Évolution clinique et Discussion
La patiente a été maintenue sous régime sans gluten. Sa croissance et son développement continuaient à être adaptés à l’âge. Lors des études de laboratoire de suivi, ses taux de tTG, d’EMA, d’ALT et d’ANA se sont normalisés tandis que l’AST continuait d’être minimalement élevée à 49 UI (normale supérieure, 37 UI) 3 ans après le diagnostic. Son analyse de la densité osseuse a révélé une densité minérale réduite et elle a commencé à prendre une supplémentation en calcium. La patiente a également été référée à un allergologue pour évaluer davantage son urticaire chronique, qui n’était pas considérée comme une dermatite herpétiforme ou liée à la maladie coeliaque. Les niveaux élevés d’ANA étaient considérés comme non spécifiques dans le cadre d’une maladie auto-immune.
La maladie cœliaque, également appelée entéropathie cœliaque ou entéropathie sensible au gluten, est un trouble à médiation immunitaire caractérisé par une inflammation chronique de la muqueuse de l’intestin grêle. L’étiologie de la maladie cœliaque est très probablement multigénique. Une prédisposition génétique (HLA-DQ2 / HLA-DQ8) est nécessaire, mais l’exposition au blé, à l’orge et au seigle déclenche la maladie. Bien que la pathogenèse de la maladie ne soit pas entièrement comprise, on pense que le gluten induit des dommages aux muqueuses, à la fois par un effet toxique direct et par le déclenchement d’une cascade de réponses immunologiques.
La maladie coeliaque a été décrite dans le monde entier. Sa prévalence dans la plupart des pays varie de 0,5 / 100 à 1/100. La distribution de la maladie cœliaque est bimodale, avec un premier pic à l’âge de 6 à 24 mois et un deuxième pic au cours des quatrième et cinquième décennies de vie. Il peut se présenter à tout âge, de la petite enfance à l’âge adulte. Les lésions de la muqueuse ne sont pas nécessairement corrélées à la gravité des symptômes, comme le montre ce cas. En fait, certains patients présentent des anomalies significatives trouvées lors de la biopsie de l’intestin grêle, mais n’ont aucune manifestation clinique de la maladie. Il existe essentiellement 3 présentations différentes de la maladie cœliaque: classique ou précoce, atypique ou tardive et asymptomatique. Les patients atteints de la maladie cœliaque classique ou précoce présentent généralement avant l’âge de 2 ans des symptômes et des complications gastro-intestinaux, tels qu’une incapacité à prospérer, une diarrhée, une constipation, des vomissements, une diminution de l’appétit et une distension abdominale. Le diagnostic de la maladie cœliaque classique est généralement moins difficile que le diagnostic du type atypique, dans lequel les symptômes extra-intestinaux prédominent. Les patients asymptomatiques sont classés comme maladie coeliaque silencieuse ou latente. Les patients qui ne présentent aucun symptôme mais présentent des biopsies anormales et des marqueurs sérologiques sont classés comme de type silencieux. Souvent, ces patients sont testés en raison d’un risque élevé de maladie cœliaque (c’est-à-dire des parents au premier degré de patients atteints de maladie cœliaque, de patients atteints de trisomie 21 ou de diabète sucré de type 1). Les patients atteints de maladie coeliaque latente sont asymptomatiques, avec des biopsies normales mais une sérologie positive. Ces patients peuvent développer des modifications et des symptômes de la muqueuse au fil du temps et avec une exposition supplémentaire au gluten. La maladie cœliaque a été associée à des maladies telles que le diabète sucré de type 1, le syndrome de Williams, la dermatite herpétiforme, le déficit sélectif en IgA, la maladie auto-immune thyroïdienne, l’hépatite auto-immune, la trisomie 21, l’insuffisance pancréatique exocrine, la fibrose kystique, le déficit en alpha-1-antitrypsine et la maladie inflammatoire de l’intestin.
En termes d’atteinte hépatique, un article de revue récent souligne que l’hypertransaminasémie est la présentation hépatique la plus fréquente de la maladie coeliaque; elle a été décrite chez jusqu’à 54% des enfants présentant une présentation classique au moment du diagnostic de la maladie coeliaque. La pathogenèse de la maladie du foie dans la maladie cœliaque n’est pas claire. Il existe 2 mécanismes proposés: une perméabilité intestinale accrue facilitant l’entrée de toxines, d’antigènes et de substances inflammatoires; et des réponses immunitaires à médiation humorale, car des anticorps anti-tTG sont également présents dans le foie. La présentation clinique varie d’asymptomatique à des signes et symptômes d’une maladie hépatique chronique, tels qu’érythème palmaire, clubbing des doigts, angiomes d’araignée, jaunisse et organomégalie. La pathologie va de l’élévation isolée non spécifique des enzymes hépatiques à la cirrhose biliaire primitive, à la cholangite sclérosante primitive et à l’hépatite auto-immune. Les transaminases anormales s’améliorent fréquemment avec un régime sans gluten chez 75% à 95% des patients. La sérologie cœliaque faussement positive dans le cadre d’une maladie du foie a été décrite, de sorte que la confirmation par biopsie intestinale de la maladie cœliaque est uniformément recommandée. Dans une autre étude, environ 9% des patients présentant des transaminases élevées d’étiologie peu claire ont ensuite été atteints de la maladie cœliaque. La biopsie hépatique a montré une hépatite réactive non spécifique. De plus, le risque de maladie hépatique dans la maladie coeliaque a été étudié chez 13 818 patients adultes et 66 584 personnes de référence appariées selon l’âge et le sexe d’une cohorte de population générale. La maladie cœliaque était associée à un risque accru d’hépatite aiguë et chronique, de cholangite sclérosante primitive), de stéatose hépatique, de cirrhose biliaire et d’insuffisance hépatique. De plus, une maladie hépatique antérieure était associée à un risque accru statistiquement significatif de 4 à 6 fois de développer une maladie coeliaque plus tard. Une insuffisance hépatique a également été décrite en association avec la maladie cœliaque. Une jeune femme souffrant d’insuffisance hépatique sévère a été envisagée pour une transplantation hépatique lorsque des tests supplémentaires ont révélé la maladie cœliaque. Après avoir commencé un régime sans gluten, l’insuffisance hépatique s’est inversée. Une autre étude a décrit une maladie hépatique sévère chez 4 patients atteints de maladie cœliaque non traitée et la survenue de la maladie cœliaque chez 185 adultes supplémentaires ayant subi une transplantation hépatique antérieure. Parmi les 4 patients atteints d’une maladie hépatique sévère et d’une maladie coeliaque, chacun présentait une fibrose hépatique congénitale et une stéatose hépatique et 2 présentaient une hépatite progressive sans étiologie connue. La dysfonction hépatique s’est inversée chez tous les patients lorsqu’un régime sans gluten a été instauré. Dans le groupe de transplantation, 4,3% des patients présentaient une maladie coeliaque. La pathologie hépatique comprenait une cirrhose biliaire primitive, une hépatite auto-immune, une cholangite sclérosante primaire et secondaire et une fibrose hépatique congénitale. Les auteurs de l’étude ont suggéré une investigation de la maladie cœliaque chez les patients atteints d’une maladie hépatique sévère, car un régime sans gluten peut empêcher la progression vers une insuffisance hépatique.
Étant donné que la maladie cœliaque peut se manifester avec une gamme de présentations cliniques, le facteur le plus important au moment du diagnostic est d’avoir un indice de suspicion élevé. Il existe 3 outils de diagnostic utilisés dans ce cadre: les tests sérologiques, la biopsie de l’intestin grêle et les tests génétiques (HLA). La maladie cœliaque est diagnostiquée lorsqu’un patient présente les marqueurs sérologiques positifs typiques, avec confirmation par biopsie de l’intestin grêle. Il est important de se rappeler que les tests sérologiques et la biopsie doivent être effectués avec le patient suivant un régime sans gluten ou que les résultats peuvent être faussement négatifs. La combinaison de marqueurs sérologiques qui semble fournir le plus de sensibilité et de spécificité pour le diagnostic de la maladie cœliaque est les anticorps IgA anti-endomysiaux et IgA tTG. Le déficit en IgA est l’une des nombreuses conditions pouvant donner un résultat faussement négatif, et comme le déficit en IgA est souvent observé chez les patients atteints de la maladie cœliaque, les patients doivent avoir un taux total d’IgA en même temps que le test d’anticorps est effectué. Les deux marqueurs sérologiques peuvent être faussement négatifs chez les enfants de moins de 2 ans (car il faut un système immunitaire un peu mature pour produire des anticorps anti-auto) ou chez les patients déficients en IgA. Ces patients peuvent faire l’objet d’un dépistage de la maladie cœliaque à l’aide d’un antigliadine à base d’IgG ou d’un anticorps tTG. L’haplotypage HLA n’est requis que dans un sous-groupe très sélect de patients. Dans les cas où le diagnostic est indéterminé sur la base de résultats de biopsie et de sérologie non concluants, le test HLA peut aider à classer le patient comme présentant un risque élevé ou faible d’avoir la maladie cœliaque. Les marqueurs DQ2 et/ou DQ8 sont présents chez 97% des patients atteints de la maladie cœliaque. Par conséquent, les patients négatifs pour ces 2 marqueurs sont très peu susceptibles d’avoir la maladie cœliaque.
La pierre angulaire du traitement de la maladie coeliaque reste le régime sans gluten. Les prolamines, protéines solubles dans l’alcool du blé, de l’orge et du seigle, doivent être complètement exclues de l’alimentation. Aux États-Unis, l’avoine est également évitée principalement en raison de préoccupations concernant la contamination croisée pendant la fabrication. Un diététicien expert de la maladie coeliaque est donc un membre clé de l’équipe de traitement. Il existe de nombreuses sources cachées de gluten qui ne sont pas toujours identifiées par les parents ou les patients, telles que la sauce soja et certains bonbons, les médicaments, les assaisonnements et les bains de bouche, entre autres. Il a également été démontré que les groupes de soutien pour les patients et les familles ont un impact positif sur les résultats du traitement. En plus des restrictions alimentaires, les patients peuvent avoir besoin d’une supplémentation en acide folique, en calcium, en vitamine D, en zinc et en fer.
En résumé, ce cas souligne l’importance pour les cliniciens de maintenir un indice de suspicion élevé pour la maladie cœliaque, en particulier compte tenu du large éventail de signes, de symptômes et d’anomalies de laboratoire qu’un patient peut présenter.