Discussion
Les abcès du cou et les infections du cou profond sont des maladies courantes qui peuvent provenir de diverses régions de la tête et du cou, y compris les dents, les tissus adénotonsillaires, la cavité nasale, le pharynx, les sinus paranasaux et les glandes salivaires. Les infections odontogènes et amygdaliennes sont les causes prédominantes; cependant, des tumeurs malignes peuvent parfois se présenter avec l’une des infections profondes du cou susmentionnées. Dans des études antérieures, des cas sporadiques de carcinome métastatique se présentant sous la forme d’abcès profonds du cou provenant de certaines régions de la tête et du cou ont été rapportés, tels que le sinus paranasal, le nasopharynx, les amygdales, la base de la langue, le pharynx, le larynx, la thyroïde et les glandes parotides (1-5). Cependant, ceux-ci n’étaient pas liés à CUP.
La CUP a été identifiée comme représentant environ3 à 5% des patients cancéreux nouvellement diagnostiqués dans la population suisse (6), ce qui représente un groupe hétérogène. Il est défini comme la présence d’un cancer métastatique sans origine primaire identifiable, sur la base de l’obtention d’antécédents médicaux détaillés et de la réalisation d’examens cliniques précis, de l’imagerie des sites anatomiques et des investigations diagnostiques (7). Bien que les patients présentant des métastases ganglionnaires cervicales présentent souvent un site de cancer primaire dans la région de la tête et du cou, aucune tumeur primaire n’a été identifiée dans une étude précédente, malgré des examens diagnostiques approfondis chez environ 2% du groupe de patients observés (8). Dans le cas présent, il n’y avait aucune indication de tumeur primaire. Ainsi, il a été émis l’hypothèse que la tumeur avait reculé à la suite d’une régression spontanée par apoptose ou destruction immunomodulée, suite à une métastase des ganglions lymphatiques locaux (9,10). Alternativement, la tumeur peut avoir été trop petite pour un échantillonnage précis (11). Cependant, la possibilité que les cellules tumorales proviennent d’inclusions épithéliales bénignes dans le ganglion lymphatique du cou et aient été détruites par la croissance et la propagation de la tumeur (12) ne pouvait être exclue. De plus, l’apparition d’épithélium ectopique dans les ganglions lymphatiques est rare et le mélange embryonnaire est l’explication la plus probable (12).
Les métastases malignes des ganglions lymphatiques, qui se présentent sous la forme d’un abcès profond du cou ou d’une cellulite cervicale, sont rares et peuvent être dues à l’apport vasculaire relativement efficace de la région de la tête et du cou (1). Les causes et les facteurs prédisposants de ce type d’infection profonde du cou restent inconnus; cependant, il a été émis l’hypothèse que l’ulcère invariablement infecté de la tumeur primaire est une source potentielle de bactéries formant des abcès, qui s’écoulent dans les ganglions lymphatiques (2). Inversement, le centre d’une lésion maligne importante peut être sensible à une infection due à une nécrose tumorale, qui résulte d’un apport vasculaire insuffisant (3). L’organisme le plus fréquemment observé dans un abcès tumoral est Staphylococcus aureus (2).
Les infections qui coexistent avec la malignité compliquent les observations cliniques et peuvent entraîner un diagnostic retardé. Cela est dû au fait que l’infection se superpose au processus malin, ce qui réduit la probabilité d’obtenir une biopsie présentant une bonne représentation (4). Chez les patients présentant un risque élevé de carcinomes épidermoïdes de la tête et du cou, tels que les fumeurs, les buveurs d’alcool, ceux qui mâchent de la noix de bétel et les patients âgés, un indice de suspicion élevé doit être maintenu même lorsque la cytologie initiale est bénigne. De plus, l’âge peut fournir une indication dans le diagnostic différentiel des patients présentant une infection profonde du cou. Des études antérieures ont identifié que l’âge moyen des patients (fourchette, 40-74 ans; médiane, 64 ans), présentant des infections profondes du cou et des tumeurs malignes, était deux décennies plus âgé que celui des patients présentant des infections profondes pyogènes simples du cou. Ceux-ci surviennent généralement dans une population plus jeune, âgée de 20 à 40 ans (5), et les symptômes cliniques des patients observés étaient similaires à ceux des patients présentant une simple infection pyogène du cou profond. Par conséquent, il est recommandé d’établir une procédure de suivi attentive après le traitement initial. Cela peut permettre la détection d’éventuels carcinomes occultes chez les patients présentant une étiologie obscure de l’infection ou chez ceux qui présentent des facteurs de risque typiques de carcinome épidermoïde. De plus, le cas actuel a démontré une nécessité d’un examen attentif des échantillons cytologiques, car dans la présente étude, le diagnostic précis a été déterminé après la répétition de l’évaluation cytologique. Il est probable que le résultat des examens pathologiques initiaux des aspirations d’abcès ou de la paroi de l’abcès puisse être négatif pour la malignité lorsqu’il y a des cellules inflammatoires abondantes; ainsi, la présence d’un nombre marginal d’amas atypiques de cellules peut être ignorée. De plus, la présentation clinique peut influencer le diagnostic. Bien qu’une pathologie bénigne puisse être observée lorsque le patient présente un abcès cervical résolu, ces cas doivent être soigneusement suivis car une tumeur maligne peut se manifester pendant la convalescence de l’abcès.
Dans la prise en charge de ces cas d’abcès profonds du cou associés à une malignité, un traitement définitif de la tumeur et un traitement approprié de l’abcès sont nécessaires. De plus, la détection du site primaire est essentielle car cela peut conduire les patients à recevoir un traitement spécifique au site avec un pronostic favorable. La majorité des sites primaires peuvent être confirmés pathologiquement, peu de temps après le diagnostic d’une métastase cervicale. Par conséquent, le traçage détaillé des antécédents médicaux, l’investigation minutieuse et l’examen pathologique des tissus obtenus par aspiration à l’aiguille fine ou par biopsie chirurgicale dans la zone de tumeur maligne suspectée sont importants pour réduire le temps nécessaire pour identifier l’origine maligne primaire. Bien que l’origine primaire de la malignité dans la présente étude n’ait pas été identifiée, une bonne récupération a été observée après la dissection radicalaire modifiée du cou et le traitement par radiothérapie.
En conclusion, les tumeurs malignes peuvent se présenter sous la forme d’abcès profonds du cou et les patients peuvent donc nécessiter un examen attentif, en particulier ceux qui présentent un risque élevé de carcinome de la tête et du cou.