Maladies de Régulation du volume: Épuisement du volume

Ce patient a-t-il un épuisement du volume?

Ce volume de patient est-il épuisé?

Le terme ”’volume », tel qu’utilisé ici, est utilisé pour décrire le volume de liquide extracellulaire. Parce que le liquide extracellulaire est composé principalement de NaCl et d’eau (avec un peu de NaHCO3 et un peu de potassium), le terme épuisement volumique reflète une carence en NaCl et en eau.

Un autre terme fréquemment employé est volume sanguin circulant efficace ou volume artériel efficace. Ces termes sont utilisés pour décrire le volume de sang qui perfore les tissus. Par exemple, les patients présentant un dysfonctionnement cardiaque sévère peuvent avoir une augmentation du volume de liquide extracellulaire, mais le volume sanguin artériel effectif peut être réduit (par exemple, la perfusion rénale peut être réduite).

L’épuisement du volume est différent de la déshydratation, qui est un terme qui suggère un déficit en eau. La concentration sérique de sodium ne peut pas être utilisée pour déterminer si une déplétion volumique est présente, car cette valeur reflète à la fois le soluté total et l’eau. La perte d’eau (déshydratation seule) peut entraîner une hypernatrémie. En revanche, lorsque les pertes de NaCl et d’eau sont remplacées par de l’eau ou des liquides dilués, une hyponatrémie peut se développer. Ainsi, l’hypernatrémie et l’hyponatrémie peuvent toutes deux coexister avec une déplétion volumique (lorsque la perte relative d’eau en sodium est élevée ou faible, ou s’accompagne d’un remplacement oral ou intraveineux par un liquide dilué).

Typiquement, les systèmes de contrôle physiologique qui régulent le volume de liquide extracellulaire (rénine / angiotensine / aldostérone et système nerveux sympathique) sont considérés comme distincts de ceux qui régulent l’équilibre hydrique ou la concentration sérique de Na (arginine vasopressine, échange à contre-courant). Bien qu’il s’agisse d’une simplification, c’est une construction utile à l’approche du diagnostic.

La présentation de la déplétion volumique va de l’hypotension orthostatique au choc franc avec hypotension profonde en fonction de la gravité et de la cause. La déplétion volumique peut s’accompagner d’anomalies des concentrations en électrolytes selon la cause, car la réponse rénale à la déplétion volumique vise à limiter les pertes supplémentaires, ce qui peut altérer la capacité des reins à excréter du potassium, de l’acide ou de l’eau.

Quels sont les troubles qui entraînent une déplétion volumique?

Des antécédents de mauvaise prise orale ou d’apport insuffisant en sel peuvent être présents, mais ne sont généralement pas suffisants en soi pour provoquer un épuisement important du volume.
Le plus souvent, des pertes de liquide extracellulaire ou de sang sont des causes.
L’une des causes les plus courantes et les plus traitables est l’exercice vigoureux, en particulier dans les environnements chauds.
Des antécédents d’hémorragie, de pertes gastro-intestinales ou d’utilisation de diurétiques doivent être recherchés.
Le gaspillage de sel est une caractéristique de plusieurs troubles acquis et héréditaires.
L’émaciation rénale en sel peut survenir de manière transitoire après le soulagement de l’obstruction des voies urinaires.
Le gaspillage de sel rénal intrinsèque peut être le résultat d’une néphrite interstitielle.
Plusieurs médicaments provoquent un gaspillage de sel. Ceux-ci incluent les diurétiques, pour lesquels le gaspillage de sel est souvent l’objectif souhaité, mais qui peuvent épuiser excessivement le volume s’ils sont utilisés de manière inappropriée.
Lorsque d’autres médicaments, en particulier des agents antinéoplasiques et des antibiotiques, provoquent un gaspillage de sel, il s’agit d’un effet secondaire involontaire.
Les troubles héréditaires du gaspillage de sel comprennent le syndrome de Bartter, le syndrome de Gitelman et le pseudohypoaldostéronisme de type 1.
Une déficience de la production de minéralocorticoïdes peut résulter d’une variété de défauts héréditaires de la synthèse des stéroïdes conduisant à une perte de sel. La maladie d’addisonpeut se présenter sous forme de gaspillage de sel et d’hypotension, en particulier en association avec le stress ou la chirurgie.

Quels sont les indices diagnostiques de la présence d’une déplétion volumique?

Dans les cas graves, la pression artérielle peut être faible et une tachycardie peut être présente.
Dans les cas plus légers, la pression artérielle diminue lorsque le patient se lève (hypotension posturale).
Le pouls peut augmenter anormalement lorsque le patient se lève (tachycardie posturale)
Une soif ou une soif de sel peuvent être présentes
Les muqueuses peuvent sembler sèches.
Le pouls jugulaire peut ne pas être visible, même lorsque le patient est couché.
La turgescence cutanée peut être pauvre, mais cela s’est avéré peu utile pour le diagnostic. Au lieu de cela, les aisselles sèches, alors que seulement 50% sont sensibles, sont spécifiques à 82% pour l’épuisement du volume.
Des scénarios cliniques spécifiques sont associés à d’autres signes, tels que l’hyperpigmentation de la maladie d’Addison et la perte auditive du syndrome de Bartter avec surdité neurosensorielle.
L’épuisement du volume, surtout lorsqu’il est léger, peut être difficile à diagnostiquer, en utilisant les antécédents et l’examen physique.

Quels tests effectuer ?

L’épuisement du volume est diagnostiqué sur la base des antécédents et de l’examen physique. Les tests en laboratoire n’ont qu’une importance secondaire.
Une augmentation de l’hémoglobine ou de l’hématocrite, ou de l’albumine sérique, peut survenir lors d’une déplétion volumique,
Une augmentation du rapport azote uréique sanguin / créatinine peut suggérer une déplétion volumique
Les électrolytes sériques peuvent être anormaux, mais ces changements dépendent de la source de la perte de volume et de l’apport récent.

Une faible concentration sérique de chlorure et une forte concentration sérique de bicarbonate, en particulier en cas d’hypokaliémie, augmentent le risque de déplétion volumique due à des vomissements, à des diurétiques ou à un défaut tubulaire tel que les syndromes de Gitelman ou de Bartter.

Une acidose et une hyperkaliémie hyperchlorémiques (absence d’anion) suggèrent une carence ou une résistance aux minéralocorticoïdes.

La mesure du sodium urinaire, du chlorure et de la créatinine peut également être utile:

La mesure de la concentration de sodium dans l’urine (sodium urinaire ponctuel) est souvent utile. La détermination de l’excrétion fractionnée de sodium est utile en cas de lésion rénale aiguë, mais rappelez-vous que l’excrétion fractionnée de sodium est inférieure à 1% chez les individus normaux non oliguriques, ce test doit donc être interprété avec prudence. Lorsqu’un patient a été exposé à des diurétiques, l’excrétion fractionnée d’urée peut être mesurée, mais la supériorité de cette approche a été remise en question.

En cas d’alcalose concomitante, la concentration urinaire de chlorure peut fournir des informations importantes sur la cause des pertes de volume si le Na urinaire est élevé de manière inappropriée par la bicarbonaturie (le chlorure urinaire a tendance à être faible lorsque les pertes sont dues à des vomissements et élevé lorsque les pertes sont dues à des diurétiques).
Dans le cadre de l’hyponatrémie, une concentration de Na dans l’urine < de 30 mmol /L porte une valeur prédictive positive élevée pour la présence d’une déplétion volumique. Sa valeur dépasse la seule évaluation clinique à cet égard.

La réponse à un défi fluideest souvent utilisée pour différencier l’épuisement volumique de l’euvolémie. Le type de fluide à utiliser est discuté ci-dessous. La nature du défi hydrique est déterminée par la situation clinique.

Si la déplétion volumique est légère, entraînant une baisse de la production d’urine et une augmentation du rapport CHIGNON / créatinine, il convient de corriger lentement le déficit, en particulier chez les patients fragiles.

Lorsqu’il est doux et que le patient est capable de manger, il suffit d’augmenter l’apport alimentaire en sel ou d’arrêter les diurétiques est souvent à la fois diagnostique et thérapeutique. La résolution des anomalies initiales, telles qu’un retour de la concentration de CHIGNON ou de créatinine à la valeur initiale, ou une augmentation de la production d’urine, confirme généralement la présence d’une déplétion volumique.

En revanche, si le patient est en état de choc ou s’il y a une oligurie aiguë avec hypotension, un défi hydrique plus agressif est indiqué, tel que déterminé par la gravité clinique. En l’absence de suivi hémodynamique, un bolus de 500 ml peut être administré pendant 30 minutes voire plus rapidement. Après une évaluation clinique appropriée, cela peut être répété jusqu’à ce que l’hémodynamique s’améliore.

Dans une unité de soins intensifs (USI), où l’objectif peut être d’augmenter le volume de l’avc cardiaque (dans le cadre d’un « traitement ciblé précoce »), de plus petits bolus de 250 ml sur 5 à 10 minutes peuvent être répétés, avec évaluation des paramètres hémodynamiques, comme indiqué ci-dessous.

Une veine cave inférieure qui s’effondre, imagée par échographie, peut indiquer une diminution du volume de liquide extracellulaire et peut être utile lorsque l’évaluation au chevet du patient est confuse.

Une pression veineuse centrale basse (CVP) ou une pression veineuse jugulaire (JVP) est compatible avec une déplétion volumique. Dans le cadre de l’hypotension, elle est souvent fortement suggestive, mais lorsque la pression artérielle est normale, elle a peu d’utilité diagnostique.

Comment prendre en charge les patients présentant une déplétion volumique?

Quels sont les objectifs de la thérapie par les fluides?

L’objectif de l’administration de liquide a généralement été défini par la correction des déficits volumiques, que cela conduise ou non immédiatement à des améliorations d’autres paramètres. Le plus souvent, une amélioration de la production d’urine ou de l’état clinique global est alors considérée comme un marqueur de succès, mais ces marqueurs n’ont pas déterminé la nécessité d’un traitement. Chez les patients atteints de choc septique, le concept de thérapie ciblée précoce a été étudié et a montré qu’il réduisait la mortalité. Dans cette situation, l’objectif du traitement est d’augmenter le débit cardiaque.

Ainsi, il est important de définir clairement les objectifs de la thérapie par les fluides. Il est à noter que l’approche ciblée a été étudiée au cours des premières périodes de choc septique et il a été suggéré que ces patients avaient besoin d’un traitement ciblé tôt, mais pourraient avoir besoin d’une approche plus conservatrice des fluides après cela (au-delà de 6 à 12 heures de présentation).

Évaluation du volume chez les patients gravement malades

Des considérations particulières s’appliquent à l’évaluation de l’état volumique des patients en USI. Ces considérations résultent à la fois de la présence fréquente de défaillances multiorganiques et de la capacité d’évaluer l’état du volume à l’aide d’outils plus sophistiqués.

Il y a deux grands thèmes dans les soins de soins intensifs qui diffèrent de ceux dans les milieux de routine. Le premier est le concept de « thérapie dirigée vers un objectif précoce », dans lequel la réanimation volumique est conçue pour augmenter ou optimiser le débit cardiaque et donc le volume de l’AVC. Dans ce cas, une thérapie fluide réussie est celle qui augmente le volume de l’AVC (et donc la perfusion tissulaire). La seconde est le concept selon lequel une administration excessive de liquide peut être préjudiciable aux patients. Ces deux concepts peuvent ne pas s’exclure mutuellement, comme indiqué ci-dessous.

Controverses dans l’évaluation

Le développement d’un traitement précoce « ciblé” des patients atteints de choc septique, visant à améliorer rapidement la perfusion tissulaire et l’oxygénation, a conduit à des cibles de réanimation liquidienne différentes de celles utilisées traditionnellement. Dans l’objectif directapproches, une augmentation aiguë du volume de l’AVC est l’objectif souhaité (améliorer la perfusion des organes). Lorsque le besoin d’administration de liquide est défini de cette manière, les mesures traditionnelles, telles que la CVP ou la pression d’occlusion de l’artère pulmonaire, peuvent ne pas prédire la « réactivité du liquide”, du moins dans certaines études.

Ainsi, d’autres paramètres ont été développés qui peuvent prédire la réponse des fluides mieux que la CVP, du moins lorsqu’ils sont définis comme indiqué. Ceux-ci incluent le temps d’écoulement corrigé (FTc), la variabilité du volume de course, la variabilité de la pression systolique, la variabilité de la pression pulsée et la réponse à l’élévation passive de la jambe. Il convient de noter, cependant, que le CVP a été utilisé dans l’essai randomisé majeur documentant l’efficacité de la « thérapie ciblée précoce. »

Bien que l’approche ciblée utilise une approche agressive de la réanimation volumique, une approche beaucoup plus conservatrice de l’administration de liquides en USI a été soutenue chez les patients atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë et chez les patients traumatisés. Dans les essais randomisés, une approche conservatrice a été associée à de meilleurs résultats. Dans une étude sur des patients atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë en USI, une approche visant en partie à maintenir la CVP < de 8 cm H2O a été associée à des séjours plus courts en USI et à moins de jours sous ventilateur. Dans une étude post hoc de patients du même essai ayant développé une lésion rénale aiguë, l’équilibre hydrique post-AKI était positivement associé à la mortalité. L’approche « conservatrice » comprenait une utilisation plus libérale des diurétiques de l’anse.

La plupart des chercheurs suggèrent maintenant qu’une administration agressive de liquide est justifiée tôt (environ les 6 premières heures) chez les patients septiques, ou chez les patients présentant d’autres formes de choc, pour rétablir la circulation, alors qu’une approche plus conservatrice est justifiée plus tard.

L’un des résultats de l’étude testant les effets de l’administration de liquide conservateur par rapport à l’administration libérale est la conclusion que des études cas-témoins antérieures suggérant que l’utilisation de diurétiques de l’anse avait un effet négatif sur les résultats des patients atteints d’une lésion rénale aiguë reflétait probablement un biais de sélection, car l’utilisation de furosémide dans le groupe conservateur n’aggravait pas les résultats lorsque l’administration de liquide était choisie au hasard.

Prise en charge

En cas de déplétion volumique très légère, ou chez les patients présentant plusieurs troubles de l’émaciation du sel, un apport adéquat en NaCl par voie orale est essentiel et peut être suffisant. En l’absence de soif désordonnée ou d’anomalies de la capacité de concentration urinaire, l’apport hydrique peut être déterminé de préférence.

On suppose souvent que les « boissons pour sportifs » sont une bonne source de NaCl, alors qu’en fait, elles sont pauvres en sel. Cela contraste avec les solutions de réhydratation orale, telles que définies par l’Organisation mondiale de la santé, et avec le bouillon. En général, les déficits hydriques doivent être corrigés à une vitesse adaptée à la situation clinique. Pour une hypotension franche, un traitement agressif peut être recommandé avec une perfusion de liquides intraveineux aussi rapidement que 1 litre en une heure (ou plus rapidement, en USI). Lorsque le besoin est moins extrême, une approche moins agressive est indiquée. Dans chaque cas, cependant, l’accent thérapeutique doit être mis sur l’évaluation clinique en série pour éviter la surcharge volumique.

Lorsque le traitement intraveineux est indiqué, l’un des trois liquides est généralement choisi; une solution saline normale, une Ringer lactée ou de l’albumine. Pour le remplacement massif du volume, la sonnerie lactée réduit le risque d’acidose dilutive, mais elle contient du lactate, ce qui peut augmenter le risque d’alcalose. Les essais contrôlés n’ont pas montré de différences dans les résultats difficiles tels que la mortalité, lorsque les sonneurs salins normaux et lactés ont été comparés, bien que les variables intermédiaires (pH, bicarbonate, concentration en chlorure) puissent être mieux protégées par les sonneurs lactés. Des résultats récents suggèrent que les sonneurs lactés ne contribuent probablement pas à l’hyperkaliémie, même en cas d’insuffisance rénale.

L’enthousiasme pour l’utilisation de l’albumine a augmenté et diminué au fil des ans. Les agents oncotiques ont des avantages théoriques, mais sont beaucoup plus chers que les cristalloïdes. De plus, la plupart des préparations actuellement disponibles sont suspendues dans une solution saline normale. Dans une très grande étude randomisée, qui a comparé 4% d’albumine avec une solution saline normale pour la réanimation liquidienne en USI, il n’y avait aucune différence dans les résultats pré-spécifiés. Une analyse Cochrane récente a suggéré qu’il existe peu de preuves de la supériorité de l’albumine et a recommandé son utilisation uniquement dans des essais randomisés étroitement contrôlés.

Dans le cadre d’une péritonite bactérienne spontanée, il a été démontré que l’utilisation d’albumine améliorait les résultats. C’est devenu une norme de soin. L’albumine est également couramment utilisée avec la midodrine et l’octréotide pour traiter les patients atteints du syndrome hépatorénal, bien que la qualité des données à l’appui ne soit pas optimale. Il a été démontré que la perfusion d’albumine atténue la surtension neurohormonale post-paracentèse, l’augmentation de la rénine et la décharge sympathique après une paracentèse à grand volume, mais il n’a pas été démontré que cet effet réduise les paramètres durs. Sur la base de ses effets lors de la paracentèse, et pour des raisons théoriques, plusieurs groupes recommandent maintenant qu’il soit utilisé pour exclure la présence d’azotémie pré-rénale dans le cadre de la cirrhose, mais les essais randomisés soutenant son utilisation font défaut.

L’hydroxyéthylamidon est une autre alternative colloïdale, mais il a des effets négatifs sur les voies de coagulation et peut provoquer une néphrose osmotique, il est donc rarement recommandé. Le dextrose dans l’eau et la solution saline à moitié normale ne doivent pas être utilisés pour traiter l’épuisement du volume, mais ils sont essentiels pour corriger l’hypertonie. Ils peuvent être utilisés lorsqu’un déficit en eau accompagne l’épuisement du volume.

Chez les patients atteints de troubles chroniques de l’émaciation du sel, un apport élevé en NaCl est parfois associé à l’utilisation de fludrocortisone, un minéralocorticoïde synthétique. Les médicaments diurétiques spironolactone et amiloride sont parfois utilisés pour traiter le syndrome de Gitelman, malgré leur tendance à augmenter l’excrétion urinaire de sodium, car ils peuvent réduire les pertes de potassium.

Qu’arrive-t-il aux patients présentant une déplétion volumique?

Lorsqu’elle est traitée de manière appropriée,

La restauration du volume améliore généralement très rapidement l’hémodynamique et la fonction rénale, dans la plupart des cas.
L’instabilité continue est le plus souvent la manifestation de pertes de volume continues ou de troubles supplémentaires.

Comment utiliser les soins d’équipe?

Chez les patients gravement malades qui ont besoin d’équipes multidisciplinaires, il est important que les équipes s’entendent sur des objectifs de gestion des fluides.

Existe-t-il des lignes directrices de pratique clinique pour éclairer la prise de décision?

Il existe de nombreuses lignes directrices pour la réanimation des patients blessés avant l’hospitalisation (voir l’article de Cotton et al dans la liste de référence).

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