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Traitement au laser YAG des flotteurs vitrés

Les traitements au laser YAG pour les affections du segment oculaire postérieur ont été réalisés avec un succès variable depuis les années 1980. Ces conditions comprenaient des tractions vitréorétiniennes dues à une rétinopathie diabétique proliférative, une rétinopathie drépanocytaire, un kyste vitré et un décollement de la rétine rhégmatogène. Le premier rapport de vitréolyse au laser YAG pour les flotteurs a été publié en 1993. Dans cette étude, Tsai et ses collaborateurs ont utilisé un laser YAG avec des niveaux d’énergie de 5 à 10 mJ par rafale et une énergie totale de 71 à 742 MJ pour traiter 15 patients présentant des opacités vitréennes localisées prépapillaires ou centrales qui ont signalé un fardeau psychologique important lié à leurs symptômes. Les auteurs ont rapporté une satisfaction élevée des patients sans complications intra ou postopératoires avec un suivi d’au moins 1 an.

Plusieurs années plus tard, Delaney et al. réalisation d’une étude rétrospective en un seul centre avec 31 patients (42 yeux) ayant subi une vitréolyse au laser YAG (énergie maximale par rafale: 1.2 mJ) ou vitrectomie pars plana (PPV) pour les flotteurs vitreux. Les patients qui n’ont pas été soulagés après une ou plusieurs séances de laser YAG se sont vu offrir le VPP. Le décollement postérieur du vitré était la principale cause de flottements dans tous les yeux, peu de patients présentant des voiles vitrés coexistants (n= 3) ou une hyalose d’astéroïde (n= 2). Une seule opacité gênante a été trouvée dans 25 yeux, tandis que plusieurs opacités ont été observées dans 17 yeux. Pour minimiser les risques de dommages oculaires, le traitement au laser YAG n’a été effectué que pour les flotteurs à une distance supérieure à 2 mm de la rétine et du cristallin. Le traitement principal était la vitréolyse au laser YAG pour 39 yeux et le PPV pour 4 yeux. Après une période de suivi moyenne de 14,7 mois, le soulagement symptomatique suite au traitement au laser YAG a été décrit comme « modéré » (bénéfice de 30 à 50%) dans 35,8% des cas et ”significatif » (bénéfice de 50 à 70%) dans seulement 2,5% des cas. Près de 54% des patients n’ont ressenti aucun soulagement, tandis que 7,7% se sont sentis moins bien. D’autre part, une résolution complète des symptômes a été notée chez 93,3% des patients ayant subi un VPP. Aucune complication n’a été observée chez les patients traités au laser (suivi : 14.7 mois), mais il y avait un cas de formation de cataracte post-vitrectomie et un cas de décollement de la rétine. Dans l’ensemble, les auteurs ont conclu que la vitréolyse au laser YAG est sûre mais seulement modérément efficace en tant que traitement primaire, car elle ne semble bénéficier qu’à environ un tiers des patients.

Plusieurs années plus tard, Shah et Heier dans une étude à un seul centre, masquée, randomisée et simulée ont étudié l’utilité de la vitréolyse de YAG chez 52 yeux de 52 patients (36 cas, 16 témoins) dont les symptômes étaient spécifiquement causés par des flotteurs annulaires de Weiss. Seuls les patients présentant des symptômes depuis plus de 6 mois ont été inclus. Les participants ont été suivis d’examens 30 min après l’intervention puis après 1 semaine, 1 mois, 3 mois et 6 mois. Les principaux résultats étaient une amélioration subjective évaluée à l’aide d’un score de perturbation visuelle (échelle de 0 à 100%), d’une échelle qualitative à 5 niveaux et du Questionnaire 25 de la fonction visuelle de l’Institut national de l’œil (NEI VFQ-25). Les résultats secondaires comprenaient une amélioration objective déterminée par une évaluation masquée des photographies du fond d’œil en couleur et une Étude de traitement précoce de la Rétinopathie diabétique (ETDRS) de l’acuité visuelle la mieux corrigée (AVCV). L’énergie a été titrée entre 3 et 7 mJ par rafale. Seules les opacités à une distance supérieure à 3 mm de la rétine et à 5 mm du cristallin ont été prises en compte. Les patients traités au laser ont signalé un soulagement symptomatique plus important (54% contre 9 %, P < 0,001) et une amélioration plus importante du score de perturbation visuelle (3,2 contre 0,1, P < 0,001). Selon les auteurs, un total de 19 patients traités au laser (53%) ont noté une élimination significative ou complète des symptômes par rapport à aucun des témoins simulés traités. De plus, les scores NEI VFQ-25 des patients traités au laser étaient meilleurs dans les domaines de la vision générale et périphérique, des difficultés de rôle et de la dépendance (tous les P < 0,005). Aucune différence n’a été détectée dans le BCVA et les événements indésirables (pas de déchirures de la rétine, décollement de la rétine ou PIO élevée dans l’un ou l’autre groupe). Fait intéressant, il y avait une différence notable entre l’amélioration déterminée par l’investigateur et les réponses rapportées par le patient: plusieurs patients jugés avoir une amélioration substantielle au moyen de photographies de fond d’œil masquées en couleur n’ont admis qu’un soulagement mineur ou aucun soulagement subjectif. Des attentes irréalistes et la persistance de flotteurs vitrés en plus de l’anneau de Weiss traité peuvent expliquer ces résultats.

Un examen critique des différences notables dans les résultats par Delaney et al. par rapport à celles de Shah et Heier peuvent être justifiées (tableau 1). L’amélioration subjective des yeux traités par YAG était significative dans l’étude de Shah et Heier, mais plutôt décevante dans l’étude de Delaney et al. . L’une des explications peut résider dans les critères d’inclusion des patients: Delaney et al. inclus des patients avec différents types de flotteurs vitrés, tandis que Shah et Heier n’incluaient que des patients avec un anneau de Weiss solitaire. Il est raisonnable de supposer que le nettoyage d’un seul anneau de Weiss est plus susceptible d’offrir un soulagement des symptômes que le traitement de nombreuses opacités. Une autre explication pourrait être que Delaney et ses collègues utilisaient des paramètres à faible énergie (énergie maximale: 1,2 mJ par rafale), tandis que Shah et Heier utilisaient des niveaux d’énergie significativement plus élevés (entre 3 et 7 mJ par rafale). Il est possible que des niveaux d’énergie plus faibles perturbent les flotteurs mais ne les éliminent pas complètement par vaporisation, ce qui peut se produire avec des ondes de choc induites par le plasma à des niveaux d’énergie plus élevés. Une autre différence importante dans ces études est que Shah et ses collègues ont recruté des patients présentant des anneaux de Weiss symptomatiques présents depuis au moins 6 mois. Chez ces patients, tous les débris associés à la PVD aiguë avaient probablement disparu au moment du traitement, ce qui a pu augmenter les probabilités que les patients restent exempts de symptômes après la perturbation d’un anneau de Weiss solitaire dans un vitreux autrement clair.

Bien que des résultats favorables de sécurité aient été rapportés dans certaines des études susmentionnées, il devrait être a noté que les données sur l’innocuité au-delà d’une période de suivi de 6 ou 12 mois sont rares. De plus, tous les rapports ne mentionnent pas si une dépression sclérale a été réalisée lors de l’examen des déchirures ou des trous de la rétine au cours de la période postopératoire. Par conséquent, des lésions rétiniennes non détectées peuvent en fait s’être produites. Une autre préoccupation est que les lésions de la rétine à la suite de traitements au laser YAG pour les conditions du pôle postérieur ne peuvent être exclues avec certitude que si une angiographie fluorescente ou des examens d’imagerie, tels que la tomographie par cohérence optique ou la photographie par autofluorescence, sont effectués. Malheureusement, de tels examens n’ont pas été effectués dans les études mentionnées précédemment. Un autre problème avec ces rapports est qu’ils n’ont inclus qu’un nombre assez restreint de participants provenant de populations sélectionnées. Il est concevable que l’apparition de complications moins fréquentes qui ne peuvent être détectées que si beaucoup plus de patients sont traités ne puisse être exclue.

Les premières expériences menées sur des lapins et des singes par Bonner et ses collaborateurs ont montré que les énergies pulsées de 2 à 6 mJ, nécessaires pour perturber les membranes vitréennes chez les lapins avec des milieux clairs, ne pouvaient pas être focalisées à moins de 2 mm de la rétine sans risque substantiel de l’endommager. Les auteurs ont également constaté que des impulsions de 4 à 8 mJ utilisées pour rompre les membranes vitréennes situées à 2 à 4 mm de la rétine étaient très susceptibles d’endommager la rétine en raison d’erreurs de mise au point. Fait important, dans les yeux dont le vitreux n’est pas clair, les auteurs ont noté que l’un des effets de la brume était de réduire l’absorption d’énergie non linéaire au point de focalisation, ce qui peut entraîner une irradiance rétinienne plus élevée et augmenter ainsi le risque de dommages derrière la focalisation. En outre, Little et Jack ont montré que des réglages d’énergie de 4 à 15 mJ délivrés avec 2 à 5 impulsions par rafale entraînaient des complications potentiellement graves telles que des lésions du cristallin, des hémorragies rétiniennes et des déchirures avec décollement de la rétine.

En milieu clinique, il a été avancé que, puisque les risques de déchirures de la rétine et de décollement de la rétine sont les plus élevés au cours des 6 à 12 premiers mois suivant une PVD aiguë, il peut être conseillé aux cliniciens d’observer et de conseiller plutôt que de traiter les patients atteints de vitréolyse au laser YAG pendant cette période. En outre, il a été suggéré que les flotteurs qui semblent étroitement liés à des brins vitrés (« bien suspendus”) peuvent se prêter davantage à la vitréolyse au laser YAG par rapport aux flotteurs situés de manière lâche dans la cavité vitrée (« mal suspendus”): dans la première variété, le laser peut être utilisé pour couper la fixation vitrée et déloger l’opacité sous l’axe visuel, tandis que, dans la dernière variété, le laser est utilisé pour la perturbation de l’opacité.

En plus des lésions de la rétine ou du cristallin et de la capsule postérieure, la survenue d’un glaucome réfractaire à angle ouvert a été rapportée après vitréolyse au laser YAG pour les flotteurs. Cowan et ses coauteurs ont rapporté les cas de 3 yeux (2 patients) qui ont subi une vitréolyse au laser YAG pour les flotteurs et ont finalement souffert d’un glaucome chronique à angle ouvert après avoir subi des pressions intraoculaires très élevées (> 40 mmHg). Bien que le pathomécanisme expliquant une telle élévation extrême de la pression intraoculaire soit inconnu, les auteurs ont émis l’hypothèse que le traitement pourrait avoir provoqué l’obstruction du maillage trabéculaire par des débris flottants, des macrophages ou d’autres cellules inflammatoires. Alternativement, l’énergie laser YAG pourrait avoir causé des dommages par ondes de choc aux cellules endothéliales trabéculaires. Une autre possibilité théorique est que la vitréolyse au laser YAG produit ou libère une substance inconnue qui a un effet néfaste durable sur le maillage trabéculaire.