est indiqué lorsque le test dit de table est positif. Avec ce test, la personne pose sa main sur une table. Si la main repose complètement à plat sur la table, le test est considéré comme négatif. Si la main ne peut pas être placée complètement à plat sur la table, en laissant un espace entre la table et une partie de la main aussi grand que le diamètre d’un stylo à bille, le test est considéré comme positif et une intervention chirurgicale ou un autre traitement peut être indiqué. De plus, les articulations des doigts peuvent devenir fixes et rigides.Il existe plusieurs types de traitement, certaines mains nécessitant un traitement répété.
Les principales catégories répertoriées par la Société internationale Dupuytren par ordre de stade de la maladie sont la radiothérapie, l’aponeurotomie à l’aiguille (NA), l’injection de collagénase et la chirurgie de la main. En 2016, les données probantes sur l’efficacité de la radiothérapie étaient jugées insuffisantes en quantité et en qualité, et difficiles à interpréter en raison de l’incertitude quant à l’histoire naturelle de la maladie de Dupuytren.
L’aponeurotomie à l’aiguille est la plus efficace pour les stades I et II, couvrant 6 à 90 degrés de déformation du doigt. Cependant, il est également utilisé à d’autres étapes.
L’injection de collagénase est également la plus efficace pour les stades I et II. Cependant, elle est également utilisée à d’autres stades.
La chirurgie de la main est efficace du stade I au stade IV.
SurgeriEdit
Le 12 juin 1831, Dupuytren a pratiqué une intervention chirurgicale sur une personne atteinte d’une contracture des 4ème et 5ème chiffres à qui d’autres chirurgiens avaient déjà dit que le seul remède était de couper les tendons fléchisseurs. Il décrit l’état et l’opération dans The Lancet en 1834 après l’avoir présentée en 1833, et à titre posthume en 1836 dans une publication française de l’Hôtel-Dieu de Paris. La procédure qu’il a décrite était une procédure à l’aiguille peu invasive.
En raison de taux de récidive élevés, de nouvelles techniques chirurgicales ont été introduites, telles que la fasciectomie puis la dermofasciectomie. La plupart des tissus malades sont enlevés avec ces procédures.Les taux de récurrence sont faibles. Pour certaines personnes, l’insertion partielle de « fils K » dans l’articulation DIP ou PIP du chiffre affecté pendant une période d’au moins 21 jours pour fusionner l’articulation est le seul moyen d’arrêter la progression de la maladie. Après le retrait des fils, le joint est fixé en flexion, ce qui est considéré comme préférable à la fusion à l’extension.
Dans les cas extrêmes, une amputation des doigts peut être nécessaire pour les cas graves ou récurrents ou après des complications chirurgicales.
Fasciectomie limitéedit
La fasciectomie limitée / sélective enlève le tissu pathologique et constitue une approche courante. Des preuves de faible qualité suggèrent que la fasciectomie peut être plus efficace pour les personnes atteintes de contractures de Dupuytren avancées.
Pendant la procédure, la personne est sous anesthésie régionale ou générale. Un garrot chirurgical empêche le flux sanguin vers le membre. La peau est souvent ouverte avec une incision en zigzag, mais des incisions droites avec ou sans plastie Z sont également décrites et peuvent réduire les dommages aux faisceaux neurovasculaires. Tous les cordons et fascias malades sont excisés. L’excision doit être très précise pour épargner les faisceaux neurovasculaires. Comme tous les tissus malades ne sont pas visibles macroscopiquement, l’excision complète est incertaine.
Un examen sur 20 ans des complications chirurgicales associées à la fasciectomie a montré que des complications majeures survenaient dans 15,7% des cas, y compris une lésion nerveuse numérique (3,4%), une lésion artérielle numérique (2%), une infection (2.4%), un hématome (2,1%) et un syndrome douloureux régional complexe (5,5%), en plus de complications mineures, notamment des réactions de poussées douloureuses dans 9,9% des cas et des complications de cicatrisation dans 22,9% des cas. Une fois le tissu retiré, l’incision est fermée. En cas de pénurie de peau, la partie transversale de l’incision en zigzag est laissée ouverte. Les points de suture sont retirés 10 jours après la chirurgie.
Après la chirurgie, la main est enveloppée dans un bandage compressif léger pendant une semaine. La flexion et l’extension des doigts peuvent commencer dès que l’anesthésie est résolue. Il est courant de ressentir des picotements dans la première semaine après la chirurgie. La thérapie des mains est souvent recommandée. Environ 6 semaines après la chirurgie, le patient est capable d’utiliser complètement la main.
Le taux moyen de récidive est de 39% après une fasciectomie après un intervalle médian d’environ 4 ans.
Fasciectomie éveillée
Fasciectomie limitée /sélective sous anesthésie locale (LA) avec de l’épinéphrine mais aucun garrot n’est possible. En 2005, Denkler a décrit la technique.
DermofasciectomiEdit
La dermofasciectomie est une intervention chirurgicale qui peut être utilisée lorsque:
- La peau est cliniquement impliquée (fosses, attache, carence, etc.)
- Le risque de récidive est élevé et la peau ne semble pas impliquée (une atteinte cutanée subclinique survient dans ~ 50% des cas)
- Maladie récurrente. Semblable à une fasciectomie limitée, la dermofasciectomie élimine les cordons malades, le fascia et la peau sus-jacente.
Typiquement, la peau excisée est remplacée par une greffe de peau, généralement pleine épaisseur, constituée de l’épiderme et de l’ensemble du derme. Dans la plupart des cas, la greffe est prélevée dans la fosse antécubitale (le pli de la peau au niveau de l’articulation du coude) ou sur la face interne du bras. Cet endroit est choisi parce que la couleur de la peau correspond le mieux à la couleur de la peau de la paume. La peau de la face interne du bras est fine et a suffisamment de peau pour fournir une greffe de pleine épaisseur. Le site donneur peut être fermé avec une suture directe.
La greffe est suturée sur la peau entourant la plaie. Pendant une semaine, la main est protégée avec un pansement. La main et le bras sont élevés avec une écharpe. Le pansement est ensuite retiré et une mobilisation prudente peut être lancée, augmentant progressivement en intensité. Après cette procédure, le risque de récidive est minimisé, mais Dupuytren peut se reproduire dans la greffe de peau et des complications chirurgicales peuvent survenir.
Fasciectomie segmentaire avec/sans celluloseEdit
La fasciectomie segmentaire consiste à exciser une ou plusieurs parties du cordon contracté de sorte qu’il disparaisse ou ne contracte plus le doigt. Elle est moins invasive que la fasciectomie limitée, car tous les tissus malades ne sont pas excisés et les incisions cutanées sont plus petites.
La personne est placée sous anesthésie régionale et un garrot chirurgical est utilisé. La peau est ouverte avec de petites incisions incurvées sur le tissu malade. Si nécessaire, des incisions sont faites dans les doigts. Des morceaux de cordon et de fascia d’environ un centimètre sont excisés. Les cordons sont placés sous tension maximale pendant qu’ils sont coupés. Un scalpel est utilisé pour séparer les tissus. Le chirurgien continue d’enlever les petites pièces jusqu’à ce que le doigt puisse s’étendre complètement. La personne est encouragée à commencer à bouger sa main le lendemain de la chirurgie. Ils portent une attelle d’extension pendant deux à trois semaines, sauf pendant la thérapie physique.
La même procédure est utilisée dans la fasciectomie segmentaire avec implant de cellulose. Après l’excision et une hémostase soignée, l’implant de cellulose est placé en une seule couche entre les parties restantes du cordon.
Après la chirurgie, les gens portent un pansement sous pression léger pendant quatre jours, suivi d’une attelle d’extension. L’attelle est portée en continu pendant la nuit pendant huit semaines. Pendant les premières semaines après la chirurgie, l’attelle peut être portée pendant la journée.
Traitements moins invasifsmodifier
Des études ont été menées pour la libération percutanée, l’aponeurotomie percutanée étendue avec lipogreffage et collagénase. Ces traitements sont prometteurs.
Fasciotomie percutanée à l’aiguille
L’aponeurotomie à l’aiguille est une technique peu invasive où les cordons sont affaiblis par l’insertion et la manipulation d’une petite aiguille. Le cordon est sectionné à autant de niveaux que possible dans la paume et les doigts, en fonction de l’emplacement et de l’étendue de la maladie, à l’aide d’une aiguille de calibre 25 montée sur une seringue de 10 ml. Une fois affaiblis, les cordons incriminés peuvent être cassés en mettant la tension sur le (s) doigt(s) et en tirant le (s) doigt (s) droit(s). Après le traitement, un petit pansement est appliqué pendant 24 heures, après quoi les gens peuvent utiliser leurs mains normalement. Aucune attelle ou physiothérapie n’est donnée.
L’avantage de l’aponeurotomie à l’aiguille est l’intervention minimale sans incision (réalisée en cabinet sous anesthésie locale) et le retour très rapide à des activités normales sans besoin de rééducation, mais les nodules peuvent reprendre leur croissance. Une étude a rapporté que le gain postopératoire est plus important au niveau de l’articulation MCP qu’au niveau de l’articulation IP et a révélé un taux de réopération de 24%; les complications sont rares. L’aponeurotomie à l’aiguille peut être réalisée sur des doigts fortement pliés (stade IV), et pas seulement à un stade précoce. Une étude de 2003 a montré un taux de récidive de 85% après 5 ans.
Un examen complet des résultats de l’aponeurotomie à l’aiguille chez 1 013 doigts a été réalisé par Gary M. Pess, MD, Rebecca Pess, DPT, et Rachel Pess, PsyD, et publié dans le Journal of Hand Surgery Avril 2012. Le suivi minimal était de 3 ans. Les contractures de l’articulation métacarpophalangienne (MP) ont été corrigées à une moyenne de 99% et les contractures de l’articulation interphalangienne proximale (PIP) à une moyenne de 89% immédiatement après l’intervention. Au suivi final, 72% de la correction a été maintenue pour les joints MP et 31% pour les joints PIP. La différence entre les corrections finales pour les articulations MP et PIP était statistiquement significative. Lorsqu’une comparaison a été effectuée entre les personnes âgées de 55 ans et plus et les personnes âgées de moins de 55 ans, il y avait une différence statistiquement significative au niveau des articulations MP et PIP, avec une correction plus importante maintenue dans le groupe plus âgé.
Les différences entre les sexes n’étaient pas statistiquement significatives. L’aponeurotomie à l’aiguille a permis une correction réussie de la contracture à 5 ° ou moins immédiatement après l’intervention dans 98% (791) des articulations MP et 67% (350) des articulations PIP. Il y avait une récurrence de 20 ° ou moins par rapport au niveau corrigé après l’intervention initial dans 80% (646) des joints MP et 35% (183) des joints PIP. Les complications étaient rares, à l’exception des déchirures cutanées, qui se sont produites dans 3,4% (34) des chiffres. Cette étude a montré que la NA est une procédure sûre qui peut être effectuée en ambulatoire. Le taux de complication était faible, mais les récidives étaient fréquentes chez les jeunes et pour les contractures de PIP.
aponeurotomie percutanée étendue et lipograftingEdit
Une technique introduite en 2011 est l’aponeurotomie percutanée étendue avec lipografting. Cette procédure utilise également une aiguille pour couper les cordons. La différence avec la fasciotomie percutanée de l’aiguille est que le cordon est coupé à de nombreux endroits. Le cordon est également séparé de la peau pour faire place à la lipogreffe prélevée sur l’abdomen ou le flanc ipsilatéral. Cette technique raccourcit le temps de récupération. La greffe de graisse donne une peau souple.
Avant l’aponeurotomie, une liposuccion est effectuée sur l’abdomen et le flanc ipsilatéral pour recueillir la lipogreffe. Le traitement peut être effectué sous anesthésie régionale ou générale. Les chiffres sont placés sous une tension d’extension maximale à l’aide d’un écarteur à main en plomb ferme. Le chirurgien fait plusieurs plaies par ponction palmaire avec de petites entailles. La tension sur les cordes est cruciale, car les bandes de constriction serrées sont les plus susceptibles d’être coupées et déchirées par les petites entailles, tandis que les structures neurovasculaires relativement lâches sont épargnées. Une fois le cordon complètement coupé et séparé de la peau, la lipogreffe est injectée sous la peau. Un total d’environ 5 à 10 ml est injecté par rayon.
Après le traitement, la personne porte une attelle d’extension pendant 5 à 7 jours. Par la suite, la personne reprend ses activités normales et il est conseillé d’utiliser une attelle de nuit jusqu’à 20 semaines.
CollagenaseEdit
Les injections de collagénase clostridiale se sont avérées plus efficaces que le placebo. Les cordons sont affaiblis par l’injection de petites quantités de l’enzyme collagénase, qui rompt les liaisons peptidiques dans le collagène.
Le traitement par collagénase est différent pour l’articulation MCP et l’articulation PIP. Dans une contracture articulaire MCP, l’aiguille doit être placée au point d’arcage maximal du cordon palpable.
L’aiguille est placée verticalement sur la corde de l’arc. La collagénase est répartie sur trois points d’injection. Pour le joint à PIP, l’aiguille ne doit pas être placée à plus de 4 mm de pli numérique distal à palmaire à une profondeur de 2 à 3 mm. L’injection pour PIP consiste en une injection remplie de 0,58 mg de CCH 0,20 ml. L’aiguille doit être placée à l’horizontale par rapport au cordon et utilise également une distribution en 3 points. Après l’injection, la main de la personne est enveloppée dans un pansement de gaze volumineux et doit être surélevée pour le reste de la journée. Après 24 heures, la personne revient pour une extension numérique passive pour rompre le cordon. Une pression modérée pendant 10 à 20 secondes rompt le cordon.
Après le traitement par collagénase, la personne doit utiliser une attelle de nuit et effectuer des exercices de flexion / extension numériques plusieurs fois par jour pendant 4 mois.
En février 2010, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a approuvé la collagénase injectable extraite de Clostridium histolyticum pour le traitement de la contracture de Dupuytren chez l’adulte avec un cordon de Dupuytren palpable. (Trois ans plus tard, il a également été approuvé pour le traitement de la maladie de la Peyronie parfois liée.) En 2011, son utilisation pour le traitement de la contracture de Dupuytren a également été approuvée par l’Agence européenne des médicaments, et elle a reçu une approbation similaire en Australie en 2013.
Radiothérapie
La radiothérapie a été utilisée principalement pour les maladies à un stade précoce, mais n’est pas prouvée. Cependant, les preuves à l’appui de son utilisation en 2017 étaient médiocres — les efforts pour recueillir des preuves sont compliqués en raison d’une mauvaise compréhension de l’évolution de la maladie au fil du temps. Il n’a été examiné qu’au début de la maladie.
Médecine alternativemodifier
Plusieurs thérapies alternatives telles que le traitement à la vitamine E ont été étudiées, mais sans groupes témoins. La plupart des médecins n’apprécient pas ces traitements. Aucun de ces traitements n’arrête ou ne guérit la maladie de manière permanente. Une étude de 1949 sur la thérapie à la vitamine E a révélé que « Chez douze des treize patients, il n’y avait aucune preuve d’altération. … Le traitement a été abandonné. »
Le traitement au laser (utilisant le rouge et l’infrarouge à faible puissance) a été discuté de manière informelle en 2013 lors d’un forum international de la Société Dupuytren, à l’époque où peu ou pas d’évaluation formelle des techniques n’avait été achevée.
Soins postopératoiresdit
Les soins postopératoires impliquent une thérapie des mains et une attelle. La thérapie des mains est prescrite pour optimiser la fonction post-chirurgicale et prévenir la raideur articulaire.
Outre la thérapie des mains, de nombreux chirurgiens conseillent l’utilisation d’attelles statiques ou dynamiques après la chirurgie pour maintenir la mobilité des doigts. L’attelle est utilisée pour fournir un étirement prolongé des tissus cicatrisants et prévenir les contractures de flexion. Bien que l’attelle soit une intervention postopératoire largement utilisée, les preuves de son efficacité sont limitées, ce qui entraîne des variations dans les approches d’attelle. La plupart des chirurgiens utilisent l’expérience clinique pour décider s’il faut une attelle. Les avantages cités incluent le maintien de l’extension des doigts et la prévention de nouvelles contractures de flexion. Les inconvénients cités incluent la raideur articulaire, la douleur prolongée, l’inconfort, la fonction réduite par la suite et l’œdème.
Une troisième approche met l’accent sur l’auto-exercice précoce et les étirements.