02 Nov Numéro d’études de cas: Statut Migraineux
Par Robert Kaniecki, MD
Directeur du Centre des maux de tête à l’Université de Pittsburgh
LE CAS
Joan éprouve trois à quatre migraines par mois, généralement pendant deux heures avec traitement ou 24 heures sans traitement. À cette occasion, elle a contacté le bureau avec une migraine qui ne se cassera tout simplement pas. Elle a décrit une attaque typique qui n’a pas répondu à ses comprimés triptan ou à ses remèdes en vente libre. Elle avait de fortes douleurs et des nausées.
DISCUSSION
L’un des problèmes les plus fréquents rencontrés par les professionnels de la santé est qu’un mal de tête ne cassera pas. Le terme migraineux de statut (ou migraine de statut) est appliqué aux crises de migraine qui s’étendent au-delà d’une période de 72 heures, quel que soit le traitement. Dans de telles situations, les traitements contre les maux de tête aigus sont soit totalement inefficaces, soit seulement temporairement efficaces, les patients se plaignant que les maux de tête disparaissent, mais continuent de revenir. Dans les deux cas, le traitement de la migraine ne parvient apparemment pas à interrompre complètement la chaîne physiologique des événements responsables de la migraine et de ses caractéristiques associées de nausées, vomissements et sensibilités à la lumière, au bruit et à l’odorat. Comme une bougie sur un gâteau d’anniversaire, la flamme de la migraine refuse de s’éteindre malgré les meilleures tentatives d’un patient.
En réponse aux commentaires des patients selon lesquels leur médicament ne fonctionne pas, les patients passent souvent d’un triptan ou d’un analgésique à un autre, ou ils peuvent recevoir des narcotiques pour traiter la douleur persistante. D’après notre expérience au Centre des maux de tête de l’Université de Pittsburgh, ces étapes sont généralement improductives, car le traitement régulier est généralement efficace et ne parvient qu’occasionnellement à arrêter une crise de migraine. Ni les cliniciens ni les patients ne doivent s’attendre à ce que les traitements contre la migraine aiguë soient efficaces pour chaque attaque. Au mieux, il faut s’attendre à ce qu’ils fonctionnent 70% du temps si les maux de tête sont fréquents (plus de 10 jours par mois) ou 90% du temps si le traitement est peu fréquent. Les échecs occasionnels de médicaments aigus ne nécessitent généralement pas de jeter le bébé avec l’eau du bain.
Les cas de migraineux de statut doivent être évalués pour les facteurs déclencheurs sous-jacents ou les facteurs perpétuels. Les facteurs précipitants les plus courants pour la migraine d’état comprennent les facteurs de stress, les déséquilibres hormonaux, les modifications des médicaments (le plus souvent des thérapies hormonales ou antidépressives), les changements de conditions météorologiques, les traumatismes à la tête ou au cou, ou des perturbations importantes dans les habitudes de sommeil ou de repas. Les interventions chirurgicales impliquant les sinus, les dents ou la mâchoire peuvent entraîner un flair prolongé dans les migraines. Parfois, une maladie sous-jacente, telle qu’une infection des sinus ou la grippe, est impliquée. Il faut également être vigilant au développement d’une affection neurologique sous-jacente telle qu’une méningite ou une tumeur cérébrale, mais il est extraordinairement rare que ces affections se présentent comme un migraineux de statut. Si une maladie ou une affection neurologique est suspectée de provoquer une migraine, une évaluation par un professionnel de la santé est obligatoire.
Généralement, le statut migraineux peut être pris en charge en ambulatoire. Étant donné que la déshydratation et la perturbation du sommeil perpétuent fréquemment les maux de tête, nous recommandons une hydratation adéquate (60 à 80 onces d’eau par jour) et de simples aides au sommeil. Des médicaments pour aider à contrôler la douleur et les nausées peuvent être nécessaires, tandis que des formulations de suppositoires de médicaments anti-nausées peuvent être nécessaires pour les vomissements. Les traitements anti-migraineux injectables tels que le sumatriptan ou la dihydroergotamine et les analgésiques tels que le kétorolac peuvent être très utiles. Ces ordonnances peuvent être fournies par téléphone et administrées à domicile.
Si la douleur ou les vomissements restent intraitables, une hydratation intraveineuse et des médicaments peuvent être administrés dans un centre de perfusion ambulatoire, un établissement de soins d’urgence, une salle d’urgence ou une unité d’hospitalisation à l’hôpital. Des versions intraveineuses de médicaments anti-nausées, de dihydroergotamine et de kétorolac peuvent également être administrées.
Pendant un certain temps, les cliniciens des maux de tête ont utilisé de brefs traitements (3 à 7 jours) de stéroïdes, tels que la prednisone, la dexaméthasone ou un pack de doses de medrol, pour traiter les migraines réfractaires. Nous avons récemment terminé une étude sur l’efficacité des corticostéroïdes dans la prise en charge de la migraine de statut. Les patients recevant le stéroïde dexaméthasone étaient beaucoup plus susceptibles de voir leurs maux de tête s’améliorer au cours d’un traitement de 72 heures que ceux recevant un médicament à base d’ergotamine ou traités principalement avec des médicaments anti-inflammatoires et anti-nausées. Bien que les corticostéroïdes comportent un certain risque, et bien que certains patients puissent être incapables de les prendre en raison de certaines conditions sous-jacentes telles que le diabète, nous trouvons l’utilisation de stéroïdes dans le statut migraineux utile pour certains patients.
En résumé, il est souvent utile de clarifier les déclencheurs potentiels pour une période prolongée de jours de maux de tête, mais le statut migraineux peut survenir de manière aléatoire et sans provocation notable. La prise en charge avec hydratation, le contrôle de la douleur et des nausées, et occasionnellement avec des corticostéroïdes s’avère généralement très bénéfique. Bien que les changements apportés aux médicaments sous-jacents soient généralement inutiles, des occurrences fréquentes de migraineux de statut pourraient nécessiter un ajustement de la médication.