reste un objectif insaisissable en ophtalmologie. Bien qu’il existe plusieurs méthodes disponibles qui permettent des améliorations, notamment la monofocalité, la multifocalité, l’échange de lentilles réfractives, l’expansion sclérale, la modification de lentilles et des méthodes plus récentes telles que presby-LASIK et IntraCor (Technolas Perfect Vision, Heidelberg, Allemagne), nous n’avons pas encore identifié de traitement de référence. Dans ma pratique, j’ai constaté que les patients acceptent la monovision comme une option viable pour traiter leurs symptômes de presbytie.
La monovision avec lentilles de contact ou IOL est une approche de longue date de la correction de la presbytie, avec des taux de réussite variables en raison d’une intolérance aux lentilles de contact et d’une mauvaise adaptation à la monovision. Plus récemment, les chirurgiens réfractifs ont commencé à utiliser le LASIK monovision pour corriger artificiellement un œil (normalement le dominant) pour la vision de loin et l’autre pour la vision de près. La correction de l’œil à vision dominante pour la distance améliore les activités telles que la marche et la conduite et produit de plus petits changements œsophoriques à distance.
UNE ABLATION SUPPLÉMENTAIRE SI NÉCESSAIRE
La chirurgie réfractive monofocale en tant que modalité de correction presbyte a un taux de réussite relativement élevé; dans une étude récente portant sur 748 yeux (374 patients), nous avons conclu que 92,5% des patients acceptaient la monovision après traitement au LASIK.1 Le taux de réussite de la monovision avec des lentilles de contact est légèrement inférieur à 76%, d’après une vaste revue de la littérature évaluée par des pairs.2 Une forme cornéenne multifocale peut contribuer au taux de réussite plus élevé de la chirurgie réfractive monofocale par rapport à la monofocalité des lentilles de contact.
L’une des principales raisons pour lesquelles nous proposons la chirurgie réfractive en monovision est que nous pouvons facilement prévoir une ablation cornéenne supplémentaire si le patient n’est pas satisfait de la monovision. À cet égard, la chirurgie réfractive en monovision est un essai. Seulement 7,5% des patients de notre étude ont subi une amélioration pour éliminer leur monovision. Tous ont été retirés pour maintenir une vision à distance dans l’œil non dominant. Ces patients mécontents signalent généralement une forte préférence d’observation, une réduction significative de l’acuité stéréo, une suppression minimale du flou interoculaire et de grands déplacements de l’œsophore.1 Dans de rares cas, une monovision croisée (c’est-à-dire une sous-correction de l’œil dominant, produisant une vision de près, et une surcorrection de l’œil non dominant, produisant une vision de distance) se produit.3 La deuxième ablation peut être réalisée à tout moment après les 3 mois suivant la procédure initiale de LASIK en monovision et n’induit pas de risques chirurgicaux significatifs.
Le succès de la monovision est corrélé à trois principes: (1) la précision de la correction de distance dans l’œil dominant, (2) moins de 50 secondes de réduction de la stéréoacuité de l’arc et (3) moins de 0,60 dioptries de prisme de décalages esophoriques de distance.
Lorsque la monovision fonctionne, elle peut augmenter efficacement la vision fonctionnelle sans l’aide de lunettes et éliminer les corollaires de la presbytie. Cependant, la monovision peut également réduire considérablement la sensibilité au contraste binoculaire avec des fréquences spatiales supérieures à 4 cycles par degré; réduire les performances de la tâche de 2% à 6%; et réduire au minimum l’acuité visuelle binoculaire, la largeur du champ visuel périphérique et la profondeur de mise au point.1,4 Pour ces raisons, la sélection du patient est cruciale. Des processus de dépistage clinique doivent être mis en place pour évaluer le succès potentiel de la monovision.
SÉLECTION DU PATIENT
Au moment de décider quels patients accepteront la monovision, la première considération est l’attitude. Le patient montre-t-il le désir de poursuivre et de maintenir la correction de la monovision comme critère d’évaluation? De plus, les patients doivent comprendre que la correction d’un œil pour la vision à distance peut augmenter la probabilité d’une amélioration par rapport à une correction bilatérale de la vision à distance.
Pendant l’examen de dépistage et le travail, le technicien introduit le concept de monovision et montre le bénéfice par rapport au détriment avec la simulation de trame d’essai. L’option est ensuite à nouveau évoquée par le médecin, qui cite le taux de réussite « supérieur à neuf sur 10″1 et l’option de retraitement sans frais après 3 mois, si la monovision est jugée inacceptable. On dit aux patients qu’ils ont essentiellement un essai gratuit de la monovision pendant cette période, et que leur cerveau apprendra de plus en plus à s’adapter et à supprimer l’image floue plus longtemps ils maintiendront la monovision.
La motivation du patient à atteindre une vision à la fois de loin et de près sans lunettes pendant la majeure partie de la journée le conduit à choisir l’essai au laser monovision. Des lentilles de contact en monovision peuvent également être essayées, en particulier chez les hyperopes qui recevraient une correction de la vision au laser plus importante, mais le pourcentage d’acceptation plus faible de la monovision induite par les lentilles de contact (76% contre 92,5%)1,2 incite suffisamment le patient conseillé à procéder directement au LASIK ou au PRK en monovision.
ACCEPTATION DES PATIENTS
Peu d’études ont évalué les taux de réussite chez les presbytes plus jeunes par rapport aux presbytes plus âgés. Dans notre étude, nous avons remarqué que les patients plus âgés faisaient légèrement mieux avec la monovision que les patients plus jeunes (93,87% vs 88,23%, respectivement; Tableau 1). De tels résultats valident le désir d’indépendance du spectacle de la population vieillissante. Peut-être que les patients plus jeunes qui ont décidé de ne pas pratiquer la monovision à un plus jeune âge reviendront dans quelques années pour subir une correction chirurgicale.
Nous avons également étudié les taux de réussite en fonction de la plage de correction. Les patients recevant une cible myope de -1,50 à -2,00 J étaient plus susceptibles d’accepter la monovision (94%) que les patients recevant des cibles de -0,50 à -0,90 J ou de -1,00 à -1,40 J (88,23% vs 92,04%, respectivement); cependant, la différence n’était pas statistiquement significative.
Dans les cas où un seul œil a été traité pour obtenir une monovision, le taux de satisfaction du patient était plus élevé lorsque seul l’œil non dominant a reçu un traitement hypermétrope par rapport à l’œil dominant a reçu un traitement myope (100% vs 90%, respectivement).
Bien que la plupart des chirurgiens effectuent un essai sur lentilles de contact pour la monovision, nous proposons la procédure LASIK monovision comme essai. Si les patients ne sont pas satisfaits des résultats, nous programmons simplement une deuxième ablation cornéenne (au moins 3 mois plus tard) pour éliminer la monovision. Les patients atteints d’hypermétropie se voient proposer un essai sur lentilles de contact avant la chirurgie; cependant, ce n’est pas nécessaire. En omettant l’essai sur les lentilles de contact chez la plupart des patients, nous économisons le temps associé aux raccords de lentilles de contact. De plus, les essais sur les lentilles de contact ne sont pas précis à 100% et les patients qui ne se sont pas adaptés à la monovision avec des lentilles de contact peuvent toujours être de bons candidats pour la chirurgie de la monovision réfractive.
Le plan de traitement est un consensus entre le chirurgien et le patient sur le résultat souhaité. Nous utilisons les cibles approximatives suivantes: pour les patients de moins de 43 ans, nous ciblons entre -0,50 et -1,00 J; de 44 à 48 ans, nous ciblons -1,00 à -1,25 J; de 49 à 52 ans, nous ciblons -1,25 à -1,50 J; et pour les patients de 53 ans et plus, nous ciblons -1,50 à -2,00 D.
ANISOMÉTROPIE
Le niveau d’anisométropie induite par la la monovision est généralement bien tolérée par le patient, surtout lorsqu’il est capable de s’y adapter sur une longue période. Cependant, les différences de réfraction sphérique sont supérieures à 1.75 D entre les yeux peuvent parfois être mal tolérés, surtout au début, afin que le patient puisse rejeter la monovision.
Un de mes patients, un architecte d’Amérique centrale, avait un LASIK hypermétrope dans son œil emmétrope non dominant pour une correction proche. Il a reçu un résultat réfractif de -2,00 D dans cet œil et s’est plaint amèrement de maux de tête et de fatigue oculaire induits par l’anisométropie. Je lui ai dit qu’il devait attendre que ses yeux se stabilisent. Il m’a appelé d’Amérique centrale plusieurs fois au cours des 3 premiers mois, mais après un certain temps, je n’ai pas eu de nouvelles de lui. Récemment, après 2 ans, il est revenu me voir et m’a parlé de la difficulté qu’il a vécue. Quand je lui ai demandé s’il voulait se débarrasser de sa vision de près, il a catégoriquement dit non. Il aimait maintenant sa vision de près et après les 2 ans s’était adapté à la monovision, même s’il était misérable au début. S’il avait été un patient local, il aurait rejeté la monovision tôt et aurait demandé un retraitement des mois après la chirurgie. Parce qu’il venait d’un endroit éloigné, il a été obligé de l’accepter et d’apprendre à s’adapter. Le temps d’adaptation neuronale de 2 ans était suffisant pour l’amener à l’acceptation, alors qu’auparavant c’était inacceptable. Avec suffisamment de temps, même le patient le plus difficile peut apprendre à s’adapter à la monovision.
CONCLUSION
Certaines études dans la littérature suggèrent que l’acceptation des patients après une chirurgie de monovision réfractive se situe entre 72% et 88%;3,5 et le taux de réussite augmente si les échecs liés aux lentilles de contact sont exclus.2 Bien que j’ai choisi de renoncer à l’essai sur les lentilles de contact chez des patients myopes âgés de plus de 40 ans, j’ai tout de même réussi à être accepté par les patients en 92 ans.5% des cas. La façon dont je le fais consiste à conseiller et à simuler les patients de manière stratégique: (1) montrer le bénéfice proche de la monovision avec un cadre d’essai, (2) citer le taux de réussite « supérieur à neuf sur 10″1 et l’option de retraitement sans frais après 3 mois si la monovision est jugée inacceptable, (3) dire aux patients que c’est la vision la plus fonctionnelle (Figure 1) que je peux leur donner dans la seconde moitié de leur vie, et (4) expliquer que leur cerveau apprendra de plus en plus à s’adapter et à supprimer l’image floue plus longtemps ils maintiendront la monovision.
Alors que la popularité de la chirurgie réfractive continue de croître, de plus en plus de patients d’âge moyen se renseigneront sur la correction presbyte. Mon expérience a montré que jusqu’à ce que nous obtenions un véritable étalon-or en correction de la presbytie, la monovision LASIK est une approche thérapeutique efficace et raisonnable pour ces patients. J’exhorte chaque chirurgien à développer ses propres méthodes de dépistage clinique et stratégies de conseil aux patients pour inclure la correction réfractive en monovision, le cas échéant. Bien que d’autres procédures disponibles en dehors des États-Unis, telles que l’ablation cornéenne par hyperprolate asphérique, puissent être considérées comme préférables par certains, ma propre expérience a montré que la correction de la vision au laser monovision est aujourd’hui le moyen le plus efficace de lutter contre les frustrations de la presbytie dans la population vieillissante cherchant une chirurgie réfractive.
Ronald R. Krueger, MD, MSE, est le directeur médical du Département de chirurgie réfractive, Cole Eye Institute, Cleveland Clinic Foundation, Ohio. Le Dr Krueger est membre du Conseil consultatif mondial du CRST Europe. Il peut être joint au tél : +1 216 444 8158; télécopieur : +1 216 444 8475 .
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