Medicare: Comment cela fonctionne avec d’autres assurances

Vous êtes devenu éligible à Medicare, mais vous avez déjà une autre assurance maladie. Que devriez-vous faire?

C’est une question courante pour les personnes qui ont 65 ans. Peut-être que vous travaillez toujours et que vous avez une assurance maladie basée sur l’employeur ou que vous êtes à la retraite et que vous avez une couverture par votre ancien employeur. Ou peut-être que votre conjoint a une assurance et que ce plan vous couvre.

Il existe de nombreuses façons dont vous pourriez être éligible à Medicare et avoir encore une autre assurance maladie.

Dans ce guide, nous vous expliquerons ce qui se passe si vous avez déjà une assurance maladie et que vous êtes désormais éligible à Medicare. Nous expliquerons également la coordination des prestations (COB), qui décide du plan d’assurance maladie qui paie en premier lorsque vous avez des plans d’assurance maladie doubles.

Que se passe-t-il si vous avez une autre assurance maladie que Medicare?

Les assureurs santé ont des politiques en place pour les guider lorsque les gens ont plusieurs plans d’assurance maladie. Il s’appelle COB, qui protège les compagnies d’assurance contre les paiements en double ou même le remboursement de plus que le coût des services de santé.

Les fournisseurs d’assurance travaillent ensemble pour coordonner les prestations et ils utilisent les polices COB pour déterminer qui est l’assureur principal et qui est secondaire:

• L’assureur principal paie d’abord, puis l’assureur secondaire rembourse ce que l’assureur principal n’a pas couvert jusqu’à 100% du coût total des soins, à condition que le plan couvre ce service. Tout ce qui reste après cela est de votre responsabilité.

Regardons un exemple de la façon dont cela fonctionnerait si vous aviez deux assureurs maladie. Vous allez chez le médecin et les services coûtent 200 $. L’assureur principal paie son montant. Disons que c’est 100 $. L’assureur secondaire prend ensuite sa part – si le régime couvre ces services – jusqu’à concurrence de 100% du coût total. Le reste est à votre charge si le médecin doit encore de l’argent.

Si Medicare est le payeur secondaire et que l’assureur principal ne paie pas assez rapidement, Medicare effectuera des paiements conditionnels à un fournisseur lorsque « il est prouvé que le plan principal ne paie pas rapidement. »La coordination des prestations de l’assurance-maladie &Recovery Center récupère ensuite les paiements conditionnels auprès de l’assureur qui paie lentement.

Avoir des régimes d’assurance double pour payer vos soins peut être positif, mais l’inconvénient est que vous payez deux primes. Vous pouvez également avoir des franchises pour deux plans de santé. De plus, vous devrez vous coordonner avec deux régimes d’assurance maladie.

Les plans d’assurance maladie doubles peuvent être une bonne idée, mais vous devez comprendre les coûts et les jonglages potentiels des plans d’assurance maladie avant de vous y engager. Une bonne première étape consiste à obtenir les coûts des primes, des visites de bureaux et du total des franchises. Vous pouvez ensuite déterminer le montant des soins que vous recevez habituellement et le type de coûts que vous pourriez économiser en ayant deux régimes d’assurance.

Les plans de santé doubles peuvent avoir du sens si vous prévoyez avoir besoin de nombreux services de santé au cours de la prochaine année. Dans ce cas, les deux régimes pourraient aider à réduire les coûts directs et à compenser les deux primes que vous paieriez. Cependant, si vous ne vous attendez pas beaucoup à voir un médecin et que vous n’avez pas beaucoup d’ordonnances, avoir deux plans de santé – et deux primes – n’en vaut probablement pas la peine.

Quel est le régime d’assurance primaire?

Examinons différents scénarios dans lesquels vous pourriez avoir une assurance complémentaire à Medicare et voyons lequel des assureurs paierait en premier:

Assurance santé collective sur le lieu de travail

Tout comme les autres assureurs, Medicare a ses propres règles COB avec des plans de santé commerciaux. Cela met en place un plan de match pour savoir lequel paie en premier.

Voici comment fonctionnent les paiements Medicare si votre employeur vous couvre:

• Si vous travaillez pour une entreprise de moins de 20 employés, Medicare est généralement considéré comme principal et votre employeur est secondaire.
• Si vous travaillez pour une grande entreprise, votre employeur est principal et Medicare est secondaire.
• Si Medicare est le payeur secondaire, il remboursera en fonction de ce que l’employeur a payé, de ce qui est autorisé dans Medicare et de ce que le médecin ou le fournisseur a facturé. Vous devrez alors payer ce qui reste.

Veuillez noter que si vous décidez d’abandonner votre régime d’employeur lorsque vous devenez admissible à l’assurance-maladie, vous ne pourrez peut-être pas revenir sur votre régime d’employeur. Vous voudrez vérifier auprès de l’administrateur des avantages sociaux de votre entreprise avant de décider d’abandonner votre couverture employeur.

De plus, vous n’avez pas à vous inscrire à l’assurance-maladie lorsque vous devenez éligible le jour de votre 65e anniversaire. L’assurance-maladie vous donne trois mois après votre anniversaire pour prendre la décision. Il y a en outre une période d’inscription spéciale lorsque vous ou votre conjoint prenez votre retraite et perdez potentiellement votre assurance maladie. Cette période dure huit mois.

Cependant, si vous obtenez une assurance auprès de votre employeur ou de l’entreprise de votre conjoint et que vous décidez après la période d’inscription de vous inscrire à Medicare, vous devrez peut-être payer une pénalité de 10% sur les futures primes mensuelles.

Plan d’assurance maladie individuel ou sur le marché

Medicare paie en premier si vous conservez un plan de santé individuel (acheté directement auprès d’un assureur) ou un plan d’assurance maladie du marché Affordable Care Act.

Cependant, il n’y a normalement aucune raison de conserver un plan individuel ou de marché une fois que vous avez l’assurance-maladie. Une fois que vous avez l’assurance-maladie, il est illégal pour quelqu’un de vous vendre un marché ou une politique de marché individuelle. Vous n’êtes pas admissible aux crédits d’impôt ou aux subventions pour aider à payer un régime d’ACA, donc si vous deviez conserver ce régime, il serait au prix plein. Les plans de marché n’ont généralement pas de COB avec Medicare, donc cela ne fonctionnerait pas non plus comme une assurance secondaire.

Assurance retraite

Vous pouvez souscrire à Medicare même si vous êtes à la retraite et obtenir une assurance maladie auprès d’un ancien employeur.

Medicare paie généralement en premier si vous avez un plan de santé par l’intermédiaire de votre ancien employeur. Le régime de santé de groupe paie en second.

Si vous êtes à la retraite et que vous suivez le régime de santé de l’employeur de votre conjoint et que l’entreprise compte moins de 20 employés, Medicare paie en premier. S’il s’agit d’une grande entreprise, le plan de santé de l’entreprise paie en premier. L’assurance-maladie paie en second.

Si vous êtes un employé fédéral à la retraite, Medicare est le payeur principal, le Programme des employés fédéraux et des prestations de santé étant le payeur secondaire.

Avantages pour retraités militaires et AV

Les Affaires des anciens combattants ne sont pas un régime d’assurance, donc si vous voulez une couverture pour des services en dehors du système d’AV, vous voudrez obtenir l’assurance-maladie.

Si vous bénéficiez à la fois des avantages pour anciens combattants et de l’assurance-maladie, et que vous choisissez d’utiliser vos avantages VA au lieu de Medicare, vous devez généralement être traité dans un établissement VA pour être couvert par vos avantages VA. Cependant, le gouvernement fédéral a assoupli les restrictions sur la consultation d’un fournisseur en dehors de l’AV, vous devez donc demander à l’AV avant le traitement d’autoriser les services ailleurs.

L’assurance-maladie pourrait couvrir les services pour lesquels l’AV ne paie pas si l’AV autorise des services dans un hôpital non-AV et que l’AV ne paie pas tous les services que vous recevez pendant un séjour à l’hôpital.

Medicare peut également payer une partie de votre co-paiement si vous recevez des soins autorisés par l’AV par un médecin ou un hôpital ne faisant pas partie de l’AV. L’assurance-maladie ne couvre pas les services au sein de l’AV.

Contrairement aux autres scénarios de cette page, il n’y a pas de payeur principal ou secondaire en ce qui concerne l’AV par rapport à l’assurance-maladie. Avoir les deux couvertures donne aux anciens combattants la possibilité d’obtenir des soins auprès de médecins AV ou civils en fonction de la situation.

TRICARE (couverture pour les militaires)

Medicare est généralement le principal payeur des services couverts pour les militaires en service actif avec TRICARE. TRICARE est secondaire et peut payer des franchises et une coassurance Medicare, ainsi que pour certains services non couverts par Medicare. Vous paierez ensuite les services que ni Medicare ni TRICARE ne couvrent.

Pour ceux qui prennent leur retraite de l’armée, vous devez vous inscrire à Medicare Part B (assurance médicale) pour maintenir votre couverture TRICARE. Si vous ne vous inscrivez pas à la partie B, vous perdrez la couverture TRICARE.

TRICARE FOR LIFE (TFL) est ce que les personnes éligibles à TRICARE ont si elles portent Medicare Part A et B. Les avantages TFL comprennent la couverture de la franchise et de la coassurance de Medicare.

L’exception est si vous avez besoin de soins médicaux à l’étranger, alors TFL est primaire. L’assurance-maladie ne couvre que les États-Unis et les territoires américains. Si vous vivez à l’étranger, vous devez garder Medicare Part B actif aux États-Unis pour rester éligible au TFL, même si Medicare ne vous couvre pas à l’étranger.

COBRA

COBRA vous permet de conserver votre régime d’assurance maladie collective de l’employeur pendant une durée limitée après la fin de votre emploi. Cette couverture continue vise à vous protéger contre la perte de votre assurance maladie immédiatement après la perte d’un emploi.

Si vous êtes sous Medicare, Medicare paie en premier et COBRA est secondaire. La seule exception concerne les personnes atteintes d’insuffisance rénale terminale. Dans ce cas, COBRA paie en premier.

Votre couverture COBRA prend généralement fin si vous vous inscrivez à Medicare. Vous pourriez être en mesure d’obtenir une extension de votre COBRA si Medicare ne couvre pas certains des services offerts sur le plan COBRA, tels que l’assurance dentaire. Dans ce cas, il pourrait être logique que vous gardiez COBRA.

Vous pouvez également vous inscrire à COBRA si vous devenez éligible et que vous avez déjà un plan d’assurance-maladie. Dans ce cas, vous voudrez voir si le coût supplémentaire pour COBRA en vaut la peine. Par exemple, ce pourrait être une bonne idée si vous avez des frais médicaux élevés et / ou si le plan COBRA propose des offres généreuses.

Medicaid

Vous pouvez avoir à la fois Medicare et Medicaid. En fait, il est assez courant que les personnes dans les maisons de retraite bénéficient de l’aide des deux couvertures pour payer leurs soins.

Medicaid est toujours le payeur de dernier recours lorsqu’il s’agit de COB. Ainsi, Medicare paiera en premier; Medicaid est le payeur secondaire. Vous voudrez vous assurer de visiter les fournisseurs en réseau pour Medicare et Medicaid, afin que vous soyez couvert par les deux plans.