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Traitement chirurgical

Les fractures qui ne répondent pas aux critères ci-dessus pour un traitement conservateur doivent être traitées chirurgicalement. D’autres indications pour la chirurgie comprennent la comminution métaphysaire, les fractures disloquées, les fractures ouvertes, les fractures de la tête et du cou anatomiques et les blessures aux vaisseaux sanguins et aux nerfs voisins. En principe, une décision doit être prise d’utiliser une technique de préservation de la tête ou de remplacement de la tête.

Ostéosynthèse – Quel que soit le type d’implant choisi, l’objectif de la reconstruction chirurgicale est toujours le repositionnement anatomique et la fixation stable de la fracture. Les fractures déplacées des tubercules supérieurs et inférieurs sont repositionnées et stabilisées avec deux vis de traction à petits fragments tant que l’os est de bonne qualité et que les fragments sont de taille adéquate. Si le fragment est trop petit, ou s’il y a plusieurs fragments, la refixation est réalisée avec cerclage ou avec des ancrages de suture.

Les fractures du col chirurgical de l’humérus comprennent la fracture humérale sous-capitale typique (une fracture à deux fragments) ainsi que la plupart des fractures à trois et à quatre fragments. De nombreuses options différentes pour l’ostéosynthèse ont été décrites. Les plus courantes sont l’ostéosynthèse percutanée du fil K, l’ostéosynthèse des plaques et l’ostéosynthèse des ongles.

L’ostéosynthèse percutanée du fil K convient principalement aux fractures sans comminution métaphysaire. Cette méthode est techniquement exigeante et ne peut être effectuée que si une réduction fermée est possible. Parce que l’approche est peu invasive, la perfusion de la tête humérale n’est pas compromise. Les inconvénients de l’ostéosynthèse percutanée du fil K comprennent une moindre stabilité et des complications liées au fil telles que la migration, l’infection et la perforation articulaire. De bons résultats cliniques peuvent être obtenus entre des mains expérimentées avec une sélection stricte du patient (12).

La réduction ouverte permet une meilleure manipulation des fragments de fracture et convient donc au traitement de tout type de fracture par ostéosynthèse des plaques. La manipulation des fragments aggrave cependant leur perfusion. Un traitement fonctionnel précoce doit être activé afin de prévenir la raideur de l’épaule. L’introduction des implants à angle fixe a conduit à une nette amélioration du traitement chirurgical et à une nette tendance à l’abandon du traitement conservateur et à l’ostéosynthèse. L’ostéosynthèse avec un implant à angle fixe est maintenant la procédure la plus couramment pratiquée (figure 3). Cette méthode a nettement amélioré la stabilité de l’ostéosynthèse (13). Bien que l’approche fonctionne très bien chez les patients plus jeunes, la prise en charge des fractures ostéoporotiques reste problématique. Même les implants à angle fixe ne sont souvent pas bien ancrés dans l’os ostéoporotique, de sorte que l’objectif d’une stabilité adéquate pour permettre une physiothérapie précoce peut ne pas être atteint. En effet, dans les fractures ostéoporotiques, l’ostéosynthèse d’une plaque angulaire fixe est souvent trop stable : La tête humérale ostéoporotique s’effondre alors que les vis angulaires fixes restent en place. Le résultat est appelé « découpe », une situation dans laquelle les vis perforent le joint. Au début de l »histoire de l »ostéosynthèse des plaques angulaires fixes, son taux de complication s »est avéré être de ca. 25%; ce chiffre a été confirmé dans l’essai multicentrique prospectif de Südkamp et al. (14). 62 complications ont été enregistrées chez 52 (34%) des 155 patients. 40% des complications étaient imputables à des problèmes de technique chirurgicale, le plus souvent une perforation peropératoire de la tête humérale par une vis. D’autres complications comprenaient une fracture de la plaque (1,9%), un impact (2,6%), une pseudarthrose (2,6%), une infection de la plaie (3,9%), une perte de repositionnement (7,1%) et une nécrose de la tête humérale (3,9%) (14).

L’ostéosynthèse des ongles est réalisée pour combiner la grande stabilité des implants rigides avec la préservation des tissus mous de techniques mini-invasives. Le clouage est indiqué dans les cas de comminution métaphysaire marquée ou de fractures en spirale s’étendant dans la tige humérale. Des essais récents comparant différents types de plaques d’angle ou de clous fixes modernes entre eux, ou de plaques d’angle fixes avec des clous, n’ont révélé aucune différence clinique (15, 16).

Les résultats fonctionnels souvent médiocres et les taux élevés de complications de la chirurgie pour les fractures humérales proximales chez les personnes âgées ont alimenté un débat dans la littérature actuelle quant à savoir si l’ostéosynthèse offre aux patients âgés un avantage par rapport au traitement conservateur. Les premiers essais comparatifs dans ce domaine ont été publiés récemment, y compris des essais contrôlés randomisés à petite échelle. Aucun d’entre eux n’a montré que la chirurgie était meilleure qu’un traitement conservateur. Sanders et coll. a effectué une analyse de paires appariées de 18 patients traités par ostéosynthèse à plaque angulaire fixe et de 18 patients traités de manière conservatrice: Ce dernier groupe a eu de meilleurs résultats cliniques et moins de complications (17). Des résultats similaires ont été obtenus par Fjalestad et al. dans une analyse de paires appariées en 2005, puis dans un essai randomisé prospectif en 2012 (18, 19). Dans un autre essai randomisé, Olerud et al. a constaté une tendance à de meilleurs résultats fonctionnels chez les patients traités chirurgicalement avec une cornière fixe (20), mais au prix d’un taux de complication plus élevé: 30% des patients du groupe chirurgical présentaient une complication nécessitant une révision opératoire, contre aucun dans le groupe traité de manière conservatrice.

Ces essais prospectifs récents n’ont inclus qu’un petit nombre de patients, et leurs résultats n’ont donc pas d’application directe et illimitée dans la pratique clinique. Ces essais révèlent des tendances possibles et donnent matière à réflexion, mais ils ne doivent pas être interprétés à tort comme étant plus définitifs qu’ils ne le sont.

Le retrait des implants à angle fixe doit être considéré de manière critique en raison de la forte probabilité de complications, allant jusqu’à une nécrose secondaire de la tête humérale. Les patients âgés, en particulier, doivent être priés de ne pas se faire retirer leurs implants, à moins qu’ils ne souffrent de symptômes spécifiques à l’implant ou qu’une arthrolyse ne soit nécessaire.

Endoprothèses – Malgré la disponibilité de systèmes modernes de plaques angulaires fixes et de clous, de nombreuses fractures humérales proximales ne peuvent pas être reconstruites de manière adéquate. Les preuves actuelles impliquent que les fractures à trois et quatre fragments de l’humérus proximal doivent être traitées avec une prothèse si le fragment de dôme est lui-même fragmenté ou creux en raison d’une perte de spongieuse, si le patient présente une ostéoporose avancée ou si l’ostéosynthèse antérieure a échoué et qu’il n’y a aucune perspective de révision opératoire avec préservation de la tête humérale (Figure 4).

Lorsqu’une fracture humérale proximale est traitée avec une prothèse de fracture, les facteurs décisifs pour un bon résultat sont la cicatrisation et le positionnement correct des tubercules, la restauration de la hauteur correcte de la tête humérale et la reconstruction correcte du décalage latéral et de la rétroversion. Les développements successifs dans la conception des prothèses de fracture ont permis de répondre de plus en plus étroitement à ces exigences.

Pourtant, malgré ces évolutions, l’examen de nos propres résultats ainsi que ceux publiés dans la littérature révèle que la fonction de l’articulation de l’épaule après le traitement endoprothétique d’une fracture est souvent décevante, bien pire que ce qui est généralement observé après l’implantation d’une prothèse pour l’omarthrose. Les patients dont les fractures sont traitées avec des prothèses n’ont généralement pas beaucoup de douleur (21, 22).

De nombreux patients âgés ont déjà une lésion de la coiffe des rotateurs avant de subir une fracture humérale proximale. Des études échographiques suggèrent que 28 % des personnes âgées de 60 ans, 50 % des personnes âgées de 70 ans et 80 % des personnes âgées de 80 ans présentent une déchirure de la coiffe des rotateurs (23). Ces patients ont souvent des résultats pires après un traitement avec une prothèse de fracture. Les prothèses inverses, en raison de leur conception spéciale, conviennent particulièrement aux patients présentant une lésion cliniquement pertinente de la coiffe des rotateurs.

Une fonction deltoïde intacte est nécessaire pour qu’une prothèse inverse obtienne un bon résultat clinique et, par conséquent, la fonctionnalité du nerf axillaire doit être vérifiée en préopératoire. La littérature contient encore peu de données sur ce mode de traitement des fractures. Il a été rapporté que le traitement des fractures de l’humérus proximal avec une prothèse inverse tend à entraîner une amplitude de mouvement limitée (24), comparable à celle observée avec les prothèses de fracture classiques. L’état actuel des preuves suggère que les prothèses de fracture inverse sont une option pour le traitement des fractures humérales proximales non reconstructibles chez les patients de plus de 65 ans présentant des défauts non reconstructibles de la coiffe des rotateurs. Un point critique, cependant, est que les options d’inversion chirurgicale sont très limitées après un traitement infructueux avec une prothèse inverse, et les rapports de résultats à long terme manquent. Compte tenu du potentiel élevé de complications et de l’absence de possibilité d’inversion, les endoprothèses inverses ne doivent être implantées que par des chirurgiens ayant une expérience spécifique de cette technique.