US Pharm. 2020; 45(2): HS7-HS12.
RÉSUMÉ: Le syndrome coronarien aigu (SCA) est une cause fréquente de morbidité et de mortalité aux États-Unis. En 2014, plus de 1,3 million de sorties d’hôpitaux, dont 71% de patients atteints d’infarctus du myocarde, ont reçu un diagnostic primaire ou secondaire de SCA. La bonne prise en charge de l’ACS et l’utilisation appropriée de la pharmacothérapie sont essentielles pour prévenir la récurrence des événements cardiaques. Compte tenu de l’importance de l’observance des médicaments, les pharmaciens jouent un rôle important dans la prise en charge de l’ACS et de la prévention secondaire.
Les maladies cardiovasculaires sont la principale cause de mortalité aux États-Unis, et les maladies coronariennes sont la raison la plus fréquente de décès cardiovasculaire.1 Le terme syndrome coronarien aigu (SCA) comprend les trois types de maladie coronarienne caractérisée par une ischémie myocardique aiguë et / ou un infarctus du myocarde (IM).2 Cet article examinera l’ACS, les traitements actuels et les recommandations de prévention secondaire et mettra en évidence les domaines clés d’intervention du pharmacien.
La SCA est une cause fréquente de morbidité et de mortalité. Toutes les 40 secondes, quelqu’un aux États-Unis éprouve un IM.1 En 2014, plus de 1,3 million de sorties d’hôpitaux, dont 71 % des patients atteints d’IM, ont reçu un diagnostic primaire ou secondaire de SCA.1 Les mâles présentent un SCA plus souvent que les femelles, avec un rapport d’environ 1,4:1.1
APERÇU DE L’ÉTAT DE LA MALADIE
L’ACS résulte d’un déséquilibre soudain de la demande et de l’offre d’oxygène du myocarde, le plus souvent secondaire à une obstruction du flux sanguin dans l’artère coronaire.2 L’obstruction peut se produire par la rupture ou l’érosion d’une plaque athéroscléreuse vulnérable, chargée de lipides, avec un capuchon fibreux qui obstrue partiellement ou complètement une artère coronaire.2,3 La perturbation de la calotte fibreuse stimule la thrombogenèse.2,3 La formation de thrombus et le vasospasme de l’artère coronaire réduisent le flux sanguin et provoquent une douleur thoracique ischémique, symptôme classique de l’ACS.2,3 La douleur thoracique semblable à une pression irradie souvent vers le bras gauche, le cou ou la mâchoire.3 Les symptômes associés peuvent inclure une dyspnée, une transpiration, une peau fraîche ou moite, des nausées, des vomissements et une fatigue inexpliquée.3 L’âge médian du diagnostic d’ACS aux États-Unis est de 68 ans.2
DIAGNOSTIC
La SCA est subdivisée en trois diagnostics: MI d’élévation du segment ST (STEMI), généralement associé à une occlusion complète de l’artère coronaire; MI d’élévation du segment non ST (NSTEMI); et angor instable (UA).2-4 La différenciation des sous-types d’ACS est basée sur les modifications de l’ECG et la présence de biomarqueurs cardiaques.2 STEMI est caractérisé par une élévation persistante de la ST sur l’ECG, avec la libération de biomarqueurs, tels que les troponines cardiaques, indiquant une nécrose myocardique.4 Environ 75% des patients atteints de SCA présentent une SCA d’élévation du segment non ST (NSTE–SCA), qui comprend le NSTEMI et l’UA.2 NSTE-ACS n’a pas d’élévation ST persistante sur l’ECG.2 Patients diagnostiqués avec NSTEMI ont des biomarqueurs cardiaques élevés, alors que ceux atteints d’UA ne le font pas.2 Les patients atteints de NSTE-ACS présentent généralement plus de comorbidités que les patients atteints de STEMI.2
Traitement général
Le traitement de l’ACS est sensible au temps, multiforme et dépend d’un diagnostic spécifique. L’American College of Cardiology (ACC) et l’American Heart Association (AHA) ont élaboré plusieurs directives de pratique pour le traitement et la prévention secondaire de l’ACS.2,4-6 Ces lignes directrices, qui constituent la base du présent examen, devraient être consultées pour obtenir des informations plus détaillées.
Thérapie de reperfusion
Le rétablissement rapide de la perfusion coronaire est la pierre angulaire du traitement par STEMI.3,4 Reperfusion, qui peut être réalisée par voie mécanique (p.ex., intervention coronarienne percutanée primaire) ou des moyens pharmacologiques (par exemple, fibrinolytiques) doivent être administrés à tous les patients STEMI éligibles qui présentent des symptômes ischémiques depuis plus de 12 heures.4 L’ICP primaire de la zone touchée dans les 90 minutes suivant l’arrivée à l’hôpital est préférée au traitement fibrinolytique lorsque le délai de traitement est court et que l’hôpital est capable d’effectuer une ICP.4 L’ICP s’accompagne souvent de la mise en place de stents nus ou à élution médicamenteuse.4 Si l’ICP n’est pas possible, un traitement fibrinolytique est recommandé dans les 30 minutes suivant l’arrivée à l’hôpital.4,7 Le transfert dans un hôpital compatible PCI dans les 24 heures suivant la fibrinolyse peut également améliorer les résultats.4,7
Les patients NSTE-ACS présentant un risque de mortalité élevé peuvent également être éligibles à une revascularisation précoce avec une ICP ou un pontage coronarien, tandis que ceux qui ne présentent pas un risque élevé peuvent être pris en charge avec une stratégie guidée par l’ischémie impliquant une ICP retardée ou une prise en charge médicale seule.2 Environ 32% à 40% des patients atteints de NSTE-ACS subissent une ICP.2 Le traitement fibrinolytique n’est pas recommandé pour le NSTE-ACS en raison d’un manque de données démontrant des avantages pour la mortalité ou l’IM et une augmentation de l’hémorragie intracrânienne.2,7
Les avantages d’un traitement fibrinolytique précoce sont bien établis chez les patients STEMI qui ne peuvent pas subir d’ICP.4 Trois agents fibrinolytiques IV sont disponibles aux États-Unis: les activateurs tissulaires du plasminogène ténectéplase, retéplase et altéplase.8-10 Tous exercent un effet thrombolytique en se liant à la fibrine et en convertissant le plasminogène en plasmine, ce qui rompt ensuite les liens croisés entre les molécules de fibrine du thrombus.Les fibrinolytiques 8-10 augmentent le risque de saignement et sont contre-indiqués dans les situations où un excès de saignement peut survenir, telles qu’un accident vasculaire cérébral récent et un saignement interne actif.8-10
Prise en charge médicale
Quelle que soit la stratégie de reperfusion, une double thérapie antiplaquettaire et une anticoagulation sont recommandées pour traiter le SCA.2,4,5 Un certain nombre de médicaments antiplaquettaires et anticoagulants sont disponibles (TABLEAU 1). Les pharmaciens peuvent jouer un rôle clé dans la gestion des médicaments et le conseil aux patients, en particulier en ce qui concerne le risque de saignement.
Traitement antiplaquettaire: L’aspirine est la norme de soins pour tous les patients présentant un SCA.2,4 Son effet antiplaquettaire est médié par l’inactivation irréversible de la cyclooxygénase plaquettaire-1, qui empêche la synthèse du thromboxane A2, un puissant agoniste de l’agrégation plaquettaire.2 L’aspirine prévient l’occlusion thrombotique aiguë pendant l’ICP, réduit le risque de thrombose du stent et a des effets bénéfiques prouvés avec un traitement fibrinolytique.4 Chez les patients atteints de NSTE-ACS, il a été constaté que l’aspirine réduisait l’incidence des IM récurrents et des décès.2 L’aspirine doit être administrée par voie orale dès que possible lors de la présentation initiale et prolongée indéfiniment.2,4,7
Un inhibiteur de la P2Y12 doit être administré avec de l’aspirine chez les patients atteints d’ACS afin de fournir un traitement antiplaquettaire double.Les inhibiteurs de 2,4 P2Y12 interfèrent avec l’activation et l’agrégation plaquettaires en empêchant l’adénosine diphosphate de se lier au site du récepteur plaquettaire P2Y12.11-14 Quatre inhibiteurs de la P2Y12 sont disponibles aux États-Unis.; le clopidogrel, le prasugrel et le ticagrélor sont administrés par voie orale et sont inclus dans les lignes directrices ACC / AHA STEMI et NSTE-ACS, tandis que le cangrélor est administré par voie intraveineuse et a été approuvé après les dernières mises à jour des lignes directrices.11-14 Les doses de charge des inhibiteurs de la P2Y12 doivent être administrées avant ou au moment de l’ICP primaire ou du traitement fibrinolytique.4 Les doses d’entretien des agents oraux doivent être poursuivies jusqu’à 1 an.2,4
Les avantages de la double thérapie antiplaquettaire ont été démontrés pour la première fois dans l’essai historique de 2001, le Clopidogrel dans l’angor instable pour Prévenir les événements récurrents (GUÉRISON).15 Dans cet essai, plus de 12 000 patients du NSTE-ACS ont reçu un traitement avec de l’aspirine plus du clopidogrel ou de l’aspirine seule.15 À 12 mois, le groupe aspirine plus clopidogrel présentait un risque réduit de décès cardiovasculaire, d’IM ou d’accident vasculaire cérébral par rapport au groupe aspirine seule (9,3% vs 11,4%; risque relatif, 0,80; IC à 95%, 0,72-0,90; P <.001), sans différences significatives dans les épisodes d’AVC hémorragique ou de saignement mettant la vie en danger.15 En 2005, deux études ont montré des résultats positifs pour l’aspirine et le clopidogrel chez des patients atteints de STEMI.16 Depuis lors, le clopidogrel, le prasugrel, le ticagrélor et le cangrélor ont été étudiés et comparés dans diverses études ACS, chacune montrant les avantages et les risques d’une combinaison spécifique.2,4,16
L’Abciximab, l’eptifibatide et le tirofiban sont des antagonistes des récepteurs de la glycoprotéine IV (GP) IIb/IIIa qui ciblent la voie commune finale d’agrégation plaquettaire.Les antagonistes des récepteurs 2 GP IIb/IIIa peuvent être utilisés en association au moment de l’ICP chez certains patients atteints de STEMI et de NSTE-ACS recevant de l’héparine non fractionnée.2,4 En raison de la disponibilité accrue des antiplaquettaires oraux, cependant, ces agents sont utilisés beaucoup moins souvent chez les patients atteints de SCA.3 L’utilisation concomitante d’aspirine et d’inhibiteurs de la P2Y12 a été associée à un risque accru de saignement, et les inhibiteurs de la GP IIb/IIIa ne sont pas systématiquement recommandés chez les patients recevant l’anticoagulant bivalirudine.4,7 L’administration intracoronaire d’abciximab peut être appropriée chez certains patients.4 Chez les patients atteints de NSTE-ACS, le tirofiban et l’eptifibatide sont préférés.2
Les directives ACC /AHA ne recommandent pas un antiplaquettaire par rapport à un autre; ils conseillent que l’utilisation d’antiplaquettaires reflète étroitement l’utilisation dans les études et qu’elle soit individualisée en termes de bénéfice et de risque.2,4 Les saignements, parfois mortels ou potentiellement mortels, sont généralement les effets indésirables les plus fréquents chez les antiagrégants plaquettaires.2,11-14,17-19
Thérapie anticoagulante: La thérapie anticoagulante joue un rôle important dans la prise en charge de l’ACS.7 Les patients STEMI subissant une ICP doivent recevoir de l’héparine non fractionnée titrée à un temps de coagulation thérapeutique activé.4,7 La bivalirudine peut également être utilisée avec ou sans traitement préalable par de l’héparine non fractionnée et est préférée à l’héparine non fractionnée plus un antagoniste GP IIb/IIIa chez les patients présentant un risque hémorragique élevé.4,7,20 Les données sur l’utilisation de l’énoxaparine et du fondaparinux chez ces patients sont limitées.4 De plus, le fondaparinux ne doit pas être utilisé comme seul anticoagulant associé à l’ICP car il a été associé à une thrombose du cathéter.4 Les patients STEMI sous traitement fibrinolytique peuvent recevoir de l’héparine, de l’énoxaparine ou du fondaparinux non fractionnés pendant au moins 48 heures et jusqu’à 8 jours ou jusqu’à la revascularisation.4
Pour les patients atteints de NSTE-ACS, l’énoxaparine, la bivalirudine, le fondaparinux et l’héparine non fractionnée sont des options; l’énoxaparine est la plus fortement recommandée.2 L’énoxaparine ou le fondaparinux est administré SC pendant la durée de l’hospitalisation ou jusqu’à ce que l’ICP soit réalisée.2 Si l’ICP est réalisée avec le fondaparinux, de l’héparine ou de la bivalirudine non fractionnée doit être administrée pour réduire le risque de thrombose du cathéter.2 La bivalirudine peut être utilisée chez les patients traités avec une stratégie invasive précoce jusqu’à l’angiographie diagnostique ou l’ICP.2 L’héparine non fractionnée peut être administrée pendant 48 heures ou jusqu’à l’ICP.2
Traitements médicaux de routine supplémentaires: Les autres traitements de routine pour les patients atteints de SCA sont l’oxygène supplémentaire, la nitroglycérine, la morphine intraveineuse, les bêta-bloquants, les inhibiteurs calciques, les inhibiteurs de l’ECA et les statines de haute intensité (TABLEAU 2).2,4,7 Ces traitements peuvent être utilisés chez les patients présentant un STEMI ou un NSTE-ACS et sont administrés en association avec un traitement antiplaquettaire et anticoagulant.
PRÉVENTION SECONDAIRE
Après qu’un patient ait subi un événement ACS, un traitement et un suivi à long terme sont essentiels pour prévenir un événement futur ou un décès.6 Les médicaments de prévention secondaire, y compris l’aspirine, les inhibiteurs de l’ECA, les statines, les bêta-bloquants et les inhibiteurs de la P2Y12 (TABLEAU 3), doivent être administrés avant la sortie de l’hôpital.6 D’autres thérapies de prévention secondaire à prendre en considération comprennent le contrôle de la pression artérielle, la gestion du diabète, l’abandon du tabac, la gestion du poids, une activité physique appropriée, la vaccination antigrippale et la réadaptation cardiaque.6
LE RÔLE DU PHARMACIEN
L’observance médicamenteuse est primordiale dans le traitement et la prévention secondaire de l’ACS, car une mauvaise observance peut entraîner une détérioration des résultats cardiovasculaires, y compris une mortalité accrue.21,22 Une étude de cohorte canadienne a révélé que seulement 73% des patients atteints de SCA remplissaient leurs ordonnances de congé 1 semaine après la sortie de l’hôpital, et que les taux de mortalité à 1 an étaient plus élevés chez les patients qui n’en remplissaient aucune par rapport à une partie ou la totalité de leurs ordonnances.21 L’observance secondaire (c.-à-d. la poursuite du traitement) s’est avérée faible dans plusieurs études sur des patients atteints de SCA, moins de 45 % des patients adhérant à un traitement par bêta-bloquants ou par statines 1 à 2 ans après un événement de SCA.22 Les raisons potentielles d’une faible observance varient selon les patients, mais peuvent inclure le manque de motivation, l’oubli, le manque d’éducation aux médicaments, la dépression, la complexité du régime et les effets indésirables; de plus, les patients plus âgés et ceux présentant des comorbidités sont souvent moins adhérents.22 Les pharmaciens peuvent jouer un rôle clé dans l’éducation des patients en expliquant la nécessité de chaque médicament et les signes d’effets indésirables, en encourageant directement le patient à renouveler l’ordonnance et en demandant à la pharmacie ambulatoire de lui fournir des rappels de renouvellement, et en surveillant l’observance.
En plus d’aider à l’observance, les pharmaciens peuvent aider à s’assurer que tous les médicaments essentiels sont prescrits à leurs patients à chaque stade de la maladie. Ils peuvent évaluer les interactions médicamenteuses et recommander des agents alternatifs le cas échéant (par exemple, les patients prenant du clopidogrel ne devraient pas recevoir d’oméprazole ou d’ésoméprazole, qui réduisent considérablement l’activité antiplaquettaire).11 Les pharmaciens peuvent informer les patients sur les médicaments, les effets indésirables courants et les modifications appropriées du mode de vie.6
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