Malprésentation Fœtale – Causes et Gestion

Malposition fœtale vs Malprésentation fœtale

La malposition fœtale fait référence à des positions anormales du sommet fœtal par rapport au bassin maternel.
La malprésentation fœtale fait référence à toutes les présentations fœtales en plus de la présentation du sommet (occipito-antérieur).

Facteurs de risque de malprésentation fœtale

• Multiparité
• Grossesses multiples
• Prématurité
• Anomalies utérines telles que les léiomyomes ou les septa utérins
• Anomalies fœtales telles que les polyhydramnios
• Anomalies placentaires telles que le placenta prevue
• Malprésentation lors d’une grossesse précédente
• bassin android.

Présentation de la culasse

En début de grossesse, le fœtus est souvent en position de culasse mais, à 36 semaines de grossesse, il prend la position du sommet, mais, lorsque cela ne se produit pas et que le fœtus est positionné avec les fesses dans le bassin maternel, on parle de présentation de la culasse. C’est la malprésentation la plus courante dans la pratique obstétricale clinique et est généralement diagnostiquée anténatalement. Cependant, il peut également être diagnostiqué pendant le travail lorsque les parties fœtales sont ressenties à travers l’os cervical ouvert. L’incidence de la présentation du siège est élevée en cas de travail prématuré. Les variantes de présentation de la culasse sont:

• Culasse franche: dans cette présentation, les hanches fœtales sont fléchies et les genoux sont étendus, étirant les jambes vers le haut avec la tête ou le visage près des pieds.
• Culasse de pied: ici, un ou les deux pieds se trouvent au-dessus du col de l’utérus ou un prolapsus à travers le col de l’utérus.
• Culasse complète: dans cette présentation, le fœtus repose à la fois les hanches et les genoux fléchis.

Diagnostic de la présentation de la culasse

Par voie anténatale, une présentation de la culasse peut être diagnostiquée par une échographie, ou même palpée à travers la paroi abdominale maternelle par un médecin / sage-femme qualifié. Parfois, le diagnostic peut être manqué ou retardé et n’est détecté que pendant le travail.

Gestion de l’accouchement par le siège

Si la présentation est connue à l’avance, l’accouchement doit être programmé dans un établissement de santé, où une intervention chirurgicale, si elle est indiquée, peut être effectuée. Après 37 semaines de gestation, lorsque la femme est en début d’accouchement, une version céphalique externe peut être tentée si l’accouchement par voie vaginale est jugé possible, s’il s’agit d’une gestation unique, si les membranes sont intactes, si le fœtus n’a pas de retard de croissance ou d’anomalies, et il n’y a pas de saignement vaginal ou d’antécédents de césarienne antérieure.

Image: Critères de réalisation d’une version céphalique externe

Risques associés à une version céphalique externe

• Décollement placentaire
• Rupture des membranes
• Prolapsus du cordon
• Détresse fœtale
• Hémorragie fœtale

L’accouchement par voie vaginale peut avoir lieu si la version céphalique externe la version céphalique est réussie. En cas d’échec, une livraison vaginale par le siège doit être tentée ou une livraison par césarienne doit être programmée immédiatement.

Accouchement vaginal par la culasse

Cela peut être tenté dans une culasse franche ou complète lorsque le fœtus n’est pas trop gros et qu’il n’y a pas de disproportion céphalopelvique maternelle. Important à retenir:

• Surveillez le prolapsus du cordon
• Le méconium est courant lors des accouchements par le siège
• Demandez au patient de pousser uniquement après avoir confirmé par un examen vaginal que le col de l’utérus est complètement dilaté
• En cas de détresse fœtale ou de travail prolongé, puis accouchez par césarienne

Césarienne

La césarienne est indiquée en présence d’une disproportion céphalopelvique maternelle, culasse de pied, culasse avec tête hyperextendue, antécédents d’accouchement par césarienne et macrosomie fœtale.

Les complications de la présentation du siège pendant le travail sont un prolapsus du cordon avec asphyxie fœtale ou compression du cordon, un arrêt de la tête fœtale et un traumatisme fœtal.

Présentation du visage

Ici, le visage fœtal se présente avec une extension complète de la tête. Ce type de malprésentation est associé à moins de problèmes pendant le travail, surtout si la tête fléchit lors de la descente dans la position antérieure du menton (mentum).

Cependant, en position postérieure menton / mentum, le sacrum maternel bloque la tête fœtale complètement étendue, empêchant la descente et entraînant l’arrêt du travail. Cela peut entraîner un travail prolongé et nécessite un accouchement par césarienne. Il est important de ne pas essayer l’extraction sous vide dans une présentation de visage.

Présentation des sourcils

Dans cette présentation, la tête fœtale est en partie étendue et en partie fléchie avec le diamètre mentovertical se présentant par rapport au bassin maternel. Il est généralement diagnostiqué lorsque la fontanelle antérieure et les crêtes supra-orbitales sont palpées lors d’un examen vaginal au cours d’un travail avancé.

La présentation des sourcils se corrige souvent pendant le travail; par conséquent, le besoin de césarienne est rare. Cependant, si la tête ne fléchit pas correctement, une césarienne doit être pratiquée.

Mensonge transversal

Dans ce type de présentation fœtale, la tête fœtale se trouve transversalement à travers le bassin maternel, avec la tête d’un côté du bassin et les fesses de l’autre côté. Ces cas sont associés à une présentation de l’épaule, à une incidence élevée de prolapsus du cordon et à un compromis fœtal conséquent pendant le travail, rendant l’accouchement vaginal impossible. La césarienne est recommandée dans toutes ces présentations.

Présentation du composé

Dans ce type rare de présentation fœtale, un membre fœtal se présente avec une autre partie fœtale (par exemple un sommet) qui est la plus proche de l’os cervical dilaté. Généralement, cela implique un bras ou une main fœtale avec le sommet. Il peut survenir après la rupture prématurée des membranes, avec un travail prématuré ou avec des masses pelviennes concomitantes.

Dans ces cas, il peut être possible de remplacer le membre prolapsulé. Une force excessive ne doit pas être appliquée au membre prolapsulé car elle peut provoquer une lésion du membre ou du plexus brachial (paralysie de Klumpke) ou le syndrome de Horner, ou peut déplacer le sommet et piéger le fœtus en le transformant en une présentation difficile de l’épaule. Cependant, dans la plupart des cas, l’accouchement vaginal spontané ne se produit que si le fœtus est petit ou mort; par conséquent, une césarienne est le moyen d’accouchement préféré.

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