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DISCUSSION

Selon un rapport de 2018 publié par les Centers for Disease Control and Prevention, des réactions locales après les vaccinations sont observées dans jusqu’à 80% des doses de vaccin administrées.1 Bien que la plupart de ces réactions soient des réactions cutanées légères et transitoires, elles peuvent rarement persister et avoir un impact significatif sur la qualité de vie. SIRVA est l’un de ces processus qui peut entraîner un dysfonctionnement musculo-squelettique persistant. SIRVA se présente comme une douleur à l’épaule et une ROM limitée qui survient après l’administration d’un vaccin injectable. En 2011, l’Institute of Medicine a déterminé que les preuves étayaient une relation causale entre l’administration du vaccin et la bursite deltoïde.5

En 2017, SIRVA a été inclus dans le Programme d’indemnisation des victimes de vaccins (VICP), un programme fédéral qui peut indemniser les personnes blessées par certains vaccins.6 Un diagnostic de SIRVA peut être envisagé chez les patients qui éprouvent de la douleur dans les 48 heures suivant la vaccination, n’ont aucun antécédent de douleur ou de dysfonctionnement de l’épaule affectée avant l’administration du vaccin et présentent des symptômes limités à l’épaule dans laquelle le vaccin a été administré où aucune autre anomalie n’est présente pour expliquer ces symptômes (par exemple, névrite brachiale, autre neuropathie). Actuellement, les patients souffrant de maux de dos ou de troubles musculo-squelettiques qui n’incluent pas l’épaule après la vaccination deltoïde ne répondent pas aux critères de déclaration du SIRVA dans le VICP.6

La prévalence ou l’incidence exacte du SIRVA est inconnue. Lors d’une revue systématique de la littérature et de la base de données du Système espagnol de Pharmacovigilance en 2017, Martín Arias et ses collègues ont découvert 45 cas de nouveau début, de dysfonctionnement unilatéral de l’épaule sans neuropathie associée ni affections auto-immunes après l’administration du vaccin. Ils ont noté une prédominance féminine à masculine (71,1% vs 28,9%) avec un âge moyen de 53,6 ans (intervalle 22-89 ans). La plupart des cas sont survenus après le vaccin antigrippal (62 %); le vaccin antipneumococcique était le suivant le plus fréquent (13 %).7 Des lésions à l’épaule ont également été signalées après des vaccins contre les anatoxines tétanos-diphtérie, le virus du papillome humain et le virus de l’hépatite A.4,7 L’examen a noté que tous les patients avaient des douleurs au cours de la première semaine suivant la vaccination, la majorité (81%) ayant des douleurs au cours des 24 premières heures. Deux cas trouvés dans la base de données espagnole avaient une apparition de la douleur 2 mois après la vaccination.7 Atanasoff et ses collègues ont constaté que 93% des patients présentaient une douleur dans les 24 heures suivant la vaccination, 54% signalant une douleur immédiate.4

Le Système de déclaration des effets indésirables du vaccin (VAERS) suit les signalements de dysfonctionnement de l’épaule à la suite de certaines vaccinations, mais le système n’est pas en mesure d’établir la causalité. Selon les rapports de VAERS, entre 2010 et 2016, il y a eu 1006 rapports possibles de dysfonctionnement de l’épaule à la suite d’une vaccination antigrippale inactivée (VII) par rapport à environ 130 millions de doses de VII administrées chaque saison grippale aux États-Unis.8

Bodor et Montalvo ont postulé que l’antigène vaccinal était sur-pénétré dans l’espace synovial de l’épaule, la bourse subdéltoïde / sous-acromiale étant située à seulement 0,8 à 1,6 cm sous la surface de la peau chez les patients présentant un indice de masse corporelle sain.2 Atanasoff et ses collègues ont expliqué que les anticorps provenant d’une vaccination antérieure ou d’une infection naturelle peuvent alors former des complexes antigène-anticorps, créant des réponses immunitaires et inflammatoires locales prolongées menant à une bursite ou à une tendinite.4 Martín Arias et ses collègues ont émis l’hypothèse qu’une technique d’injection incorrecte, y compris un angle d’insertion incorrect, un type / une taille d’aiguille incorrects et une non-prise en compte des caractéristiques physiques du patient étaient les causes les plus probables de SIRVA.7

Une administration adéquate du vaccin garantit que les vaccins sont administrés de manière sûre et efficace. Les pratiques de vaccination sécuritaires comprennent le recours à du personnel qualifié qui reçoit une formation complète et axée sur les compétences concernant l’administration du vaccin.1 L’aspiration avant une injection est une pratique qui n’a pas été entièrement évaluée. Étant donné que les 2 emplacements systématiquement recommandés pour les vaccins IM (muscle deltoïde chez l’adulte ou muscle vastus lateralis chez le nourrisson) manquent de gros vaisseaux sanguins, la pratique de l’aspiration avant un vaccin IM n’est actuellement pas jugée nécessaire.1 D’autres pratiques vaccinales sûres comprennent le choix de la longueur d’aiguille appropriée pour la pénétration musculaire et le fait que des repères anatomiques déterminent l’emplacement de la vaccination.1 Malgré cela, dans une enquête menée auprès de 100 professionnels de la santé, la moitié n’a pu nommer aucune structure à risque d’une technique de vaccination deltoïde inappropriée.9

Cook et ses collègues ont utilisé des données anthropomorphiques pour évaluer le potentiel de lésion de la bourse subdéltoïde / subacromiale et / ou du nerf axillaire.10 Sur la base de ces données, ils ont recommandé une administration sûre du vaccin IM en utilisant le point médian du muscle deltoïde situé à mi-chemin entre l’acromion et la tubérosité deltoïde avec le bras enlevé à 60 °.10,11 Dans 46% des cas de SIRVA décrits par Atanasoff et ses collègues, les patients ont déclaré que le vaccin avait été administré « trop élevé. »4 L’étude a également recommandé que le clinicien et le patient soient en position assise pour assurer un angle d’aiguille et un emplacement d’administration appropriés.4 Pour la plupart des adultes, une aiguille de 1 pouce est appropriée pour l’administration du vaccin dans le deltoïde; cependant, chez les femelles pesant < 70 kg et les mâles < 75 kg, une aiguille de 5/8 pouce est recommandée pour éviter les blessures.7

Notre patient de 91 kg a reçu son vaccin de manière appropriée avec une aiguille de 1 pouce. Comme il a ressenti une douleur immédiate, il est peu probable que ses symptômes soient dus à un processus à médiation immunitaire, car cela ne devrait pas se produire immédiatement. Un mauvais emplacement de l’administration du vaccin est un mécanisme de blessure proposé pour notre patient, bien que cela ne puisse être confirmé par les seuls antécédents. Ses antécédents de lésion traumatique à l’épaule opposée pourraient représenter un facteur de confusion, car aucune imagerie préalable n’était disponible pour l’épaule touchée par le vaccin. Une anomalie ou une blessure préexistante de l’épaule ne peut pas être complètement exclue, et il est possible qu’une blessure antérieure sous-jacente à l’épaule ait été aggravée après la vaccination.

Évaluation et traitement

Il n’existe à ce jour aucune approche normalisée pour l’évaluation du SIRVA. Une connaissance du SIRVA et un indice de suspicion élevé sont nécessaires pour évaluer les patients présentant des problèmes d’épaule après la vaccination. Une évaluation en laboratoire doit être envisagée pour évaluer d’autres diagnostics potentiels (par exemple, infection, problèmes rhumatologiques). Les radiographies de routine ne sont pas utiles en cas de SIRVA. L’échographie peut être envisagée car elle peut montrer des anomalies de la bourse compatibles avec une bursite.2 L’IRM de l’épaule affectée peut améliorer la capacité de diagnostic en cas de suspicion de SIRVA. Les résultats de l’IRM varient, mais incluent un œdème intraosseux, une bursite, une tendinite et des déchirures de la coiffe des rotateurs.4,12 Déchirures complètes de la coiffe des rotateurs ont été trouvées dans 15% des cas examinés par Atanasoff et ses collègues.4 Bien qu’il n’y ait pas de moment recommandé pour l’IRM, 63% des IRM ont été réalisées dans les 3 mois suivant l’apparition des symptômes.4 Comme SIRVA n’est pas une lésion neurologique, la conduction nerveuse, les études électromyographiques et l’évaluation ou les tests neurologiques devraient être normaux.

Le traitement du SIRVA et d’autres blessures à l’épaule liées au vaccin a généralement impliqué une gestion de la douleur (par exemple, des agents anti-inflammatoires non stéroïdiens), des injections de stéroïdes intra-articulaires et une thérapie physique, bien que certains patients ne ressentent jamais une résolution complète des symptômes.2,4,7 Les deux patients présentant un dysfonctionnement de l’épaule lié à la vaccination décrit par Bodor et ses collègues se sont améliorés après des injections intra-articulaires de triamcinolone, avec jusqu’à 3 injections avant une résolution complète de la douleur chez un patient.2 Une évaluation orthopédique peut devoir être envisagée pour détecter les symptômes persistants. Selon Atanasoff et ses collègues, la plupart des patients étaient symptomatiques pendant au moins 6 mois et un rétablissement complet a été observé chez moins d’un tiers des patients.4 Bien que le développement de SIRVA ne constitue pas une contre-indication aux doses futures du vaccin présumé causal, la vaccination ultérieure devrait inclure un examen attentif des autres sites d’administration si possible (par exemple, vastus lateralis peut être utilisé pour les injections IM chez l’adulte) (Figure 4).

Évaluation et gestion des SIRVA suspectés

Abréviations: DHA, Agence de la santé de la Défense; DoD, Département de la Défense des États-Unis; IM: intramusculaire; IRM, image par résonance magnétique; AINS, anti-inflammatoire non stéroïdien; PT, thérapie physique; ROM, amplitude des mouvements; SIRVA, blessure à l’épaule liée à l’administration du vaccin; VAERS, système de déclaration des effets indésirables du vaccin; VICP, programme d’indemnisation des blessures dues au vaccin.

Il n’existe aucune recommandation de l’ACIP concernant l’administration future du vaccin chez les patients présentant une suspicion de SIRVA.

Déclaration

Un diagnostic ou une préoccupation pour le SIRVA doit également être signalé à la base de données nationale VAERS, établie afin de détecter d’éventuels problèmes de sécurité avec les vaccins sous licence américaine. Les rapports VAERS peuvent être soumis par toute personne préoccupée par les effets indésirables du vaccin, y compris les patients, les soignants et les professionnels de la santé à vaers.hhs.gov/reportevent.html . Des informations supplémentaires concernant le VICP peuvent être obtenues à l’adresse suivante : www.hrsa.gov/vaccine-compensation/index.html .

Questions spécifiques aux militaires

Les valeurs militaires de préparation, ce qui inclut de s’assurer que les membres en service actif restent à jour sur les vaccins qui sauvent des vies. La vaccination est d’une importance cruciale pour la mobilité et le succès de la mission dans son ensemble. Les lignes de traitement de la mobilité où des vaccinations peuvent être fournies à plusieurs membres en service actif peuvent être une stratégie réussie pour les vaccinations de masse. Bien que l’administration rapide des vaccins maintienne l’état de préparation et fournisse un service médicalement nécessaire, elle peut également augmenter les risques de placement incorrect du vaccin dans le deltoïde, entraînant une immobilité à long terme de l’épaule qui peut avoir une incidence sur la capacité de rétention d’un membre du service. Les avantages des lignes de traitement de mobilité peuvent continuer à l’emporter sur les risques liés à l’administration de la vaccination en assurant une formation adéquate du personnel, en plaçant l’administrateur et le receveur de la vaccination en place et en choisissant une longueur d’aiguille et un site d’administration appropriés pour chaque receveur.

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