est utile a été questionné129, 157 et des doses fixes sont administrées dans un certain nombre de centres.129 Le traitement peut être répété si une réduction supplémentaire du goitre est nécessaire chez un patient euthyroïdien.89 153
Une thyroïdite par rayonnement est observée chez 3% des patients au cours des premiers mois de traitement par 131I110 et se traite facilement avec des salicylates ou des corticostéroïdes. Une autre complication est une hyperthyroïdie auto-immune de type Graves, observée chez 5% des patients. De rares cas d’ophtalmopathie de Graves induite par le 131I ont également été rapportés.89 La présence d’anticorps anti-TPO avant traitement confère un risque significativement accru de cette complication,89 qui est très probablement déclenchée par la libération d’antigènes thyroïdiens liés au 131I et est associée à l’apparition d’anticorps des récepteurs de la TSH généralement 3 à 6 mois après le traitement par le 131I. Il peut également être observé après une manipulation chirurgicale de la thyroïde ou après une thyroïdite subaiguë.89 La maladie est souvent auto-limitante, mais peut nécessiter un traitement.
Bien qu’une hypertrophie précoce du goitre provoquée par la radiothérapie puisse être observée, en moyenne, la thérapie 131I n’est suivie d’aucune hypertrophie aiguë significative de la thyroïde.151 154 158 Le risque d’hypothyroïdie permanente après un traitement au 131I chez les goitres multinodulaires varie de 14% à 58% dans les 5 à 8 ans.89 109 151 153 Il survient plus fréquemment chez les patients présentant un petit goitre et lorsque des anticorps anti-TPO sont présents.89 La thérapie 131I, administrée pour la maladie de Graves depuis des décennies, ne semble pas être suivie d’un risque accru cliniquement significatif de décès par cancer 151,159, 160, bien qu’une étude remette en question ce point de vue.161 La plupart des patients traités ont plus de 50 ans et sont moins sensibles aux tumeurs malignes induites par les radiations que les jeunes. Les données concernant le traitement par le 131I chez le goitre multinodulaire sont rares et, dans le cas du goitre non toxique, inexistantes. Dans l’étude menée par Ron et ses collègues, 159 1089 patients ont été traités pour un goitre nodulaire toxique, et ces personnes ont eu une augmentation de 31% de la mortalité globale par cancer, presque exclusivement attribuable à une tumeur maligne de la thyroïde. Cependant, un schéma similaire a été observé chez des patients atteints de la même maladie mais non traités par 131I. Par conséquent, la révélation d’un cancer de la thyroïde dans un goitre nodulaire après le traitement par 131I soulève la question de savoir si la malignité dans un nodule était négligée au moment du traitement.
Dans de nombreux pays européens, la thérapie 131I a remplacé la chirurgie comme traitement de choix chez la plupart des patients.89 106 Cependant, le traitement optimal reste à établir, idéalement au moyen d’essais comparatifs randomisés, y compris des données sur l’effet, les effets secondaires, le coût et la satisfaction des patients.
L’efficacité du traitement par le 131I dans le goitre multinodulaire est entravée par l’absorption irrégulière du 131I dans la glande, et la réduction relative du goitre est inversement corrélée à la taille initiale du goitre.151 154 Un apport alimentaire élevé en iode diminue l’efficacité. Cependant, la TSH humaine recombinante (rhTSH) a le potentiel d’augmenter l’absorption du 131I sur 24 heures plus de quatre fois, et l’effet est inversement corrélé à l’absorption initiale du 131I thyroïdien.151,162-165 De plus, le prétraitement par rhTSH provoque une distribution plus homogène de 131I au sein de la glande nodulaire.166 Ces propriétés de rhTSH sont idéales dans le contexte de la thérapie 131I du goitre multinodulaire. En effet, plusieurs études, dont deux essais randomisés en double aveugle, 167,168 ont confirmé que rhTSH, à des doses de 0,1 mg à 0.9 mg et administré 24 heures avant le traitement par 131I, améliore la réduction du goitre de 35% à 55% en 1 an, par rapport au traitement par 131I ordinaire (Fig. 90-5). L’impact de la préstimulation de rhTSH est le plus prononcé chez les patients présentant une faible absorption de base du 131I thyroïdien.La thérapie 162 167 168 RhTSH-augmentée 131I entraîne également une compression trachéale réduite et une amélioration de la réserve inspiratoire, comme le montre un essai randomisé.169 Études de suivi à long terme ont documenté que la réduction accrue du volume de goitre obtenue avec le traitement par rhTSH-augmented 131I améliore la réduction des symptômes liés au goitre et réduit le besoin d’un traitement supplémentaire.170 Plutôt que de viser une réduction accrue du goitre, une autre stratégie de traitement consiste à réduire la quantité de radioactivité correspondant à l’augmentation induite par le rhTSH de l’absorption du 131I thyroïdien.171 172 En effet, dans une étude randomisée en double aveugle 172, il a été démontré qu’une réduction équivalente du goitre après traitement par 131I peut être obtenue par une dose thyroïdienne beaucoup plus faible, si une préstimulation rhTSH est utilisée.172 Cela peut rendre la thérapie 131I plus attrayante chez les jeunes patients.
La rhTSH en soi à des doses de 0,3 mg à 0,9 mg entraîne une hypertrophie transitoire de 25 % à 35% de la glande thyroïde168,173 alors qu’un tel risque semble absent avec 0,1 mg.174 Le traitement par RhTSH augmented 131I est généralement bien toléré, en particulier lors de l’utilisation d’une dose de 0,1 mg ou moins. Avec une dose de rhTSH plus élevée, le patient peut ressentir des douleurs cervicales et une augmentation temporaire des hormones thyroïdiennes au cours de la première semaine après le traitement par 131I.162 167 168 175 176 Un inconvénient de la thérapie rhTSH-augmentée 131I est le fait que, parallèlement à la réduction améliorée du goitre, une fréquence plus élevée d’hypothyroïdie est rencontrée.167 168 170 176 Si la stimulation rhTSH est utilisée afin de réduire la quantité de dose radioactive administrée à la glande thyroïde, le risque d’hypothyroïdie permanente est comparable à celui observé après le traitement par 131I seul.172 Il convient de souligner que la thérapie rhTSH augmentée 131I est un traitement « hors étiquette » pour le goitre multinodulaire, mais ce traitement peut être une option pour la chirurgie chez certains patients.