Résumé
Arrière-plan. Actuellement, le choix du traitement du cancer du sein est basé sur des facteurs pronostiques. Le marqueur de prolifération Ki-67 est de plus en plus utilisé pour déterminer la méthode de thérapie. La présente étude analyse la valeur prédictive du Ki-67 dans la prévision des réponses des patientes atteintes d’un cancer du sein à une chimiothérapie néoadjuvante. Méthode. Cette étude inclut des patientes atteintes d’un cancer du sein invasif traitées entre 2008 et 2013. La réponse clinique a été évaluée en corrélant le Ki-67 aux résultats de l’examen histologique, de la mammographie et de l’échographie. Résultat. La valeur moyenne de Ki-67 chez nos patients collectivement () est de 34,9 ± 24,6%. La valeur moyenne de Ki-67 est la plus élevée avec 37,4 ± 24,0% chez les patients atteints d’une pCR. Les valeurs de Ki-67 ne diffèrent pas significativement entre les 3 groupes: pCR versus réponse pathologique partielle versus maladie / progrès stable (). Cependant, les valeurs de Ki-67 des patients atteints de cancers luminaux, enrichis en Her2 et de type basal différaient significativement les unes des autres. De plus, dans le groupe des tumeurs luminales, les valeurs de Ki-67 des patients avec ou sans pCR différaient également de manière significative. Conclusion. Nos données montrent que la valeur du Ki-67 prédit la réponse à la chimiothérapie néoadjuvante en fonction du sous-type moléculaire, reflétant la routine quotidienne concernant le Ki-67 et son potentiel impressionnant et sa limitation en tant que marqueur prédictif de la réponse à la chimiothérapie néoadjuvante.
1. Introduction
Le cancer du sein est le cancer le plus diagnostiqué chez la femme. Cependant, le taux de mortalité par cancer du sein dans les pays occidentaux industrialisés a diminué au cours des dernières décennies. Un diagnostic précoce et des thérapies efficaces contribuent grandement à cette diminution du taux de mortalité. Actuellement, le choix du traitement est basé sur des facteurs pronostiques. Différents facteurs pronostiques déjà connus tels que le type de tumeur histologique, la taille de la tumeur, le statut nodal, le grade, l’âge et le statut du récepteur aux œstrogènes (RE) et le marqueur de prolifération Ki-67 influencent la décision du type de traitement. L’utilisation clinique de ces facteurs vise à identifier les patients présentant un pronostic défavorable et à améliorer le traitement en fonction du risque individuel (récidive et mortalité). L’utilisation de ce paradigme au cours des trois dernières années a conduit à une amélioration notable de la thérapie.
De plus, l’indication de la chimiothérapie est basée sur des facteurs pronostiques. Tous les patients avec une indication de chimiothérapie adjuvante peuvent se voir proposer un traitement néoadjuvant. Un régiment de chimiothérapie néoadjuvante offre de nombreux avantages par rapport au traitement adjuvant. La réponse à la chimiothérapie et donc son efficacité peuvent être mieux surveillées, augmentant ainsi potentiellement l’observance du patient. De plus, l’utilisation d’un traitement cytotoxique néoadjuvant peut augmenter le taux de conservation du sein et réduire l’étendue de la chirurgie.
Un autre marqueur pronostique potentiel est la réponse complète pathologique (pCR). Dans de nombreuses études néoadjuvantes, les patients qui ont obtenu une pCR ont montré un meilleur résultat à long terme. Une analyse groupée de sept essais randomisés, incluant 6 377 patients, a montré une différence significative de survie sans maladie (DFS) entre les patients atteints de pCR (ypT0 / N0) et les patients sans pCR. La survie globale (OS) était également meilleure pour les anciens patients. De plus, cette étude montre que la pCR ne concerne que les cancers du sein à forte prolifération, comme le cancer du sein triple négatif (TNBC), les tumeurs enrichies en HER2 (HER2 positives + ER négatives) ou les tumeurs luminales B / HER2 négatives, une bonne valeur pronostique, alors que dans les tumeurs luminales A et luminales B (ER plus HER2 positives), la pCR n’est pas en mesure de faire la distinction entre un bon et un mauvais pronostic. En plus de la pCR après chimiothérapie néoadjuvante, le marqueur de prolifération Ki-67 est non seulement une valeur pronostique mais aussi prédictive.
Ki-67 est un antigène nucléaire identifié en 1983 qui est présent dans les noyaux des cellules dans toutes les phases du cycle cellulaire ainsi que dans la mitose, mais les cellules quiescentes en phase G0 ne l’expriment pas. En fait, c’est le marqueur le plus utilisé en pratique clinique. Kwok et coll. a montré en 2010 que le marqueur de prolifération Ki-67 dans la biopsie à noyau d’aiguille présentait une meilleure concordance avec le nombre mitotique d’hématoxyline et d’éosine dans l’échantillon d’excision chirurgicale que le nombre mitotique d’hématoxyline et d’éosine de routine dans la biopsie à noyau d’aiguille. En ce qui concerne la chimiothérapie néoadjuvante et sa réponse, il a été constaté qu’un niveau élevé d’activité de prolifération a une valeur prédictive. Fasching et coll. a montré en 2011 que la réponse de la chimiothérapie néoadjuvante chez les patients présentant un taux élevé de Ki-67 (> 30%) était meilleure que dans les autres tumeurs. De plus, après une chimiothérapie néoadjuvante, Ki-67 est toujours capable de fonctionner comme marqueur pronostique. Les patients présentant des valeurs élevées de Ki-67 dans la tumeur résiduelle après chimiothérapie ont eu un résultat moins bon en ce qui concerne la récidive et la mortalité. Ces patients à haut risque peuvent nécessiter un traitement systémique supplémentaire. Cependant, malgré ces qualités positives, le Ki-67 est un sujet de discussion régulier en raison de ses valeurs limites et de sa reproductibilité intra et interlaboratoire.
Par conséquent, la présente étude a été réalisée afin d’analyser rétrospectivement la valeur prédictive du Ki-67 dans la prédiction des réponses des patientes atteintes d’un cancer du sein à un traitement de chimiothérapie néoadjuvante effectué dans un hôpital universitaire allemand.
2. Patients, Matériel et méthodes
Cette étude rétrospective monocentrique est composée uniquement de patientes traitées par chimiothérapie néoadjuvante pour un cancer du sein invasif dans un centre universitaire tertiaire (Hôpital universitaire de la Sarre) entre janvier 2008 et décembre 2013. Les critères d’inclusion sont que la réalisation d’une biopsie à l’aiguille initiale conduisant à un diagnostic histopathologique et à une intervention chirurgicale suite à une chimiothérapie néoadjuvante doit être réalisée au Service de Gynécologie et d’Obstétrique de l’Hôpital universitaire de la Sarre. Les critères d’exclusion sont les données incomplètes, le diagnostic histopathologique et la chirurgie réalisée dans un autre établissement, et les patients présentant des métastases au moment du diagnostic initial.
Les données cliniques ont été obtenues à l’aide de dossiers médicaux et de rapports de pathologie originaux et recueillies dans une base de données Excel (Microsoft Corporation, Redmond, WA, États-Unis). Les paramètres suivants ont été évalués: âge du patient, taille de la tumeur (définie comme diamètre échographique (mm) au moment du diagnostic), stade tumoral initial et statut nodal selon la classification TMN, sous-type histologique, statut des récepteurs aux œstrogènes, statut de la progestérone, statut HER2, classement et statut de prolifération tel qu’évalué par coloration Ki-67, régime de chimiothérapie néoadjuvante et thérapie ciblée néoadjuvante, diamètre tumoral échographique post-thérapeutique (mm), diamètre tumoral histologique post-thérapeutique (mm) et stade tumoral post-thérapeutique et statut nodal. La régression histopathologique a été classée en utilisant le système de notation semi-quantitative selon le Sinn de 0 à 4 (0 = aucun effet, 1 = résorption et sclérose tumorale, 2 = tumeur invasive résiduelle minimale, 3 = tumeur non invasive résiduelle uniquement et 4 = aucune tumeur détectable). Un grade de régression de quatre selon le Sinn a été défini comme réponse complète pathologique (pCR) et un grade de régression de deux vers le haut a été défini comme rémission partielle pathologique (pPR).
La réponse clinique a été évaluée sur la base d’un examen physique, d’une mammographie et d’une échographie selon les Critères d’Évaluation de la Réponse dans les tumeurs solides (RECIST). Une réponse clinique complète (rCC) a été définie comme la disparition de toutes les lésions connues; une réponse cliniquement partielle (rCP) a été définie comme une réduction ≥30% de la somme du plus long diamètre (LD) de la lésion primaire; la maladie progressive (PD) a été définie comme une augmentation ≥20% de la somme de la LD de la lésion primaire; et la maladie stable (SD) n’a été définie comme ni un rétrécissement suffisant pour être admissible à la rCR ni une augmentation suffisante pour être admissible à la MP. Le protocole d’étude a été approuvé par le comité d’éthique de l’hôpital et des consentements éclairés ont été obtenus des patients dans l’étude.
Tous les paramètres histopathologiques inclus ont été dérivés des rapports de pathologie originaux. Le tissu tumoral était tamponné neutre, fixé au formol et incorporé à la paraffine. La coloration des biopsies de base de prétraitement a été réalisée à l’aide d’anticorps monoclonaux de lapin contre le récepteur des œstrogènes alpha (clone SP1, DCS Hamburg, Allemagne), d’anticorps monoclonaux de lapin contre le récepteur de la progestérone (clone SP2, DCS Hamburg, Allemagne) et d’anticorps monoclonaux contre le Ki-67 (clone MIB-1, DAKO, Glostrup, Danemark), chacun selon les instructions du fabricant à l’aide d’un colorant à glissière (BenchMark ULTRA, Ventana Medical Systems, Arizona, États-Unis). Pour l’évaluation du Ki-67, les zones avec le marquage Ki-67 le plus élevé ont été étudiées. La visualisation des sites antigéniques a été réalisée à l’aide du kit DakoEnVision (Hambourg, Allemagne). Pour la coloration de l’anticorps de lapin Her2/neu a été utilisé (A0485, DAKO, Glostrup, Danemark). Le statut Her2 a été donné sur une échelle de 0 à 3+. Un score de 0 ou 1+ était considéré comme Her2 négatif et un score de 3+ comme positif. En cas de score intermédiaire (2+), des échantillons ont été testés pour l’amplification génique à l’aide d’un kit d’hybridation in situ à fluorescence Her2 (Zytolight, sonde bicolore SPEC HER2/CEN17, Zyto Vision Ltd., Bremerhaven, Allemagne). Les numéros de copie génique de HER2 et des centromères du chromosome 17 correspondant ont été récupérés. Un rapport HER2/CEN17 de > 2,2 a été considéré comme une amplification de HER2. Les cas avec un rapport compris entre 1,8 et 2,2 ont été réévalués en répétant la procédure de coloration. La notation a été effectuée selon des protocoles standardisés par un pathologiste spécialisé du Département de pathologie de l’Hôpital universitaire de la Sarre.
Nous n’avons analysé que 77 patients dans cette étude, car pour les cas manquants, les données Ki-67 n’étaient pas disponibles. Les données ont été collectées dans une base de données EXCEL (Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA) et les calculs statistiques ont été effectués avec SPSS (SPSS Inc. Chicago, IL, États-Unis). L’analyse à sens unique de la variance (ANOVA) et le test d’échantillons appariés ont été utilisés pour l’analyse. Une valeur < 0,05 a été considérée comme indiquant une signification statistique. Les données sont déclarées en moyenne ± erreur-type.
3. Résultats
Plus de 1 000 patientes atteintes d’un cancer du sein ont été traitées entre 2008 et 2013 à l’Hôpital Universitaire de la Sarre. Au total, 114 patients ont reçu une chimiothérapie néoadjuvante au cours de cette période. Les dossiers médicaux complets, y compris les caractéristiques du patient, les caractéristiques tumorales, les données de traitement et les données épidémiologiques, ainsi qu’une détermination du Ki-67 de 77 patients ont été analysés rétrospectivement. Les résultats de l’analyse de ces 77 patients sont présentés dans cette section.
L’âge moyen des patientes était de 57,8 ans lors du diagnostic initial de cancer du sein. Les caractéristiques tumorales, y compris l’entité tumorale, la taille initiale de la tumeur, le statut TNM, la détermination du Ki-67, le récepteur hormonal et le statut Her2, ont été enregistrées, comme indiqué dans le tableau 1. Tous les patients ont reçu une chimiothérapie néoadjuvante; aucun n’a reçu une hormonothérapie primaire. Des informations sur la chimiothérapie administrée et, dans certains cas, une thérapie ciblée supplémentaire en fonction de l’état du récepteur sont présentées dans le tableau 2. Le tableau 2 comprend également des informations sur la taille moyenne de la tumeur en imagerie échographique après la chimiothérapie néoadjuvante, la taille moyenne selon l’évaluation pathologique, le statut TNM après le traitement et la réponse pathologique comme dans l’évaluation du Sinn. Le développement de la taille de la tumeur, avant le début et après l’achèvement du traitement néoadjuvant est illustré à la figure 1. La valeur moyenne de Ki-67 chez nos patients était collectivement de 34,9 ± 24,6% (plage de 1 à 90%). Une corrélation entre la valeur de Ki-67 et une réponse à la chimiothérapie néoadjuvante est illustrée à la figure 2. Vingt patients ont présenté une réponse pathologique complète (pCR), trente-huit patients ont présenté une réponse clinique ou pathologique partielle et dix-sept patients ont présenté une maladie stable ou une évolution de la maladie après avoir terminé la chimiothérapie néoadjuvante (Figure 3). Dans le collectif de patients présentant une réponse pathologique complète, la valeur moyenne de Ki-67 était la plus élevée avec 37,4 ± 24,0%. Les patients présentant une réponse pathologique partielle ont montré une valeur moyenne de Ki-67 de 34,7 ± 25,5%. Les patients présentant une maladie stable ou plutôt une progression avaient une valeur moyenne de Ki-67 de 33,8 ± 25,8%. The Ki-67 values do not differ significantly among the 3 groups () as illustrated in Figure 3.
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Réponse tumorale, mesurée à partir du diamètre échographique initial maximal et du diamètre histologique maximal après chimiothérapie et chirurgie néoadjuvantes. Les données sont présentées pour les valeurs des patients.
Valeurs Ki-67 et réponse échographique après chimiothérapie néoadjuvante. Les tailles de tumeurs sont présentées en % des tailles initiales.
De plus, nous avons divisé nos patients collectivement en 3 groupes en fonction des valeurs limites pour Ki-67. Nous avons essayé de trouver des différences dans la taille initiale de la tumeur et les caractéristiques de la tumeur et avons étudié la valeur prédictive du Ki-67 pour le succès de la chimiothérapie néoadjuvante en la corrélant à la réponse pathologique (tableau 3). Le groupe A () représentait un groupe de tumeurs présentant de faibles valeurs de Ki-67 (≤15%), le groupe B () comprenait des tumeurs avec une valeur moyenne de Ki-67 comprise entre 15 et 50%, et le groupe C () était composé de tumeurs avec des valeurs moyennes élevées de Ki-67 supérieures à 50%. Il n’y avait pas de différences significatives entre les 3 groupes concernant le diamètre initial de la tumeur, le diamètre histologique postopératoire de la tumeur, le changement de la taille de la tumeur initiale à posttraitement en imagerie échographique, l’évaluation pathologique, le degré de régression selon Sinn et le nombre de patients présentant une réponse pathologique complète (pCR).
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Cependant, en subdivisant les patients en fonction du sous-type moléculaire de leur cancer (Luminal, enrichi en Her2 et de type basal), nous avons détecté des différences significatives de Ki-67 entre ces groupes: les valeurs de Ki-67 des cancers triples négatifs étaient %, les cancers Her-2 positifs étaient 25,4 ± 12,6% et les tumeurs luminales% (). De plus, dans le groupe des tumeurs luminales, les valeurs de Ki-67 des patients avec ou sans pCR différaient significativement: les patients recevant une pCR présentaient des valeurs de Ki-67 de 50 ± 36,5% contre 18,1 ± 12,9% () (Tableau 4).
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4. Discussion
In this retrospective study, 77 breast cancer patients receiving neoadjuvant chemotherapy were analysed concerning Ki-67 and its impact as predictive marker for chemotherapy response. Nous avons constaté une tendance vers les valeurs de Ki-67 les plus élevées chez les patients obtenant une pCR par rapport aux patients présentant une réponse partielle, une maladie stable ou des progrès. Cependant, les différences observées ne sont pas significatives. De plus, trois groupes différents se référant à des niveaux faibles, moyens ou élevés de Ki-67 ont été formés et analysés en corrélant les groupes à la réponse pathologique. Encore une fois, aucune différence significative n’a pu être trouvée.
La valeur moyenne du Ki-67 dans notre population était de 34,9% allant de 1 à 90%. Même dans le groupe pCR avec un Ki-67 moyen de 37,4%, les valeurs variaient de ± 24%. Cette valeur moyenne a montré une tendance plus élevée par rapport au groupe ayant une réponse partielle, une maladie stable ou des progrès. Bien que le Consensus de Saint-Gall de 2013 ait recommandé l’utilisation du Ki-67 comme facteur supplémentaire afin de distinguer le grand groupe de cancers du sein à récepteurs positifs dans les cancers luminaux A et B, la détection du Ki-67 pose plusieurs problèmes. L’un des problèmes de l’utilisation du Ki-67 est la grande variation inter et intraobservateur. En 2013, Polley et coll. a comparé les niveaux de Ki-67 dans huit des laboratoires les plus expérimentés au monde et a observé une grande variation entre ces laboratoires. Le test le plus couramment utilisé pour évaluer le Ki-67 est la coloration immunohistochimique (IHC) avec l’anticorps MIB-1. Différents groupes ont utilisé différents anticorps sur des coupes de paraffine après la récupération de l’antigène, tels que MM-1, Ki-S5, SP-6 et MIB-1. Cela pourrait être l’une des raisons de la variabilité interlaboratoire considérable. En outre, la variabilité intraobservateur est un problème très discuté. Le score Ki-67 est défini comme le pourcentage du nombre total de cellules tumorales présentant une coloration nucléaire. Certains pathologistes estiment le pourcentage de coloration des noyaux; d’autres comptent plusieurs centaines de noyaux dans différentes zones de tumeurs pour donner un indice moyen global. Par conséquent, de plus en plus de lecteurs automatisés sont utilisés. L’analyse d’images assistée par ordinateur peut augmenter la reproductibilité de l’évaluation du Ki-67, mais elle a une capacité limitée d’exclure les cellules stromales / inflammatoires normales. En outre, la technologie des puces tissulaires a été introduite; sa fiabilité et sa reproductibilité ont été prouvées dans des études. Une normalisation de l’évaluation pathologique du Ki-67 n’a pas encore été réalisée. Ce manque de cohérence entre les laboratoires a jusqu’à présent limité la valeur du Ki-67. Le Groupe de travail international sur le Ki-67 dans le cancer du sein a été réuni pour élaborer une stratégie visant à harmoniser l’analyse du Ki-67 et à accroître la concordance des scores.
Les limites discutées ci-dessus concernant la détermination du Ki-67 doivent être prises en compte lors de la discussion de nos résultats. Cependant, bien que la détection et la quantification du Ki-67 soient difficiles, notre observation d’un Ki-67 moyen plus élevé dans le groupe de patients réalisant une pCR est conforme à plusieurs résultats d’autres groupes. Cela concerne également un grand nombre d’études avec un contexte néoadjuvant. L’utilité du Ki-67 pour prédire la réponse et les résultats est explorée en évaluant les niveaux de prétraitement et de posttraitement de l’expression tumorale du Ki-67 dans la chimiothérapie néoadjuvante. Malheureusement, seules quelques-unes de ces études sont randomisées. La plupart des études de chimiothérapie néoadjuvante n’effectuent qu’une analyse univariée en considérant la réponse comme un résultat. Ces quatre études ont révélé que Ki-67 était un marqueur prédictif de la réponse clinique et / ou pathologique, mais seuls quelques auteurs ont pu démontrer que Ki-67 était un prédicteur indépendant de la pCR et de la survie globale dans des modèles multivariés.
Il faut déclarer que quelques études ne rapportent aucune corrélation entre le Ki-67 et la réponse à une chimiothérapie néoadjuvante, car nous n’avons pas non plus pu trouver au moins une corrélation significative entre le Ki-67 et la réponse après une chimiothérapie néoadjuvante. Cependant, comme une tendance à la réponse a pu être observée, il faut supposer que le manque de signification est dû au nombre relativement faible de patients et au caractère rétrospectif de notre analyse. De plus, le pouvoir explicatif de nos données est restreint car nous ne fournissons pas d’évaluation multicentrique.
Dans l’étape suivante, nous avons subdivisé notre population en trois groupes en fonction des seuils de Ki-67 (≤15%, 15-50%, et > 50%). Encore une fois, la réponse après chimiothérapie néoadjuvante a été analysée entre ces groupes. Cependant, nous n’avons pas pu détecter de différences significatives. Cette question répond à un autre problème majeur: la définition variable des valeurs limites pour Ki-67 selon les différentes études. Klintman et coll. par exemple, utilise une coupure Ki-67 ≤20%. Le St. Le consensus de Gall en 2009 a classé les tumeurs comme faibles, intermédiaires et hautement proliférantes selon la valeur de l’indice de marquage Ki-67 ≤15%, 16-30% et > 30%. Fasching et coll. et Cheang et coll. utilisé un point de coupure pour Ki-67 pour plus de 13% de cellules colorées positivement. Denkert et coll. en 2013, il prétend même que Ki-67 est un marqueur prédictif et pronostique important sur une large gamme de points de coupe, suggérant que l’optimisation des points de coupe dérivée des données pourrait ne pas être possible. Néanmoins, Ki-67 peut être un marqueur important concernant les sous-types de cancer moléculaire. Nous avons constaté que les valeurs de Ki-67 des patients atteints de cancers luminaux, enrichis en Her2 et de type basal différaient considérablement les uns des autres. De plus, dans le groupe des tumeurs luminales, les valeurs de Ki-67 des patients avec ou sans pCR différaient de manière significative. Ces données sont conformes à celles de Fasching et al. , qui a constaté que les patients atteints de cancers luminaux et de pCR avaient des valeurs de Ki-67 significativement plus élevées que ceux sans pCR. Dans notre population, les patients atteints d’un cancer triple négatif avaient également les niveaux les plus élevés de Ki-67. Cependant, contrairement aux données de Fasching et al. nous n’avons observé aucune différence entre le groupe avec et sans pCR. Cela pourrait être dû au sous-groupe relativement petit composé de seulement 23 patients.
En conclusion, nos données montrent que la valeur Ki-67 prédit la réponse à la chimiothérapie néoadjuvante chez les patientes atteintes d’un cancer du sein en fonction du sous-type moléculaire reflétant la routine quotidienne concernant Ki-67 et ses chances impressionnantes mais aussi ses limites en tant que marqueur prédictif de la réponse à la chimiothérapie néoadjuvante.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.