La protéine urinaire appelée albumine est de plus en plus reconnue comme le premier signe de lésion vasculaire à la fois dans le rein et le cœur. Le phénomène de l’albuminurie est reconnu depuis plus de 200 ans et son association avec une maladie rénale remonte aux idées d’époque de Richard Bright en 18271.
Actuellement, 20 millions d’Américains – environ un adulte sur neuf – souffrent d’une maladie rénale chronique. Plus de 20 millions de personnes courent un risque accru de développer une maladie rénale, et la plupart ne le savent même pas. La maladie rénale est la neuvième cause de décès2.
La maladie rénale est fortement liée à la maladie cardiaque et la présence de microalbuminurie (définie comme une excrétion urinaire d’albumine de 30 à 300 mg / jour, ou de 20 à 200 µg / min)3 est un prédicteur de résultats plus mauvais pour les patients rénaux et cardiaques. Aux États-Unis, environ 6 % des hommes et 9,7 % des femmes sont atteints de microalbuminurie4.
Le microalbuminura ne provoque pas directement d’événements cardiovasculaires, il sert de marqueur pour identifier ceux qui peuvent présenter un risque accru. La microalbuminurie est causée par une lésion capillaire glomérulaire et peut donc être un marqueur du dysfonctionnement endothélial diffus4. Selon l’hypothèse de Steno, l’albuminurie pourrait refléter un dysfonctionnement vasculaire général et une fuite d’albumine et d’autres macromolécules plasmatiques telles que des lipoprotéines de faible densité dans la paroi vasculaire pouvant entraîner des réponses inflammatoires et à son tour déclencher le processus athérosclérotique5.
Il existe un lien positif entre l’hypertension artérielle et la microalbuminurie. L’hypertension artérielle peut provoquer une microalbuminurie en augmentant la pression de filtration glomérulaire et des lésions rénales ultérieures. Il est possible que le développement de la microalbuminurie soit un marqueur d’événements physiopathologiques qui aggravent la TA ou altèrent la réponse aux effets abaisseurs de la TA des antihypertenseurs ou, alternativement, que la TA artérielle systémique croissante transmette une pression plus élevée aux capillaires glomérulaires et péritubulaires (en présence d’une dilatation artériolaire afférente), favorisant ainsi une permsélectivité glomérulaire anormale ou des modifications du traitement de l’albumine tubulaire1. Même une pression artérielle normale élevée est associée à une fréquence significativement plus élevée de microalbuminurie, ce qui peut constituer un biomarqueur de risque cardiovasculaire augmenté6. Il peut également y avoir des facteurs génétiques communs qui prédisposent à la fois à une TA élevée et à une microalbuminurie7,8.
Il est établi que la microalbuminurie est un facteur de risque indépendant d’accident vasculaire cérébral, d’infarctus du myocarde et d’insuffisance cardiaque congestive. Le risque d’événements cardiovasculaires majeurs augmentait à tous les niveaux d’excrétion urinaire d’albumine, y compris dans la plage normale9.
L’albuminurie est souvent associée à un syndrome métabolique, un syndrome de résistance à l’insuline, d’obésité, d’hypertension, de dislipidémie et d’augmentation de la morbidité rénale et cardiovasculaire. Plusieurs données suggèrent que la résistance à l’insuline précède et contribue probablement au développement de la microalbuminurie chez les patients diabétiques ainsi que chez les sujets non diabétiques10. Il a été démontré que les sujets atteints de microalbuminurie sont plus résistants à l’insuline que ceux ayant une excrétion urinaire normale d’albumine, et que l’ampleur de la résistance à l’insuline est indépendamment associée à la microalbuminurie11. Ainsi, une albuminurie accrue pourrait être considérée comme un indicateur de résistance à l’insuline et de l’augmentation du risque rénal et cardiovasculaire associé au syndrome métabolique.
Selon l’hypothèse de Barker, le nombre réduit de néphrons à la naissance pourrait prédisposer au syndrome métabolique, aux maladies rénales et cardiovasculaires dans la vie d’adulte12. Cela peut se produire en raison d’une programmation fœtale aberrante par des facteurs génétiques, de la malnutrition et d’autres insultes à la mère enceinte et ces facteurs conduisent à moins de glomérules. La réduction du nombre de néphrons à la naissance pourrait être le déterminant commun de l’hyperfiltration et de la résistance à l’insuline. L’hyperfiltration et la résistance à l’insuline peuvent toutes deux prédisposer au développement d’albuminurie, d’hypertension, d’obésité ou de diabète qui peuvent contribuer à aggraver le dysfonctionnement glomérulaire.
L’Organisation mondiale de la Santé estime que d’ici 2010, 200 millions de personnes auront le Diabète13. Le diabète est la cinquième cause de décès et le diabète est la principale cause d’insuffisance rénale aux États-Unis, et les patients diabétiques courent un risque accru de maladies rénales et cardiovasculaires 2. L’atteinte rénale est un développement pivot dans le diabète, ce qui signifie un risque élevé non seulement d’insuffisance rénale terminale, mais aussi et plus important de complications vasculaires. Les patients atteints d’IRT diabétique représentent désormais 53 % des patients en situation d’incident et représentent 45 % de la population d’IRT prévalente2. Le premier signe clinique de dysfonctionnement rénal chez les patients diabétiques est généralement la microalbuminurie (un signe de dysfonctionnement endothélial qui n’est pas nécessairement confiné au rein), qui se développe chez 2 à 5% des patients par an3.
La microalbuminurie a été recommandée comme marqueur fiable pour la détection précoce même de la néphropathie endémique des Balkans. Récemment, une microalbuminurie a été trouvée chez 50% des patients atteints de néphropathie endémique des Balkans14.
Dans de nombreux cas, le premier signe de maladie rénale est l’albuminurie, dans laquelle les reins endommagés permettent aux traces de la protéine albumine de se répandre dans l’urine. La condition, qui peut également servir de signe d’alerte précoce de maladie cardiovasculaire, peut être détectée plus tôt à l’aide d’un test d’urine relativement peu coûteux, et il est recommandé que chaque diabétique reçoive le test au moins une fois par an. Le taux d’excrétion de l’albumine a été le pilier de la détection précoce de la néphropathie diabétique15. Certains auteurs ont soutenu de manière convaincante que la microalbuminurie est probablement un marqueur plutôt qu’un prédicteur des modifications structurelles rénales16. Cet argument est basé sur la constatation que chez certains patients atteints de microalbuminurie, les lésions rénales sont assez avancées17. De nombreuses études montrent que la détection et le traitement précoces de la maladie rénale peuvent ralentir, arrêter ou même inverser sa progression.
Alors qu’il y a seulement quelques années, la microalbuminurie était considérée comme une augmentation mesurable de l’excrétion d’albumine urinaire inférieure à un seuil pour l’évaluation traditionnelle de la protéinurie par jaugeur, ce concept a aujourd’hui été contesté4. Bien qu’il soit déclaré que la microalbuminurie est un prédicteur des événements cardiovasculaires et de la progression vers une néphropathie manifeste, il est maintenant reconnu que ce risque est élevé même dans la gamme normale élevée de l’albuminurie, c’est-à-dire inférieure à 30 mg / jour. De plus en plus de preuves indiquent une relation continue entre le taux d’excrétion d’albumine et le risque11. Le seuil pour définir la normalité est incompatible avec les données épidémiologiques18. Différentes études corroborent la suggestion selon laquelle une augmentation progressive de l’albuminurie dans la plage normale entraîne un risque de néphropathie ou d’événements cardiovasculaires. Il y a donc un risque gradué qui continue dans des gammes normales4. Ces preuves ont conduit Forman et Brenner18 à suggérer que: « La microalbuminurie est un autre terme qui devrait maintenant être éliminé de notre lexique car il existe de nombreuses données suggérant que l’albuminurie dans la gamme « normale » comporte un risque important d’événements cardiovasculaires ». Ainsi, selon Ruggenti et Remuzzi11, le concept d’albuminurie normale ou anormale devrait être abandonné et le terme unificateur d’albuminurie pourrait être utilisé pour décrire des quantités d’albumine pouvant être réduites dans l’urine.
De toute façon chez les diabétiques, l’apparition de l’albuminurie ne scelle pas irrévocablement le sort du patient. Certains auteurs ont constaté une réduction de 50 % de l’excrétion urinaire d’albumine entre deux périodes successives de deux ans, chez une proportion non négligeable de patients19. Cela donne une note d’optimisme, car il fournit des preuves indirectes que le traitement agressif a des résultats positifs: une régression a été observée chez les patients qui avaient eu une microalbuminurie pendant une courte période seulement (et qui n’avaient vraisemblablement que des lésions rénales naissantes) et chez ceux qui avaient de faibles taux d’hémoglobine glycosilatée, de pression artérielle systolique et de cholestérol ou de triglycérides. Ces faits fournissent une documentation selon laquelle un marqueur de substitution largement accepté pour la progression de la maladie rénale peut être favorablement influencé20. Au-delà de cela, il existe des preuves d’amélioration de la glomérulosclérose diabétique après une transplantation de pancréas isolée20. Une intervention précoce commencée avant le début de la glomérulosclérose progressive et de la cicatrisation peut être importante pour maximiser la reno- et la cardioprotection. Dans le diabète, il ne fait aucun doute que les thérapies qui empêchent ou retardent le développement de la microalbuminurie sont bénéfiques. Chaque réduction de moitié de l’exrétion d’albumine est associée à une réduction de 18% des événements cardiovasculaires 17. En général, les agents qui agissent sur l’axe de l’angiotensine rénine (ARB et ACE-I) ralentissent la progression vers une néphropathie manifeste. Les données suggèrent qu’une intervention précoce prévient l’apparition d’une néphropathie manifeste et la progression ultérieure vers l’IRT, ainsi que réduit le risque cardiovasculaire associé à l’albuminurie.
En conclusion, le dépistage de l’albuminurie peut être le moyen le plus efficace d’identifier précocement les sujets présentant un risque accru d’événements rénaux et cardiovasculaires. Tout degré d’albuminurie mesurable comporte un risque important d’événements rénaux et cardiovasculaires. Seules des quantités négligeables d’albuminurie inférieures à environ 2 mg / jour doivent être considérées comme « normales » 11. La jauge pour l’albuminurie est facile et peu coûteuse, et reste le moyen le plus pratique d’identifier les sujets à risque. Il est particulièrement important de rechercher une albuminurie (même inférieure à 30 mg / jour) chez les patients présentant des facteurs de risque accrus tels que des antécédents familiaux de néphropathie, un mauvais contrôle glycémique et une augmentation du DFG. Toutes les mesures qui réduisent l’albuminurie comme l’amélioration de la sensibilité à l’insuline, la perte de poids, la réduction de la pression artérielle, la normalisation de la glycémie et le traitement par un inhibiteur du SRA peuvent aider à prévenir ou à retarder les lésions des organes terminaux.