La Constitution de l’Organisation Mondiale de la Santé, entrée en vigueur le 7 avril 1948, définissait la santé « comme un état de bien-être physique, mental et social complet.”Les auteurs de la Constitution étaient clairement conscients de la tendance à considérer la santé comme un État dépendant de la présence ou de l’absence de maladies: ils ont donc ajouté à cette définition qu’un individu, s’il doit être considéré comme en bonne santé, ne devrait souffrir d’aucune maladie (…. » et pas seulement l’absence de maladie ou d’infirmité ”) (1). De cette manière, la définition de l’Organisation mondiale de la Santé a simplement ajouté une exigence à la position précédente qui permettait de déclarer quelqu’un en bonne santé si aucune maladie ne pouvait être trouvée: le pas en avant qui aurait pu être franchi dans la conceptualisation de la santé comme dimension de l’existence pouvant coexister avec la présence d’une maladie ou d’une déficience n’a donc pas été franchi.
Aujourd’hui, trois types de définition de la santé semblent possibles et sont utilisés. La première est que la santé est l’absence de toute maladie ou déficience. La seconde est que la santé est un état qui permet à l’individu de faire face de manière adéquate à toutes les exigences de la vie quotidienne (impliquant également l’absence de maladie et de déficience). La troisième définition stipule que la santé est un état d’équilibre, un équilibre qu’un individu a établi en lui-même et entre lui-même et son environnement social et physique.
Les conséquences de l’adoption de l’une ou l’autre de ces définitions sont considérables. Si la santé est définie comme l’absence de maladie, la profession médicale est celle qui peut déclarer un individu en bonne santé. Avec les progrès de la médecine, les personnes déclarées en bonne santé aujourd’hui peuvent être jugées malades demain, car des méthodes d’investigation plus avancées pourraient trouver des signes d’une maladie qui n’était pas diagnostiquable auparavant. Ce qu’un individu ressent de son état n’est pas pertinent dans ce paradigme de la santé. La façon dont les personnes environnantes jugent le comportement et l’apparence d’un individu n’est pertinente que si leurs observations sont conformes aux critères d’anomalie produits par la profession médicale. La mesure de l’état de santé d’une population est également simple et ne consistera qu’à compter les individus qui, à l’examen, présentent des signes définis de maladie et à comparer leur nombre avec ceux qui n’en présentent pas.
Il existe des difficultés évidentes avec la première et la deuxième des définitions mentionnées ci-dessus et avec leurs conséquences. Certaines personnes présentent des anomalies qui peuvent être considérées comme des symptômes d’une maladie, mais ne se sentent pas malades. Il y en a d’autres dont les tissus corporels ne présentent pas de changements mais qui se sentent mal et ne fonctionnent pas bien. Il y a des gens qui entendent des voix et qui pourraient donc être candidats à un examen psychiatrique et éventuellement à un traitement – mais qui vivent bien dans leur communauté et ne demandent ni ne reçoivent de soins médicaux. Il y a un nombre important de personnes qui ont des ulcères peptiques et d’autres maladies, n’éprouvent aucun problème, ne savent pas qu’elles ont une maladie et ne cherchent pas de traitement pour cela. Certaines de ces personnes échapperont également au deuxième type de définition de la santé parce qu’elles fonctionnent aussi bien que prévu dans leur groupe d’âge et de sexe de la population générale.
La troisième définition mentionnée ci-dessus fait dépendre la santé du fait qu’une personne a établi un état d’équilibre en soi et avec l’environnement. Cela signifie que les personnes atteintes d’une maladie ou d’une déficience seront considérées comme étant en bonne santé à un niveau défini par leur capacité à établir un équilibre interne qui leur permet de tirer le meilleur parti de leur vie malgré la présence de la maladie. La santé serait donc une dimension de l’existence humaine qui subsiste indépendamment de la présence de maladies, un peu comme le ciel qui reste en place même lorsqu’il est couvert de nuages. L’avantage de cette définition est que les maladies ne remplacent pas la santé des individus: ils peuvent affecter leur équilibre plus ou moins sévèrement mais, à tout moment, les patients atteints d’une maladie (et leurs médecins) restent conscients de la nécessité de travailler simultanément sur deux tâches – l’une, pour éliminer ou soulager la maladie et la seconde pour établir un état d’équilibre, du mieux qu’ils peuvent, en soi et en relation avec leur environnement. Pour lutter contre la stigmatisation qui accompagne de nombreuses maladies chroniques et certaines maladies aiguës – comme les troubles mentaux ou la lèpre – cette définition est également utile car elle nous fait parler et penser à nos patients comme des personnes définies par différentes dimensions (y compris la santé) et qui, à un moment donné, souffrent d’une maladie – et nous fait ainsi dire « une personne schizophrène” plutôt que « un schizophrène”, ou une ”personne diabétique” plutôt qu’un « diabétique” et une « personne atteinte de lèpre” plutôt qu’un « lépreux ». »
Il y a une autre conséquence importante de travailler avec cette définition de la santé. Pour établir si une personne est en bonne santé conformément à cette définition, le médecin doit explorer ce que ressentent les personnes atteintes d’une maladie, comment la maladie influence leur vie, comment elles se proposent de combattre leur maladie ou de vivre avec. Les résultats de laboratoire et la présence de symptômes sont donc des ingrédients importants et nécessaires pour réfléchir à l’état de santé et à la présence d’une maladie, mais ne sont pas suffisants pour prendre une décision sur la santé d’une personne: il est nécessaire de considérer la maladie dans le contexte de la personne qui la souffre afin de porter un jugement sur son niveau de santé. Il y a peu de doute sur le fait que le traitement des maladies de cette manière améliorerait la pratique de la médecine et en ferait une entreprise plus réaliste et plus humaine.
La promotion de la santé est également affectée par les différences dans la définition de la santé. La définition la plus simple de la santé – assimilée à l’absence de maladie – conduirait à une définition de la promotion de la santé comme un effort pour éliminer les maladies et diminuer le nombre de personnes qui en souffrent. L’implication du fonctionnement dans la définition de la santé se refléterait dans la définition de la promotion de la santé comme un processus par lequel la capacité des individus à faire face sera renforcée et renforcée, par exemple par un exercice physique régulier et obligatoire. Ces deux définitions conduiraient à des recommandations visant à améliorer le traitement des maladies et à éliminer les facteurs de risque qui pourraient y conduire, tels que le mode de vie sédentaire, le tabagisme, les mauvaises habitudes alimentaires et l’application insuffisante de mesures d’hygiène telles que se laver les mains avant les repas.
La troisième définition de la santé, de par sa nature même, ne pouvait s’arrêter aux efforts visant à éliminer les maladies et à diminuer les facteurs de risque pouvant conduire à la maladie. Il devrait impliquer les personnes dont la santé doit être promue de manière active: il faudrait tenir compte des échelles de valeurs des individus et des communautés pour veiller à ce que la santé soit placée plus haut sur ces échelles. Une valeur élevée accordée à la santé (pas seulement à l’absence de maladie) obligerait les gens à entreprendre tout ce qui est nécessaire pour améliorer la santé: participer à une action préventive et rechercher un traitement deviendrait l’expression normale de la nécessité de se comporter en harmonie avec ses propres valeurs et ses valeurs communautaires. Changer la place de la santé sur l’échelle des valeurs n’est cependant pas possible si on le laisse au seul secteur de la santé: les valeurs sont façonnées tout au long de la vie sous l’influence des parents, des amis, des écoles, des médias, des lois et de son propre parcours de vie et de son expérience. Ainsi, changer les valeurs – par exemple pour donner une valeur plus élevée à la santé, pour promouvoir la santé – doit être une tâche pour tous ceux qui participent à la formation des valeurs et à leur mise à l’échelle plutôt que pour le seul système de santé.
Les énormes défis auxquels sont confrontées les sociétés visant à améliorer la santé de leurs citoyens ne seront pas correctement résolus si nous ne changeons pas les paradigmes de la santé et de la maladie et si nous ne concevons pas de stratégies pour les travaux futurs en utilisant ces nouveaux paradigmes. Leur formulation et leur acceptation sont une tâche qui est devant nous tous et qui est urgente.