STOWE, VT — Certains patients souffrant de migraine reçoivent un diagnostic inapproprié de sclérose en plaques (SEP). Les deux troubles partagent certaines caractéristiques cliniques et radiologiques, et le diagnostic erroné est un problème important. À l’aide de scanners IRM largement disponibles pour les cliniciens, les chercheurs développent plusieurs techniques d’imagerie qui peuvent fournir une base objective pour faire la distinction entre la SEP et la migraine, selon un aperçu fourni lors du 28e Symposium annuel de Stowe sur les maux de tête de la Headache Cooperative of New England.
Andrew J. Solomon, MD
Les techniques d’imagerie évaluent différents aspects de la pathologie de la SEP, a déclaré Andrew J. Solomon, MD, Professeur agrégé de Sciences neurologiques au Collège de médecine de l’Université du Vermont à Burlington. Les techniques ont été automatisées dans une large mesure, ce qui réduit le besoin d’interprétation humaine des données. L’incorporation de l’apprentissage automatique pourrait faciliter davantage le diagnostic différentiel.
Motifs de confusion
Diverses similitudes entre la migraine et la SEP augmentent le risque d’erreur de diagnostic. Les deux troubles sont chroniques et entraînent des crises et des rémissions. Les deux sont associés à des changements dans la structure du cerveau et à des anomalies de la substance blanche qui peuvent être subcliniques.
Dans une étude menée par Liu et al sur des patients souffrant de migraine, entre 25% et 35% des participants répondaient aux critères IRM de dissémination dans l’espace pour la SEP, en fonction de la définition des lésions. Le premier rapport de leucoencéphalopathie multifocale progressive associée au natalizumab est survenu chez un patient qui, à l’autopsie, s’est avéré ne pas avoir eu de SEP. Dans une étude de 1988, Engell et ses collègues ont constaté que sur 518 patients consécutifs décédés avec un diagnostic de SEP cliniquement défini, le diagnostic était incorrect pour 6%.
En 2005, Carmosino et ses collègues ont évalué 281 patients qui avaient été dirigés vers un centre de SEP et ont constaté que 67% d’entre eux n’avaient pas de SEP. Les enquêteurs ont identifié 37 diagnostics alternatifs, dont la migraine était le deuxième plus fréquent. Environ 10% des participants avaient un diagnostic final de migraine.
Dans une enquête récente, le Dr. Solomon et ses collègues ont demandé à plus de 100 spécialistes de la SEP s’ils avaient vu des patients qui avaient reçu un diagnostic de SEP depuis plus d’un an, mais, après évaluation, ils ont déterminé qu’ils n’avaient pas de SEP. Environ 95% des répondants ont répondu par l’affirmative. Environ 40% des répondants ont déclaré avoir vu trois à cinq de ces patients au cours de l’année précédente.
Les critères diagnostiques actuels de la SEP reposent sur l’interprétation des données cliniques et radiologiques par les cliniciens et contiennent de nombreuses mises en garde concernant leur application, a déclaré le Dr Solomon. Les critères « n’ont pas été développés pour différencier la SEP des autres troubles”, mais pour prédire quels patients atteints d’un syndrome neurologique initial typique de la SEP développeront ensuite la SEP, a-t-il ajouté. Les médecins qui ne connaissent pas les critères diagnostiques peuvent les appliquer mal et poser un diagnostic incorrect.
Le Signe Veineux central
Les études d’autopsie ont indiqué que les lésions de SEP sont généralement centrées autour des veines. Les chercheurs ont récemment pu visualiser ces veines dans les lésions de la SEP en utilisant l’IRM 7-T. Cette découverte, que les enquêteurs ont appelée le signe veineux central, pourrait être un moyen de distinguer la SEP des autres troubles. Mais l’IRM 7-T n’est généralement pas disponible pour les neurologues cliniques. En 2012, des scientifiques du NIH ont mis au point une méthode qui combine l’imagerie T2*, qui aide à visualiser les veines, et l’imagerie de récupération par inversion atténuée par les fluides (FLAIR) qui visualise les lésions de SEP. Cette méthode visualise les veines dans les lésions, ou signe veineux central, en utilisant l’IRM 3-T, qui est plus couramment disponible pour les neurologues cliniques. Les chercheurs ont appelé cette séquence FLAIR *, et de nombreuses études ont suggéré qu’elle pourrait différencier la SEP des autres diagnostics.
Le Dr Solomon et ses collaborateurs ont testé cette technique sur un groupe de 10 patients atteints de SEP qui n’avaient pas d’autres comorbidités pour la maladie de la substance blanche et 10 patients atteints de migraine et d’anomalies de la substance blanche qui n’avaient pas non plus d’autres comorbidités pour la maladie de la substance blanche. Le pourcentage moyen de lésions avec vaisseaux centraux par participant était de 80% chez les patients atteints de SEP et de 34% chez les migraineux. Les patients souffrant de migraine présentaient moins de lésions juxtacorticales, périventriculaires et infratentoriales que les patients atteints de SEP.
Parce que les chercheurs ont utilisé diverses définitions du signe veineux central, le Dr Solomon et ses collègues ont publié une déclaration de consensus pour améliorer l’interprétation des résultats de l’imagerie. Ils ont recommandé aux neurologues de ne pas tenir compte des lésions périventriculaires et de se concentrer sur les lésions sous-corticales et la substance blanche visibles de deux points de vue.
Une autre limite de cette technique d’imagerie diagnostique est qu’elle « nécessite une évaluation de chaque lésion pour déterminer si une veine centrale était présente”, a déclaré le Dr Solomon. Lui et ses collègues ont développé un algorithme simplifié qui nécessitait l’examen de trois lésions. Pour tester cet algorithme, ils ont examiné leur cohorte d’origine ainsi que 10 patients atteints de SEP et de comorbidités pour une maladie de la substance blanche (par exemple, migraine ou hypertension) et 10 patients qui avaient été mal diagnostiqués avec la SEP (dont la plupart avaient la migraine). Trois évaluateurs aveugles ont examiné trois lésions choisies au hasard à chaque IRM. Cette méthode avait une spécificité de 0,98 pour la SEP et une sensibilité de 0,52. L’étude a cependant démontré des problèmes de fiabilité entre évaluateurs.
Le Dr Solomon a ensuite collaboré avec des chercheurs de l’Université de Pennsylvanie pour développer une technique d’apprentissage automatique qui pourrait identifier le signe veineux central. Lorsqu’ils ont appliqué la technique à la cohorte élargie de 40 patients, elle a identifié le signe avec précision avec une aire sous la courbe d’environ 0,86. Le signe de la veine centrale peut être un bon biomarqueur pour la SEP, et l’utilisation de cette technique automatisée pour évaluer les images IRM 3-T semble être cliniquement applicable, a déclaré le Dr Solomon.
Volume thalamique
L’atrophie thalamique est fréquente dans les premiers stades de la SEP récurrente-rémittente. Le thalamus est également impliqué dans la migraine. Bien que des études aient examiné les modifications cérébrales volumétriques de la migraine, aucune n’a examiné spécifiquement le volume thalamique, a déclaré le Dr Solomon.
Lui et ses collègues ont utilisé une méthode de segmentation automatique pour analyser le volume thalamique dans leur cohorte de 40 patients. L’analyse de la variance a indiqué que le volume thalamique était significativement plus petit chez les patients atteints de SEP, par rapport aux patients sans SEP. Lorsque les chercheurs ont utilisé un volume thalamique inférieur à 0,0077 comme seuil, la sensibilité et la spécificité de la technique pour le diagnostic de SEP étaient de 0,75.
Des données récentes suggèrent que l’atrophie thalamique dans la SEP ne résulte pas de lésions thalamiques, mais d’anomalies diffuses de la substance blanche. Comme le signe de la veine centrale, l’atrophie thalamique peut refléter la physiopathologie de la SEP et pourrait être intégrée aux critères de diagnostic de la SEP, a déclaré le Dr Solomon.
Lésions corticales
Les études d’autopsie et d’IRM ont montré que les lésions corticales sont caractéristiques de la SEP, mais les études d’IRM ont suggéré que les migraineurs ne présentent généralement pas de lésions corticales. Bien que les neurologues puissent voir ces lésions in vivo sur l’IRM 7-T, l’IRM 3-T n’est pas aussi sensible et rend la détection des lésions corticales difficile.
En 2017, Nakamura et ses collègues ont découvert que les cartes de rapport de l’IRM 3-T pondérée T1 et T2, des images acquises dans des soins cliniques de routine pour la SEP, pouvaient identifier des zones de démyélinisation corticale. Dr. Solomon et ses collègues ont testé si cette méthode pouvait distinguer la SEP de la migraine. Ils ont défini un score z inférieur à 3 comme une indication d’une faible densité de myéline. Lorsqu’ils ont examiné la cohorte de 40 patients, ils ont pu corréler des zones avec des scores z inférieurs au seuil avec des lésions corticales visibles sur l’imagerie conventionnelle. La technique a distingué avec précision les patients atteints de SEP des patients souffrant de migraine.
Aucune de ces techniques d’imagerie émergentes n’est précise à 100%. À l’avenir, cependant, la combinaison de plusieurs de ces techniques en conjonction avec des tests de biomarqueurs sanguins tels que les microARN pourrait distinguer avec précision la SEP et d’autres troubles présentant une spécificité et une sensibilité élevées, a conclu le Dr Solomon.
— Erik Greb
Lecture suggérée
Carmosino MJ, Brousseau KM, Arciniegas DB, Corboy JR. Évaluations initiales de la sclérose en plaques dans un centre universitaire de sclérose en plaques: résultats et rôle de l’imagerie par résonance magnétique dans le renvoi. Arch Neurol. 2005;62(4):585-590.
Engell D. Une étude clinico-pathoanatomique du diagnostic de la sclérose en plaques. Acta Neurol Scand. 1988;78(1):39-44.
Liu S, Kullnat J, Bourdette D, et al. Prevalence of brain magnetic resonance imaging meeting Barkhof and McDonald criteria for dissemination in space among headache patients. Mult Scler. 2013;19(8):1101-1105.
Nakamura K, Chen JT, Ontaneda D, et al. Le rapport pondéré T1 / T2 diffère dans le cortex démyélinisé dans la sclérose en plaques. Ann Neurol. 2017;82(4):635-639.
Sati P, Oh J, Constable RT, et coll. Le signe de la veine centrale et son évaluation clinique pour le diagnostic de la sclérose en plaques: une déclaration de consensus de la Coopérative Nord-américaine d’imagerie en sclérose en plaques. Nat Rev Neurol. 2016;12(12):714-722.
Solomon AJ, Klein EP, Bourdette D. ”Undiagnosing » multiple sclerosis: the challenge of misdiagnosis in MS. Neurology. 2012;78(24):1986-1991.
Solomon AJ, Schindler MK, Howard DB, et al. ”Signe de vaisseau central » sur IRM 3T FLAIR * pour la différenciation de la sclérose en plaques de la migraine. Ann Clin Transl Neurol. 2015;3(2):82-87.
Solomon AJ, Watts R, Dewey BE, Reich DS. L’évaluation IRM du volume thalamique différencie la SEP des mimiques courantes. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2017; 4(5): e387.