Prise en charge du Syndrome de sevrage du Baclofène

http://dx.doi.org/10.1016/S0120-3347(12)70033-3

Rapport de cas

Prise en charge du syndrome de sevrage du Baclofène par perturbation du baclofène

Lisgelia Santanaa, Manuel QuinteroB *

ainstructor, Clinique de la douleur interventionnelle , Université de Porto Rico, San Juan, Porto Rico
bMD, Bourse de la Douleur interventionnelle, Département d’Anesthésiologie, École de Médecine, Université de Porto Rico, San Juan, Porto Rico

Auteur correspondant: Departamento de Anestesiología, Facultad de Medicina, Universidad de Puerto Rico, Boîte postale 365067, 00936-5067 San Juan, Porto Rico. E-mail : [email protected] (M. Quintero).

INFORMATIONS SUR L’ARTICLE

Historique de l’article: Reçu: 5 juin 2011 Accepté: 10 février 2012

RÉSUMÉ

Le traitement par baclofène intrathécal est un traitement qui peut soulager certains symptômes de spasticité sévère. Actuellement, la perfusion intrathécale de baclofène est principalement utilisée pour la spasticité associée à la paralysie cérébrale, aux lésions cérébrales ou spinales, aux lésions cérébrales traumatiques, à l’encéphalopathie anoxique, à la sclérose en plaques, à la dystonie, aux accidents vasculaires cérébraux et au syndrome de l’homme raide, en particulier chez les patients qui ne répondent pas. Les patients peuvent présenter des effets secondaires sur le système nerveux central, ce qui peut résulter de l’administration par la pompe d’une dose incorrecte de baclofène. L’arrêt soudain de l’administration de baclofène intrathécal peut provoquer des symptômes légers à graves. Nous signalons un cas de syndrome de sevrage du baclofène intrathécal développant une spasticité sévère et sa gestion.

Mots clés: Syndrome de sevrage de la substance du Baclofène Injections spinalespasticité musculaire.

RÉSUMÉ

Le traitement par baclofène intrathécal est un traitement qui peut soulager certains des symptômes d’une spasticité sévère. Actuellement, la perfusion intrathécale de baclofène est principalement utilisée pour la prise en charge de la spasticité associée à la paralysie cérébrale, aux lésions cérébrales ou de la colonne vertébrale, aux traumatismes crâniens, à l’encéphalopathie anoxique, à la sclérose en plaques, à la dystonie, aux séquelles d’accident vasculaire cérébral et au syndrome de l’homme rigide, en particulier pour les patients qui ne répondent pas à d’autres traitements. Les patients peuvent ressentir des effets secondaires sur le système nerveux central avec cette prise en charge, à la suite d’une erreur de dosage du baclofène dans la pompe. L’arrêt soudain du baclofène intrathécal peut provoquer des symptômes allant de légers à graves. Nous présentons un cas de syndrome de sevrage dû au baclofène intrathécal et une prise en charge réussie chez un patient ayant développé une spasticité sévère.

Mots clés: Syndrome de sevrage de la substance du Baclofène Par injection spinale Plasticité musculaire.

Contexte

Le baclofène est un analogue de l’acide gamma-aminobutyrique (GABA) qui a des effets inhibiteurs sur les réflexes de la moelle épinière et le cerveau. Le traitement par baclofène intrathécal (ITB) consiste en une administration à long terme de baclofène dans l’espace intrathécal. Actuellement, la perfusion intrathécale de baclofène est principalement utilisée pour la spasticité associée à la paralysie cérébrale, aux lésions cérébrales ou spinales, aux lésions cérébrales traumatiques, à l’encéphalopathie anoxique, à la sclérose en plaques, à la dystonie, aux accidents vasculaires cérébraux et au syndrome de l’homme raide, en particulier chez les patients qui ne répondent pas à une pharmacothérapie conservatrice ou développent des effets secondaires intolérables à des doses thérapeutiques de baclofène oral.1-5 Dans un examen récent de la complication, 2 à 43% des patients peuvent avoir des effets secondaires sur le système nerveux central, avec l’utilisation de l’ITB (par ex., sédation, léthargie, changements d’état mental, hypotonie, changements d’état cognitif, augmentation de la spasticité)2, cela peut survenir à la suite de l’administration d’une dose incorrecte de baclofène par la pompe ITB. L’arrêt soudain de l’administration d’ITB peut provoquer des symptômes bénins tels que la réapparition du niveau de spasticité de base associé à un prurit, à une anxiété et à une désorientation.2 Ces symptômes bénins représentent une « perte d’effet médicamenteux ». Tous les patients subissent une « perte d’effet médicamenteux » lorsque l’ITB est interrompue, seule une petite proportion (mais inconnue) de patients développe un syndrome de sevrage potentiellement mortel. Nous signalons un cas de syndrome de sevrage ITB développant une spasticité sévère.

Rapport de cas

Un homme de 53 ans ayant des antécédents médicaux de maladie dégénérative neurologique a été initialement traité avec une pompe ITB pour la spasticité des membres supérieurs et inférieurs. À l’âge de 49 ans, il a subi la mise en place d’une pompe à baclofène (EL SynchroMed) pour le traitement intrathécal de ses spasmes musculaires sévères et il a reçu une perfusion de 500 ug / jour. Cela a nécessité le remplacement de sa pompe à baclofène en raison de la fin de vie. Au moment de cette opération, le site d’implantation de la pompe a été exploré jusqu’à ce que l’extrémité distale du cathéter de pompe soit identifiée à son point d’entrée. La pompe a été explantée et remplacée par une nouvelle pompe baclofen pump II et reliée au cathéter par un connecteur de pompe 87095. Le patient a eu un parcours hospitalier sans incident et a obtenu son congé le même jour et avec une augmentation de la perfusion à 525 ug / jour. Deux jours après la chirurgie, le patient a commencé à ressentir une gêne et une spasticité croissantes. Il a été évalué à la clinique, pump a été interrogé et, sur la base des informations récupérées, nous avons déterminé qu’il fonctionnait correctement. Sa dose de baclofène a été maintenue, nous lui avons donné 2 bolus de 25 ug en 2 heures et on lui a prescrit du baclofène oral à 20 mg PO / 8 h, du lorazépam à 1 mg PO / 12 h pour tenter de contrôler les spasmes. Il s’est amélioré avec cette gestion et a été renvoyé à la maison. Deux jours après son admission à la clinique pour une évaluation et un traitement plus poussés, il présentait plus de raideur, de clonus et de prurit. Sa respiration était laborieuse, avec une fréquence respiratoire d’environ 40 par minute. Le patient a subi une étude de fluroscopie de sa pompe à baclofène, qui a montré une légère fuite dans le système au niveau du raccordement de la pompe (fig. 1 et 2). Nous avons effectué une ponction rachidienne et le patient reçoit 50 ug de baclofène par voie intrathécale en bolus avec une résolution complète de ses symptômes. Il a été emmené ce soir-là au bloc opératoire pour une exploration de sa pompe. Initialement, le site abdominal a été exploré, du liquide a été trouvé autour de la pompe. La connexion du système a été remplacée par le connecteur 8709SC et la pompe a été repositionnée. Une augmentation de la dose de baclofène à 550 ug / jour. Il est rapidement revenu à son niveau de fonction de base, sa spasticité s’est considérablement améliorée. Il a été renvoyé chez lui le premier jour postopératoire et lors du suivi, il a continué à bien se débrouiller.

Discussion

Le baclofène est une substance spécifique Agoniste du GABAB, se liant aux récepteurs GABAB insensibles à la bicuculline.3 La liaison du baclofène aux récepteurs GABAB présynaptiques provoque une diminution de la libération de neurotransmetteurs avec inhibition de l’entrée synaptique dans les motoneurones chez le rat.4 L’arrêt de l’ITB peut entraîner un sevrage dû à une perte d’inhibition GABAergique avec des effets principalement excitateurs (hyperexcitabilité et augmentation de la spasticité). En partie responsable de cette condition pourrait être la régulation négative des récepteurs GABAB dans la moelle épinière, comme cela a été démontré dans un modèle animal.5

Le sevrage du baclofène peut entraîner une affection potentiellement mortelle. Le sevrage peut survenir à la fois avec le baclofène oral et la BTI. Dans la plupart des cas, les symptômes de sevrage sont apparus dans les 1 à 3 jours suivant l’interruption du traitement par ITB.7 Le retrait intrathécal du baclofène a été signalé en raison d’un dysfonctionnement de la pompe, d’une erreur de programmation, d’une obstruction ou d’un pli du cathéter, d’un délogement ou d’une fuite, d’une batterie vide et d’une baisse non reconnue du niveau de médicament dans le réservoir de la pompe.7

La présentation initiale peut imiter plusieurs tableaux cliniques, à savoir la méningite, la septicémie, l’hyperthermie maligne, le syndrome neuroleptique-malin et la dysréflexie autonome, 7-9 qui doivent être inclus dans le diagnostic différentiel. Les décès de 6 des 27 patients ayant subi un sevrage de l’ITB ont été signalés à l’Administration des aliments et des Médicaments10. Par conséquent, la Food and Drug Administration a inclus une mise en garde sur l’étiquette du médicament pour le syndrome de sevrage du baclofène intrathécal en avril 200210

Les tentatives précédentes de traitement pour le sevrage des ITB comprenaient la restauration des taux de ITB à ou à proximité des mêmes niveaux qu’avant l’interruption du traitement9,11 benzodiazépines IV, 7,8 perfusion de propofol, 12 administration IV de dantrolène,13 et l’utilisation d’un cathéter intrathécal temporaire pour prévenir le syndrome de sevrage.16 Les benzodiazépines activent les récepteurs centraux inhibiteurs et les récepteurs GABAA de la moelle épinière.8 Par conséquent, la régulation descendante des récepteurs GABAB induite par les ITB n’interfère pas avec la capacité des benzodiazépines à réduire la spasticité et l’activité épileptique. Les benzodiazépines peuvent également être indiquées si les patients sont si malades que le baclofène oral à forte dose n’est pas pratique à administrer et qu’il est peu probable qu’il soit absorbé.11 La perfusion de propofol à faible dose (5-20 mg / h) a été utilisée avec succès pour le traitement du syndrome de sevrage des ITB12 car elle diminue la vitesse de tir et l’activité d’éclatement des neurones dopaminergiques nigraux.14 En outre, les effets antinociceptifs du propofol peuvent également conférer un effet protecteur lors du sevrage du baclofène.15 Le Dantrolène s’est révélé efficace dans le retrait des ITB13 car il réduit la libération de calcium induite par la dépolarisation du réticulum sarcoplasmique, diminuant ainsi le tonus musculaire et l’état hypermétabolique causé par la contraction répétitive et thermogénique du muscle.7 Mise en place d’un cathéter intrathécal externalisé temporaire pour la poursuite de la perfusion d’ITB. Il a été utilisé chez un patient avec un site de pompe infecté. La perfusion d’ITB a été effilée et remplacée simultanément par des doses progressivement plus élevées d’antispasmotiques oraux.16

Plusieurs stratégies doivent être envisagées en prévision de l’élimination prévue d’un dispositif de pompe ITB ou d’un dysfonctionnement. Ceux-ci comprennent la restauration de la perfusion de la BTI 11 en conjonction avec le baclofène par voie orale / entérale, la perfusion intraveineuse de diazépam et la cyproheptadine, un puissant antagoniste de la sérotonine, peuvent réduire bon nombre des symptômes de sevrage.17 Bien qu’il ne soit pas décrit dans la littérature, une seule dose de baclofène intrathécal peut sauver des vies. Cette ressource a été utilisée comme alternative thérapeutique et rapide chez le patient compte tenu de la faible dose évidente de baclofène intrathécal. Avoir un excellent résultat temporaire qui a permis d’emmener le patient en salle d’opération sans détérioration hémodynamique et neurologique majeure. Cette preuve, que la reprise d’un agoniste des récepteurs GABAB par restauration rapide de la perfusion de RIT pourrait être la meilleure prévention et le meilleur traitement du syndrome de sevrage de la RIT.

Le syndrome de sevrage du baclofène intrathécal est une affection potentiellement mortelle mais évitable qui nécessite un diagnostic rapide et une prise en charge urgente. L’utilisation d’une dose unique de baclofène intrathécal peut être une excellente alternative dans les phases initiales et pendant la période d’attente comme démontré dans ce cas. Malgré la complexité et la gravité du syndrome, il faut toujours considérer les alternatives thérapeutiques décrites dans la littérature car elles peuvent améliorer le bon développement du patient.

Financement

Ressources propres des auteurs.

Conflit d’intérêts

Aucun conflit déclaré.

1. Il s’agit de l’un des principaux facteurs de risque de la maladie. Retrait brutal du baclofène intrathécal: reconnaissance et prise en charge d’un syndrome potentiellement mortel. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-41.

2. Kolaski K, Logan LR. Un examen des complications du baclofène intrathécal chez les patients atteints de paralysie cérébrale. Neuro Rehabil. 2007;22:383-95.

3. Brennan PM, Whittle IR. La thérapie par bacloféno intrathécale pour les troubles neurologiques: une base de connaissances solide mais de nombreux défis demeurent. Br J Neurochirurgie. 2008;22:508-19.

4. Dykstra D, Stuckey M, DesLauriers L, Chappuis D, Krach L. baclofène intrathécal dans le traitement de la spasticité. Acta Neurochir Suppl. 2007; 97 (Pt 1): 163-71.

5. Stempien L, Tsai T. Utilisation de la pompe bacloféno intrathécale pour la spasticité: une enquête clinique. Am J Phys Med Rehabil. 2000;79:536-41.

6. Gilmartin R, Bruce D, Storrs BB, Abbott R, Krach L, Ward J, et al. Baclofène intrathécal pour la prise en charge de la paralysie cérébrale spastique: essai multicentrique. J Neurol enfant. 2000;15:71-7.

7. Coffey RJ, Edgar TS, Franciso GE, et al. Retrait brutal du baclofène intrathécal: reconnaissance et prise en charge d’un syndrome potentiellement mortel. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-40.

8. Kao LW, Amin Y, Kirk MA, et coll. Retrait du baclofène intrathécal imitant la septicémie. J Emerg Med. 2003;24:423-7.

9. Il s’agit de l’un des principaux facteurs de risque de la maladie de Parkinson. Retrait brutal du baclofène intrathécal: reconnaissance et gestion du syndrome potentiellement mortel. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-41.

10. Food and Drug Administration des États-Unis. Surveillance médicale. Le Programme d’Information sur l’innocuité et de Déclaration des effets indésirables de la FDA. Liorésal Intrathécal (injection de bacloféno) cité en avril 2002, Disponible auprès de : http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/Safetylnformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm154505.htm

11. Duhon BS, MacDonald JD. Perfusion de bacloféno intrathécal pour un sevrage aigu. J Neurochirurgie. 2007;107:878-80.

12. Ackland GL, Fox R. Perfusion de propofol à faible dose pour contrôler l’hyperspasticité aiguë après l’arrêt du traitement par bacloféno intrathécal. Anesthésiologie. 2005;103: 663-5.

13. Khorasani A, Peruzzi WT. Traitement Dantroleno pour le retrait brutal du baclofène intrathécal. Analgésique anesthésique. 1995;80:1054-6.

14. Schwieler L, Delbro DS, Engberg G, Ernardt S. L’agent anesthésique propofol interagit avec les récepteurs GABA (B): une étude électrophysiologique chez le rat. Vie Sci. 2003;72:2793-801.

15. Nadeson R, Goodchild CS. Propriétés antinociceptives du propofol: implication des récepteurs F-aminobutyriques acidA de la moelle épinière. J Pharmacol Exp Ther. 1997;282:1181-6.

16. Bellinger A, Siriwetchadarak R, Rosenquist R, Greenlee J. Prévention du syndrome de sevrage bacloféno intrathécal utilisation réussie d’un cathéter intrathécal temporaire. Reg Anesthh Pain Med. 2009;34:600-2.

17. Ross JC, Cook AM, Stewart GL, Fahy BG. Sevrage du baclofène intrathécal aigu: un bref examen des options de traitement. Soins Neurocritiques. 2011;14:103-8.

2. Kolaski K, Logan LR. Un examen des complications du baclofène intrathécal chez les patients atteints de paralysie cérébrale. Neuro Rehabil. 2007;22:383-95.

4. Dykstra D, Stuckey M, DesLauriers L, Chappuis D, Krach L. baclofène intrathécal dans le traitement de la spasticité. Acta Neurochir Suppl. 2007; 97 (Pt 1): 163-71.

5. Stempien L, Tsai T. Utilisation de la pompe bacloféno intrathécale pour la spasticité: une enquête clinique. Am J Phys Med Rehabil. 2000;79:536-41.

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8. Kao LW, Amin Y, Kirk MA, et coll. Retrait du baclofène intrathécal imitant la septicémie. J Emerg Med. 2003;24:423-7.

10. U.S. Food and Drug Administration. Surveillance médicale. Le Programme d’Information sur l’innocuité et de Déclaration des effets indésirables de la FDA. Liorésal intrathécal (injection de baclofène) citado Abr 2002. Disponible en: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm154505.htm

11. Duhon BS, MacDonald JD. Perfusion de bacloféno intrathécal pour un sevrage aigu. J Neurochirurgie. 2007;107:878-80.

12. Ackland GL, Fox R. Perfusion de propofol à faible dose pour contrôler l’hyperspasticité aiguë après l’arrêt du traitement par bacloféno intrathécal. Anesthésiologie. 2005;103:663-5.

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15. Nadeson R, Goodchild CS. Propriétés antinociceptives du propofol: implication des récepteurs F-aminobutyriques acidA de la moelle épinière. J Pharmacol Exp Ther. 1997;282:1181-6.

17. Ross JC, Cook AM, Stewart GL, Fahy BG. Sevrage du baclofène intrathécal aigu: un bref examen des options de traitement. Soins Neurocritiques. 2011;14:103-8.

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