CONCLUSIONS
Dans la présente étude, une IRM spin-écho 31P RARE et 1H T2-W a été réalisée sur les pieds de patients neuropathiques, de patients non neuropathiques et de sujets témoins normaux. Un rapport réduit du tissu musculaire viable à tous les autres types de tissu a été observé dans les pieds des patients diabétiques non neuropathiques et neuropathiques par rapport aux témoins normaux. De même, une réduction de la concentration moyenne de 31P a été observée chez les patients diabétiques non neuropathiques et neuropathiques par rapport aux sujets témoins sains non diabétiques. De plus, les changements observés étaient fortement corrélés avec les mesures cliniques de la fonction nerveuse périphérique, indiquant une association entre l’atrophie musculaire et la neuropathie diabétique. Nos résultats indiquent que les modifications musculaires du pied diabétique commencent au stade subclinique de la neuropathie diabétique, avant le développement des signes cliniques de la maladie.
La petite atrophie musculaire est un processus bien connu dans le pied diabétique et est liée au développement de la neuropathie motrice diabétique. Cependant, compte tenu de la rareté des techniques permettant de quantifier l’atrophie musculaire, ces changements n’ont pas été suffisamment étudiés. Au lieu de cela, la neuropathie motrice a été principalement évaluée en mesurant la vitesse de conduction péronière motrice tandis que la neuropathie sensorielle a été évaluée en utilisant des tests sensoriels quantitatifs (18). Comme la petite atrophie musculaire est le principal processus qui conduit à des modifications anatomiques du pied, telles que le griffage des orteils et des têtes métatarsiennes proéminentes, qui sont directement liées au développement de l’ulcération du pied, l’évaluation directe des changements musculaires plutôt que de la fonction nerveuse peut s’avérer plus utile dans les études de recherche clinique. Plus précisément, l’évaluation des changements dans le rapport du tissu musculaire viable à tous les autres types de tissus du pied à l’aide d’IRM 1H et d’images métaboliques basées sur l’activité métabolique cellulaire du muscle 31P a le potentiel de permettre la détection de modifications anatomiques et métaboliques et d’associer ces modifications au développement d’une ulcération du pied et au potentiel de cicatrisation des plaies.
Toutes les études précédemment publiées qui ont utilisé l’IRM 1H s’accordent sur l’existence d’une petite atrophie musculaire chez les patients diabétiques neuropathiques (6, 7, 19, 20). Cependant, aucune atrophie n’a été rapportée chez les patients non neuropathiques. Nous pensons que la différence entre nos résultats et ceux des études précédentes est liée aux techniques utilisées. Des études antérieures ont utilisé des méthodes d’imagerie T1-W (20) ou T2-W (6) et des techniques de cartographie T2 (6) pour évaluer la section transversale du tissu musculaire. Cependant, à mesure que l’atrophie musculaire se produit, les taux de relaxation T1 et T2 dans les régions contenant des muscles augmentent, ce qui rend les différents types de tissus presque iso-intenses les uns avec les autres. Cela obscurcit les limites tissulaires, ce qui rend très difficile, voire impossible, de segmenter ou de délimiter le tissu musculaire à partir de tissus adjacents, comme l’ont reconnu les auteurs d’une étude (6). Contrairement aux méthodes de segmentation et de seuillage, la distinction entre le tissu musculaire et les autres tissus du pied à l’aide de l’IRM RARE 31P est simple car le muscle est le seul tissu du pied à présenter des concentrations de 31P détectables par IRM. Par conséquent, la méthode RARE 31P offre une évaluation plus précise du tissu musculaire viable, ce qui nous a permis d’identifier des changements relativement faibles qui existaient entre les sujets non diabétiques sains et les patients non neuropathiques.
Dans une étude récemment publiée, Andersen et al ont calculé le volume total des muscles du pied à partir d’une IRM de 1H en segmentant le tissu musculaire à l’aide d’une méthode de seuil d’intensité d’image (20). Bien que le volume musculaire total ait été significativement réduit chez les patients diabétiques neuropathiques par rapport aux sujets témoins, aucune différence n’a été trouvée entre les patients diabétiques non neuropathiques et le groupe témoin. Comme le volume musculaire total est lié à la taille du pied, les résultats de l’étude ci-dessus peuvent avoir été influencés par les différences de taille du pied entre les différents groupes. Dans la présente étude, nous avons comparé le rapport de la zone musculaire de la section transversale à la section transversale totale au même endroit dans le pied, car ce rapport donne une meilleure indication de la quantité de perte musculaire en éliminant les différences de taille de pied entre les groupes de population. De plus, nous avons utilisé l’imagerie RARE 31P, qui a fourni une mesure directe de la quantité de tissu musculaire. Cette différence d’approche méthodologique a abouti à une technique sensible qui nous a permis de détecter plus précisément les différences d’atrophie musculaire entre les différents groupes. Nous pensons que c’était la principale raison de la différence observée entre nos résultats et les résultats de l’étude précédente.
La spectroscopie de résonance magnétique (SRM) a été utilisée dans une étude précédente qui examinait les changements entre les patients diabétiques et les témoins sains (5). Les résultats de cette étude ont indiqué des changements dans les métabolites du 31P et un rapport graisse / eau accru chez les patients diabétiques présentant des ulcères superficiels par rapport aux patients diabétiques sans ulcères et aux sujets sains, tandis qu’aucune différence n’a été observée entre les patients diabétiques sans ulcération du pied et les témoins sains. Comme pour les études précédentes, nous pensons également que la différence entre nos résultats et les résultats de l’étude MRS est liée aux techniques utilisées. La méthode MRS 31P utilisée dans l’étude précédente a abouti à des ensembles de données 31P avec une résolution spatiale de 11.25 cm3 (nécessitant un temps de balayage de plus de cinquante minutes) alors que dans la présente étude, les images 31P avaient une résolution spatiale de 0,55 cm3 (nécessitant un temps de balayage de quatre minutes). La résolution spatiale améliorée de la méthode RARE 31P a permis de mieux identifier les régions focales de concentration réduite en 31P par rapport aux méthodes MRS précédentes. De plus, la résolution spatiale plus élevée de la méthode RARE 31P a permis une délimitation plus précise des limites et des contours du tissu musculaire, offrant un meilleur enregistrement avec des images anatomiques en 1H et une mesure plus précise de la section transversale musculaire.
La concentration de divers métabolites 31P est également influencée par la présence d’ischémie. Ainsi, lorsque le muscle est ischémique, la concentration de phosphocréatine (PCr) diminue par rapport à sa valeur normale tandis que la concentration de phosphate inorganique (Pi) augmente (3, 4). Des études préliminaires en cours dans notre établissement indiquent que l’évaluation du degré d’ischémie est réalisable et peut être réalisée en utilisant la méthode RARE 31P pour créer des images PCr et Pi distinctes dans le pied diabétique. Cependant, dans la présente étude, nous avons utilisé l’IRM RARE 31P pour acquérir des données reflétant les concentrations combinées de PCr et d’Ip dans le but d’identifier le tissu musculaire métaboliquement actif et de ne pas évaluer le degré d’ischémie musculaire.
Dans la présente étude, en accord avec les études précédentes, nous avons observé de fortes corrélations entre les mesures cliniques quantitatives de la gravité de la neuropathie et le rapport surface musculaire / surface totale ou mesures 31P (5, 20). De plus, de fortes corrélations ont été observées entre le rapport surface musculaire / surface totale ou les mesures de concentration en 31P et la durée du diabète et l’ABI. Cependant, comme l’analyse de régression multiple a exclu ces paramètres en tant que facteurs indépendants, on peut conclure que la gravité de la neuropathie était le seul facteur qui a influencé ces mesures. Enfin, il n’y avait aucune différence entre les hommes et les femmes dans le rapport surface musculaire / surface totale ou les mesures de 31P, tandis qu’aucune corrélation n’a également été remarquée entre l’IMC et les mesures ci-dessus. Ces résultats indiquent en outre que la taille du pied n’a pas influencé les résultats observés.
Un avertissement doit être ajouté à ce stade. Le terme « patient diabétique non neuropathique » désigne un patient chez lequel il n’y avait aucune preuve de l’existence d’une neuropathie clinique en utilisant des techniques standard actuellement largement utilisées dans la pratique clinique. Cependant, l’existence d’une neuropathie subclinique chez ces patients ne peut être exclue. Comme des études antérieures utilisant des techniques expérimentales sophistiquées ont montré des anomalies de la fonction nerveuse subclinique chez la grande majorité des patients diabétiques, il semble raisonnable de soupçonner que de tels changements étaient également présents chez les patients non neuropathiques qui ont participé à cette étude. Malgré cela, nous pensons que les résultats de notre étude sont toujours intéressants et que les conclusions sont toujours valables car elles indiquent des changements dans les muscles du pied avant la détection de changements dans la fonction nerveuse à l’aide de techniques standard disponibles pour le clinicien pratiquant.
En résumé, dans la présente étude, nous avons montré que la petite atrophie musculaire est présente dans le diabète avant que la neuropathie périphérique clinique puisse être détectée à l’aide de techniques standard disponibles en pratique clinique. La méthode d’IRM RARE 31P peut évaluer de manière adéquate la gravité de l’atrophie musculaire, même dans les premiers stades en l’absence de neuropathie. De plus, le tissu musculaire chez les patients peut être évalué de manière non invasive dans un temps d’examen IRM très court par rapport aux méthodes de MRS localisées existantes. Cette technique peut s’avérer un outil de diagnostic utile qui peut faciliter la conduite des essais cliniques dans les premiers stades des problèmes de pied diabétique ainsi que surveiller la réponse au traitement.