Pédiatrie et soins néonatals

Lorsque les principaux manuels de pédiatrie et de néonatologie ont été examinés, il est remarquable que l’application de nitrate d’argent soit préconisée comme option de traitement de première ligne, et que d’autres approches non invasives ne soient presque pas mentionnées. Cependant, la recherche documentaire soutient la présence de différentes options de gestion bien que celles fondées sur des preuves soient limitées. Les raisons de la recherche de ces alternatives sont I) certains cas ne répondant pas à l’application de nitrate d’argent, II) la nécessité d’un professionnel de la santé pour son application, et III) le risque de brûlure périumbilicale avec cautérisation chimique.

Le soin du cordon ombilical est un facteur potentiel affectant le temps de séparation du cordon et peut montrer une relation étroite avec la formation du granulome. Bien que le soin du cordon sec se soit révélé efficace dans les pays développés, le soin du cordon avec des antiseptiques continue d’être préconisé dans les pays en développement. La méthode de serrage du cordon a également été suggérée comme facteur potentiel pouvant moduler le processus granulomateux. Dans leur étude prospective, Al Siny et al. a suggéré que le serrage proximal du cordon ombilical pendant 24 heures est une méthode très simple et efficace qui réduit l’incidence de l’infection ombilicale locale et empêche par conséquent le développement d’un granulome ombilical. Cependant, d’autres études sont justifiées pour déterminer le rôle exact des techniques de serrage du cordon sur la formation de granulomes.

En plus de l’application de nitrate d’argent, d’autres options thérapeutiques ont été présentées dans (tableau 2). Ceux-ci comprennent le pansement avec de l’alcool et d’autres solutions antiseptiques, l’application topique de sel à domicile ou de stéroïdes, la ligature des sutures, l’excision chirurgicale, l’électrocautérisation et la cryothérapie. Bien que la régression spontanée des granulomes non traités ne soit pas bien documentée, certains auteurs recommandent un suivi clinique (soins à sec) sans aucun médicament ni intervention. Quelle que soit la méthode de traitement utilisée, il est essentiel de garder la couche pliée sous l’ombilic pour éliminer le contact d’une couche humide avec le granulome, ce qui permet une épithélialisation rapide du granulome.

Application de nitrate d’argent

Le traitement conventionnel des granulomes ombilicaux au nitrate d’argent est une pratique mondiale. Bien que les effets antiseptiques du nitrate d’argent soient remarquables, il a également des effets astringents / caustiques. Ces effets sont responsables de son rôle thérapeutique, mais les tissus sains adjacents peuvent être endommagés si le nitrate d’argent est mis en contact. En particulier, les préparations de type crayon composées à 100% de nitrate d’argent (100%) doivent être touchées par la lésion avec une grande prudence. Sinon, il peut provoquer des brûlures chimiques dans la peau environnante (figure 2). Par conséquent, des bâtonnets ou des applicateurs Q tip composés de 75% de nitrate d’argent et de 25% de nitrate de potassium (HemoStop™, Bray™, Grafco™, etc.) devrait être préféré pour la cautérisation chimique. Avant l’application de nitrate d’argent, la zone ombilicale doit être nettoyée avec une solution antiseptique et séchée avec une éponge stérile. La peau environnante peut être protégée par de la vaseline (Vaseline™). Des précautions doivent être prises en touchant l’applicateur uniquement sur le tissu de granulation. Si le granulome persiste après 3 ou 4 applications effectuées à un intervalle de 3 à 4 jours, d’autres maladies potentielles ou des traitements alternatifs doivent être envisagés. Il faut garder à l’esprit que les polypes ombilicaux ne répondent pas à l’application de nitrate d’argent.

Figure 2a: Application correcte du nitrate d’argent.
Figure 2b: Veuillez noter l’épithélium cutané intact adjacent au granulome. Une application incorrecte de nitrate d’argent peut provoquer des brûlures (flèches noires) dans la peau environnante. En particulier, les petits granulomes nécessitent une attention particulière pendant la procédure (des icônes en forme d’étoile indiquent les granulomes cautérisés).

Application du sel

Les preuves initiales liées au traitement du sel sont basées sur des études de moindre qualité menées dans des pays en développement. Cependant, les résultats de cette méthode pragmatique semblent cohérents et indiquent un bon résultat clinique. Bien que différentes méthodes aient été déterminées pour l’application du sel, les principes généraux sont similaires.

Cette procédure est indolore et non invasive pour le bébé et ne nécessite pas de visites médicales fréquentes à domicile ou à l’hôpital. Tout d’abord, la zone ombilicale est nettoyée avec un coton humide, puis une pincée de sel cristallin est saupoudrée sur le granulome. Après cela, le granulome est fermé avec un drap adhésif. Le drapé est ouvert 30 minutes après la procédure et la procédure de demande est terminée. Ce processus est répété 3 fois par jour pendant 3 jours consécutifs. Kesaree et coll. taux de réussite de 100% dans leur population étudiée. Dans une étude prospective, Hossain et al. a constaté que l’application de sel de table a donné d’excellents résultats chez 91,7% de leurs patients. Bien que le groupe de traitement au nitrate d’argent ait obtenu de bons résultats, les auteurs ne l’ont pas recommandé en raison de petites brûlures et de douleurs au niveau de l’ombilic chez certains patients. Compte tenu de ces résultats, on peut conclure que l’application de sel est une option raisonnable si le personnel médical qui appliquera le nitrate d’argent en toute sécurité ne peut pas être trouvé.

Excision chirurgicale

L’excision du granulome nécessite un médecin expérimenté, généralement un chirurgien, des conditions stériles et de l’équipement. Par conséquent, son utilisation de routine n’est pas pratique. Cependant, l’excision est le traitement de choix dans les granulomes plus grands ou les cas récurrents / insolubles. Comme approche plus pratique, l’excision et la cautérisation chimique de la base ombilicale peuvent être combinées dans des granulomes relativement gros avec une racine large. Dans ce cas, l’excision peut être obtenue en écrasant la racine du granulome avec une pince et la souche restante est appliquée au nitrate d’argent.

Nagar et coll. rapporté que les granulomes ombilicaux peuvent être traités avec succès par excision dans des conditions de bureau. Dans leur série, 302 patients ont reçu un agent hémostatique (Gelfoam™ ou Surgicel™) immédiatement après l’excision.

Si le granulome est excisé, il doit être examiné histopathologiquement pour exclure tout résidu embryologique (canal vitellin ou urachal), qui nécessite une investigation plus approfondie.

Autres options thérapeutiques

En plus des options thérapeutiques mentionnées ci-dessus, certaines procédures invasives (électrocautérisation, cryochirurgie et double ligature) ou des méthodes non invasives (application de solutions antiseptiques ou de stéroïdes / antibiotiques topiques, suivi clinique sans médicament) ont été définies pour traiter les granulomes. De petits groupes de patients, l’hétérogénéité des patients et le faible degré de preuves sont des facteurs limitatifs dans ces études.

L’électrocautérisation et la cryothérapie ont été utilisées avec succès dans un nombre limité de cas. Cependant, les deux ont besoin de cliniques équipées de dispositifs spéciaux, ce qui augmente le coût de la procédure. Dans une petite série, la cryothérapie offrait une guérison plus rapide par rapport à l’électrocautérisation et à certains produits chimiques. Une décoloration de la peau a été rapportée comme une complication de ces procédures.

Lotan, et al. double ligature suggérée des granulomes ombilicaux pédonculés comme procédure de bureau / policlinique. Dans cette technique, pour insérer la deuxième suture (soie 3/0, 4/0) à la base du granulome, une première ligature est tirée vers le haut lors de la deuxième ligature. Les auteurs ont rapporté des résultats satisfaisants en termes de résultats fonctionnels et d’apparence cosmétique. La seule complication était le risque de saignement qui a été observé dans les granulomes à large base. Au-delà de la suggestion de l’auteur, la faiblesse de cette technique est qu’elle ne peut pas être appliquée aux petits granulomes dans lesquels un nombre important de granulomes sont de petite taille. De plus, même dans les granulomes pédonculés, le risque de rupture et de saignement doit être pris en compte en raison de la structure très friable des granulomes.

De nombreux agents antimicrobiens ont été utilisés pour réduire les taux de colonisation du moignon ombilical, notamment l’alcool, le triple colorant, la bacitracine, la sulfadiazine d’argent, la povidone-iode, la chlorhexidine et l’hexachlorophène. Cependant leurs effets sur la formation du granulome n’ont pas été suffisamment étudiés. Daniels, et coll. a suggéré un changement dans leur pratique actuelle pour une prise en charge conservatrice initiale (utilisation de lingettes alcoolisées à chaque changement de couche) suivie d’une cautérisation uniquement en cas d’échec du traitement conservateur. Alors que Brodsgaard et coll. a constaté que le nitrate d’argent et le propionate de clobétasol étaient significativement supérieurs aux lingettes à l’éthanol dans le traitement des granulomes. En effet, la plupart des agents mentionnés ci-dessus provoquent un retard dans la séparation du cordon et peuvent initier la formation de granulomes. Par conséquent, aucune recommandation pour soutenir une utilisation systématique d’antiseptiques / antibiotiques topiques dans la prévention ou le traitement des granulomes ombilicaux chez les nourrissons en bonne santé ne peut actuellement être faite sur la base de la présente littérature.

Récemment, le propionate topique de clobétasol a été utilisé chez 109 patients atteints de granulome ombilical. Les auteurs ont comparé trois agents thérapeutiques différents: I) nitrate d’argent, II) propionate de clobétasol et III) éthanol, et ont constaté que le traitement des granulomes à domicile avec du propionate de clobétasol topique était aussi efficace que le nitrate d’argent topique en clinique. Par conséquent, les auteurs ont suggéré l’utilisation de la crème au propionate de clobétasol comme alternative au nitrate d’argent. Cependant, dans Aydın et al. , le propionate de clobétasol topique a été tenu pour responsable de la suppression de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien. Ils ont donc suggéré de l’utiliser chez les enfants de plus de 12 ans.