Résumé
La myosite auto-immune nécrosante associée aux statines (NAM) est une affection auto-immune caractérisée par une faiblesse musculaire proximale aiguë sévère, un taux de créatinine kinase (CK) très élevé, une nécrose des myofibres importante et une infiltration lymphocytaire minimale lors d’une biopsie musculaire. Contrairement à la myopathie aux statines auto-limitée, cette affection nécessite généralement un traitement d’immunomodulation agressif pour aider à la récupération et prévenir une invalidité future. Dans ce rapport de cas, nous présentons un patient qui a développé une faiblesse musculaire progressive après avoir pris de l’atorvastatine pendant un an. Lors de la présentation initiale, son taux de CK était de 28 000 U / L. Elle a reçu un diagnostic de NAM associé à des statines et a commencé un traitement intraveineux à haute dose de solumédrol, de mycophénolate et d’immunoglobuline intraveineuse (IGIV). Cependant, elle a par la suite développé une perte de vision bilatérale aiguë et une héminéglectomie du côté droit; on lui a diagnostiqué un syndrome d’encéphalopathie réversible postérieure (PRES), considéré comme un éventuel effet indésirable retardé à l’IGIV. L’IGIV a été interrompue et le patient a été traité avec un traitement de soutien. Au suivi de six mois, elle avait une amélioration significative de la force musculaire et de la vision.
1. Introduction
La myopathie associée aux statines a toujours été considérée comme une entité auto-limitée associée à l’utilisation de statines. Cependant, au cours de la dernière décennie, une variété auto-immune de myopathie associée aux statines a été reconnue, avec des caractéristiques différentes de la maladie auto-limitée; cette entité à médiation immunitaire était initialement appelée myopathie nécrosante à médiation immunitaire induite par les statines (IMNM) et maintenant communément appelée myosite auto-immune nécrosante associée aux statines (NAM). Ce type de myopathie nécessite généralement une immunosuppression agressive ou un traitement par immunomodulation avec des corticostéroïdes et / ou un traitement par immunoglobuline intraveineuse (IGIV). Bien que les IGIV soient généralement bien tolérées et qu’il ait été démontré qu’elles contribuent à des taux de récupération élevés, elles ne sont pas sans risques. Dans ce rapport de cas, nous présentons un patient qui a développé un syndrome d’encéphalopathie réversible postérieure (PRES), considéré comme une réaction indésirable retardée possible à la réception d’IGIV pour le traitement du NAM associé aux statines.
2. Présentation du cas
Une femme de 53 ans ayant des antécédents médicaux de diabète sucré de type 2, d’hyperlipidémie et de dépression s’est présentée au service des urgences avec une faiblesse bilatérale progressive sur 6 mois. Elle a signalé une faiblesse qui a commencé dans ses membres inférieurs, puis a progressé vers ses membres supérieurs, affectant principalement sa force musculaire proximale. Elle n’avait pas d’engourdissement ou de picotements associés, de fièvres, de frissons, de maux de tête, d’éruptions cutanées ou de changements cutanés, de douleurs articulaires ou de blessures récentes. Ses médicaments comprenaient la metformine, le glyburide, l’aspirine et la sertraline. Elle a également pris une statine de haute intensité au cours de la dernière année sans aucun changement de posologie récent.
L’examen physique a été significatif pour la réduction de la force musculaire impliquant le cou, les deltoïdes bilatéraux et les quadriceps. Elle semblait instable sur ses pieds avec une démarche légèrement élargie. Les réflexes tendineux profonds, la sensation et la coordination étaient intacts à toutes les extrémités. Les laboratoires initiaux étaient significatifs pour une leucocytose de 12 500 K / cumm, une aspartate aminotransférase (AST) de 773 U / L, une alanine transférase (ALT) de 763 U / L, une vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR) de 35 mm / h, une protéine C-réactive de 24 mg / L et une créatinine kinase (CK) nettement élevée de 28 000 U / L. ANA était 1 : titre 80 avec un motif nucléolaire par immunofluorescence indirecte HEp-2 (IF), et l’anticorps anti-ADNDSD était négatif par le test de Crithidia luciliae IF (CLIFT). L’imagerie par résonance magnétique (IRM) du bassin du patient a révélé un œdème étendu dans toute la musculature pelvienne proximale avec une distribution symétrique compatible avec la myosite (figure 1). De plus, une étude d’électromyogramme et de conduction nerveuse a démontré une myopathie irritable diffuse et active, et une biopsie musculaire du vastus lateralis a révélé une myopathie nécrosante avec un infiltrat inflammatoire minimal et une immunocoloration du CMH1 compatible avec le NAM (Figure 2).
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Compte tenu des résultats susmentionnés, le patient a commencé à recevoir du solumédrol intraveineux à forte dose, du mycophénolate mofétil et quatre jours consécutifs d’IGIV pour le traitement d’une myosite nécrosante (NM), ce qui a entraîné une amélioration de la créatinine kinase jusqu’à 8 000 après une semaine de traitement. Un panel de myosite étendu et un test d’anticorps 3-hydroxy-3-méthylglutaryl coenzyme-A (également connu sous le nom de HMG-COA réductase ou HMGCR) ont ensuite abouti à un anticorps PM / Scl-100 positif (par immunoblot qualitatif, Laboratoires ARUP) et à un taux d’anticorps HMGCR significativement élevé (> 200 unités, par dosage immuno-enzymatique semi-quantitatif, laboratoires ARUP), compatible avec NAM associé aux statines.
Environ une semaine après le début du traitement, le patient a développé une perte de vision bilatérale aiguë et une héminéglectomie du côté droit. Une angiographie par résonance magnétique (ARM) de la tête a révélé le développement d’un rétrécissement artériel diffus et d’une irrégularité compatibles avec un vasospasme cérébral. De plus, elle présentait des zones d’anomalie du signal dans les lobes frontaux bilatéraux, pariétaux et occipitaux avec restriction de diffusion. La consultation avec la neuroradiologie a suggéré que les résultats neurologiques du patient étaient cohérents avec le PRES (figure 3), soupçonné d’être lié à une réaction retardée au traitement par IGIV. Le patient a ensuite commencé à prendre de la nimodipine et du magnésium. Les examens d’IRM en série et les examens neurologiques ultérieurs ont révélé une amélioration radiographique et clinique, respectivement. Cependant, sa vision ne s’est que très peu améliorée à ce moment-là. Elle a reçu son congé avec du mycophénolate quotidien et a été envoyée dans un centre de réadaptation pour poursuivre le renforcement musculaire et l’entraînement à la marche ambulatoire. Au suivi de 6 mois, elle a signalé une nette amélioration de sa force physique et sa vision s’est considérablement améliorée; son CK est revenu à des niveaux normaux.
3. Discussion
Sur la base des résultats sérologiques, histologiques et cliniques du patient, un diagnostic de NAM associé aux statines a été posé (sous-ensemble anti-HMGCR positif). Bien que la patiente ait eu un anticorps PM / Scl-100 positif et un ANA avec motif nucléolaire, elle n’a pas eu d’atteinte extra-musculaire telle qu’une maladie pulmonaire interstitielle, une maladie articulaire inflammatoire, les mains de mécanicien, la sclérodactylie ou le phénomène de Raynaud qui serait généralement observé dans une myosite à chevauchement (OM), telle qu’une OM avec sclérodermie. Cependant, on ignore encore si elle développera des symptômes supplémentaires au fil du temps. Les patients atteints d’une myopathie inflammatoire idiopathique (IIM) ou d’une myosite inflammatoire auto-immune (AIM) peuvent maintenant être classifiés plus systématiquement en fonction de leur profil auto-anticorps associé à différentes caractéristiques de la maladie et réponses au traitement; cependant, nous n’avons pas été en mesure de trouver d’études sur le NAM associé aux statines chez un patient présentant simultanément des anticorps anti-HMGCR et anti-PM / Scl-100 au moment du présent rapport.
Le NAM associé aux statines est une maladie musculaire auto-immune (et sous-type d’IIM) caractérisée par une nécrose importante des myofibres et une infiltration lymphocytaire minimale. Il est fortement associé à l’exposition aux statines et au développement d’anticorps HMG-COA réductase, bien qu’il puisse également survenir chez des patients n’ayant jamais pris de statine. Par rapport à une myopathie aux statines auto-limitée, le NAM associé aux statines est plus souvent associé à une faiblesse musculaire proximale clinique, à des valeurs de créatinine kinase plus élevées, à une positivité HLA-DRB111: 01, à une myopathie irritable sur EMG, à un œdème musculaire diffus observé à l’IRM et à une nécrose musculaire avec une inflammation minimale lors d’une biopsie musculaire. Il est important de noter que le moment d’apparition est variable et peut survenir même des années après l’exposition aux statines. Le simple arrêt du traitement par statine dans le NAM est souvent inadéquat car les lésions musculaires et la nécrose se poursuivent souvent même après l’arrêt de la statine. Ainsi, la plupart des patients nécessitent un traitement d’immunosuppression ou d’immunomodulation agressif, avec un traitement de première intention comprenant l’utilisation de corticostéroïdes à forte dose et / ou d’IGIV, ainsi que d’autres immunothérapies telles que le méthotrexate, l’azathioprine, le mycophénolate et / ou le rituximab, selon le patient. Fait intéressant, l’âge semble jouer un rôle en réponse au traitement, une étude de cohorte récente ayant révélé que les patients plus jeunes présentaient une maladie plus grave et un pronostic plus mauvais que les patients plus âgés. De plus, il semble qu’un traitement plus précoce et plus intense soit associé à de meilleurs résultats. Dans ce cas, la patiente a été traitée avec une combinaison de corticostéroïdes, d’IGIV et de mycophénolate en raison de son jeune âge et de sa présentation grave de la maladie. Une étude récente a révélé que les anticorps anti-HMGCR humains peuvent induire une faiblesse musculaire chez la souris et semblent être directement pathogènes pour le muscle par un mécanisme médié par le complément; ainsi, à l’avenir, les échanges plasmatiques et les thérapies ciblant le complément pourraient également jouer un rôle dans le traitement du NAM.
Bien qu’aucun essai clinique randomisé n’ait été effectué pour guider le traitement du NAM associé aux statines, l’IGIV s’est avéré être un traitement relativement sûr et efficace pour cette maladie auto-immune. Les effets indésirables courants comprennent un malaise, des maux de tête et des douleurs abdominales, bien que ces réactions soient généralement bénignes. Cependant, il a également été démontré que l’IGIV était associée à plusieurs effets indésirables plus graves, notamment une anaphylaxie, une lésion pulmonaire associée à une transfusion et des événements thromboemboliques; il existe également quelques rapports de cas de PRES chez des patients recevant une IGIV pour des maladies neurologiques telles que le syndrome de Guillain-Barré et le syndrome de Miller–Fisher, y compris un cas impliquant une amélioration de la PRES après un IGIV traité tôt avec un traitement par échange plasmatique / immunoadsorption. Cependant, d’après notre examen de la littérature, il n’y a eu aucun cas publié de PRES chez un patient recevant une IGIV pour un NAM associé aux statines.
Dans ce cas, le symptôme initial de PRES chez le patient était une perte de vision bilatérale. Bien que le patient ait des antécédents de diabète, un examen du fond d’œil dilaté n’a révélé aucune rétinopathie, ischémie rétinienne ou atteinte du nerf optique antérieur. Les pressions intraoculaires se situaient dans des plages normales, et les cornées et le cristallin bilatéraux semblaient normaux. De plus, une IRM des orbites n’était pas remarquable, avec des nerfs optiques apparents normaux et aucune masse intraconale identifiée. Une vascularite systémique liée à la myosite inflammatoire nouvellement diagnostiquée du patient a également été prise en compte dans le différentiel des résultats neuroradiographiques du patient; cependant, le patient avait une progression d’intervalle des lésions hyperintensives avant l’amélioration (ce qui ne devrait pas être observé pendant le traitement par corticostéroïdes). Ainsi, compte tenu des structures orbitales et oculaires normales, ainsi que des résultats anormaux d’imagerie intracrânienne, un diagnostic de PRES a été posé. De plus, l’évolution clinique du patient suggère que l’IGIV pourrait avoir été associée au développement de PRES par le patient. La patiente a développé des lésions hyperintensives de ses régions occipitales bilatérales et des irrégularités des vaisseaux vertébraux après avoir reçu un traitement par IGIV, similaires aux cas de PRES précédemment rapportés après l’administration d’IGIV (bien que le moment rapporté de l’apparition des symptômes dans la littérature soit généralement plus tôt, variant entre 24 heures après le début de l’IGIV et 4 à 7 jours après la fin du traitement par IGIV). De plus, elle n’a pas eu d’épisodes d’hypertension (ou de fluctuations aiguës de la pression artérielle), de maladie rénale, de signes ou de symptômes d’infection ou d’anomalies électrolytiques qui pourraient autrement expliquer le développement de PRES.
Le PRES est un syndrome défini par des signes neurologiques (le plus souvent des maux de tête, des vomissements et des troubles visuels) et des anomalies radiographiques (généralement des signaux hyperintensés sur l’imagerie IRM pondérée T2, en particulier dans les régions occipitales bilatérales, responsables d’une perte de vision). Bien que l’on sache peu de choses sur la physiopathologie derrière ce processus de la maladie, il a été postulé que des changements soudains de la viscosité plasmatique induits par la perfusion d’IGIV, un œdème vasogénique et un vasospasme cérébral peuvent conduire au développement de PRES. Le traitement de la PRES implique l’arrêt de l’agent incriminé (dans ce cas, le cours de l’IGIV était déjà terminé plus d’une semaine avant l’apparition des symptômes) et un contrôle strict de la pression artérielle lorsqu’il est élevé. Le magnésium (souvent faible chez les patients atteints de PRES) doit être replété en raison de ses effets anticonvulsifs et vasodilatateurs (prophylactiques). De plus, des antagonistes du calcium sont parfois nécessaires dans le cadre du vasospasme cérébral, comme ce fut le cas chez notre patient. L’amélioration des signes et symptômes neurologiques est variable, en fonction de la gravité initiale de l’imagerie et des types de complications (par exemple, progression de l’œdème vasogénique en œdème cytotoxique et ischémie).
4. Conclusion
Ce rapport de cas clinique décrit deux effets indésirables suspectés d’origine médicamenteuse (NAM associée aux statines et PRES induite par les IGIV) chez un seul patient. Nous espérons que ce rapport servira de rappel important que chaque médicament peut potentiellement avoir des effets indésirables (fréquents, peu fréquents et atypiques), que les risques et les avantages de chaque traitement médicamenteux doivent être pris en compte et que les effets indésirables inhabituels / atypiques des traitements thérapeutiques, même critiques, doivent être reconnus tôt, afin d’optimiser les résultats des soins aux patients.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.
Remerciements
Les auteurs tiennent à remercier le Dr William H. Yong, MD, Professeur de Pathologie et de médecine de laboratoire, à l’École de médecine David Geffen de l’UCLA pour avoir fourni et interprété les images histopathologiques de ce cas.