Prostatectomie radicale

Types de Prostatectomie radicale

Il existe trois principaux types de prostatectomie radicale:

• Rétropubique. Dans cette procédure, le chirurgien utilise une incision dans le bas-ventre pour enlever la prostate et les ganglions lymphatiques pour examen. Cette procédure permet une approche épargnant les nerfs, ce qui peut réduire mais pas totalement éliminer le risque d’impuissance après une intervention chirurgicale. Dans l’approche épargnant les nerfs, le chirurgien essaie de préserver l’un ou les deux petits faisceaux nerveux nécessaires aux érections sans assistance. Cependant, si le cancer s’est propagé aux nerfs, cette approche peut ne pas être conseillée.
• Laparoscopique. Dans cette procédure récemment développée, la prostate est retirée d’une manière similaire à une prostatectomie rétropubique, mais la procédure est réalisée par cinq très petites incisions (moins de 1,0 cm) à l’aide de lunettes de visée et de caméras éclairées et agrandies. L’échantillon prostatique est ensuite retiré dans un petit sac à travers l’une des incisions, qui est étendue à 2 à 3 cm pour permettre le retrait de l’échantillon.
  Les avantages potentiels de cette procédure sont moins de douleur et un retour plus précoce aux activités complètes. Des méthodes d’épargne nerveuse et des dissections ganglionnaires peuvent également être effectuées avec cette technique.
• périnéale. Dans cette procédure, la prostate est enlevée par une incision dans la peau entre le scrotum et l’anus. Les ganglions lymphatiques ne peuvent pas être enlevés par cette incision. Si les ganglions lymphatiques doivent être examinés, l’ablation peut se faire par une petite incision abdominale ou par une procédure laparoscopique. Une approche épargnant les nerfs peut être effectuée périnéalement.

En plus de l’ablation de la prostate, les ganglions lymphatiques dans la région de la prostate peuvent être enlevés avant ou pendant la même opération. Ceci est fait pour déterminer si le cancer de la prostate s’est propagé aux ganglions lymphatiques. La procédure est appelée dissection des ganglions lymphatiques pelviens.

Le risque d’avoir un cancer dans les ganglions lymphatiques peut être estimé, et seuls les hommes présentant un risque modéré ou élevé de métastases ganglionnaires pelviennes doivent subir une dissection ganglionnaire pelvienne. Cela inclut les hommes ayant des valeurs de PSA supérieures à 15 ng / ml ou des cancers de haut grade.

Une prostatectomie radicale de récupération est le terme utilisé pour la procédure lorsqu’elle est réalisée après l’échec du traitement par radiothérapie.

Choisir une prostatectomie radicale

La prostatectomie radicale est l’une des nombreuses options pour les hommes atteints d’un cancer de la prostate qui semble encore être localisé à la prostate. Il permet, dans la plupart des cas, l’élimination complète du cancer.

Une fois que la prostate est retirée, les tests peuvent indiquer à quel point le cancer est avancé, le risque de récidive du cancer et si un traitement supplémentaire peut être nécessaire. Il est relativement facile de suivre les hommes qui ont subi une prostatectomie radicale pour s’assurer que leur cancer a disparu. Une fois la prostate retirée, le PSA devrait tomber à des niveaux indétectables. De plus, une radiothérapie peut être administrée après la chirurgie si nécessaire, avec un risque limité d’effets secondaires supplémentaires.

Les patients qui choisissent une prostatectomie radicale doivent:

• Être en très bonne santé
• Avoir une espérance de vie supérieure à 10 ans
• Avoir un cancer qui semble être localisé à la prostate
• Avoir discuté de toutes les options de traitement disponibles avec leurs médecins

Se préparer à la chirurgie

Avant la chirurgie, un certain nombre de tests seront effectués pour déterminer l’étendue de la maladie. Ces tests comprennent des analyses de sang, une échographie transrectale et une biopsie de la prostate. Les patients sélectionnés peuvent recevoir une analyse osseuse et une tomodensitométrie (TDM) ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) de l’abdomen et du bassin.

Vous aurez également un examen physique effectué et discuterez des différents types d’anesthésie avec des anesthésistes. Cette visite sera organisée par votre médecin et aura lieu la semaine précédant la chirurgie.

Vous serez admis à l’hôpital le jour de votre intervention chirurgicale. Cependant, vous pouvez commencer une préparation intestinale à la maison la veille de votre chirurgie pour nettoyer l’intestin. La préparation de l’intestin peut consister en un régime liquide clair, des médicaments pour favoriser les selles ou un lavement, ou une combinaison de ceux-ci. Il s’agit d’une préparation de routine avant de nombreux types de chirurgie abdominale majeure.

Anesthésie

Il existe différents types d’anesthésie. L’anesthésie rachidienne ou épidurale est une technique par laquelle un médicament est instillé dans l’espace autour de la moelle épinière.

• L’anesthésie épidurale permet l’administration de médicaments postopératoires à travers un petit tube ou un cathéter dans le dos, ce qui entraîne des niveaux continus de médicaments contre la douleur.
• L’anesthésie générale permet aux patients d’être endormis ou inconscients pendant la procédure.

Les techniques peuvent être combinées. Certains anesthésiologistes préconisent l’utilisation d’une anesthésie épidurale ou rachidienne en plus d’une anesthésie générale pour diminuer la perte de sang pendant l’opération et améliorer la gestion de la douleur après l’opération; d’autres ont préconisé l’utilisation d’une anesthésie générale, avec l’utilisation de kétorolac, un médicament anti-inflammatoire, après la chirurgie.

Don de sang

Le don de sang autologue (votre propre sang) est offert aux patients, mais étant donné la perte de sang limitée notée par la plupart des chirurgiens expérimentés, il peut ne pas être nécessaire. Si vous souhaitez donner du sang, 1 à 2 unités peuvent être stockées et utilisées au moment de la chirurgie si nécessaire.

Pendant la chirurgie

Dissection des ganglions lymphatiques

Lorsque le cancer de la prostate se propage ou métastase, il le fait souvent dans les ganglions lymphatiques de la région de la prostate. Pour cette raison, les ganglions lymphatiques proches de la prostate peuvent être retirés pour vérifier la propagation. Les ganglions lymphatiques peuvent être enlevés par incision ou, à l’occasion, par laparoscopie.

Comme mentionné, la dissection des ganglions lymphatiques n’est pas nécessaire pour tous les patients. Seules les personnes à risque modéré ou élevé de métastases ganglionnaires doivent subir la procédure.

Prostatectomie radicale

Au moment de la prostatectomie radicale, toute la prostate et les vésicules séminales sont enlevées. Les vésicules séminales sont des structures glandulaires situées à côté de la prostate qui peuvent être envahies par le cancer de la prostate. Une fois la prostate et les vésicules séminales retirées, la vessie est réattachée à l’urètre. Un cathéter est laissé dans la vessie pour permettre le drainage de l’urine pendant la guérison. De plus, un drain – un tube qui draine les accumulations de liquide – est laissé en place pendant un ou deux jours.

Prostatectomie radicale épargnant les nerfs

Les nerfs et les vaisseaux sanguins, appelés faisceaux neurovasculaires, qui permettent au pénis de devenir en érection, courent de chaque côté de la prostate. Ces faisceaux peuvent être épargnés lors d’une prostatectomie radicale, préservant ainsi la fonction sexuelle complète chez certains hommes. L’un ou les deux paquets peuvent être épargnés. Les meilleurs résultats sont obtenus si les deux faisceaux peuvent être épargnés.

Les jeunes hommes sexuellement actifs et déclarant avoir de très bonnes érections sont les plus susceptibles de bénéficier de la préservation des faisceaux. Les hommes plus âgés et les hommes qui signalent des érections limitées sont moins susceptibles d’en bénéficier.

Dans certains cas, la conservation du faisceau peut ne pas être conseillée en raison de l’emplacement ou de l’étendue du cancer. Comme les nerfs sont très proches de la prostate, la préservation des faisceaux chez certains hommes peut risquer de laisser le cancer derrière eux. Les risques et les avantages d’une chirurgie épargnant les nerfs doivent être discutés avec votre médecin.

Alors que la continence urinaire a tendance à revenir tôt après la chirurgie, la fonction sexuelle revient plus progressivement chez ceux qui ont subi une prostatectomie radicale épargnant les nerfs. Le retour des érections peut être facilité par une utilisation précoce de sildenifil (Viagra) ou un traitement par injection pénienne. Vous devriez discuter de ces options et d’autres avec votre médecin.

Récupération Après la chirurgie

Manger et boire

Après la chirurgie, vous serez hospitalisé pendant environ deux à trois jours. Vous commencerez à boire des liquides peu de temps après la procédure et vous serez autorisé à manger des aliments solides par la suite.

Drains et pansements

Vous aurez un pansement couvrant votre incision abdominale. Les médecins et les infirmières vérifieront fréquemment le drainage de votre pansement. Une fois le pansement retiré, les médecins et les infirmières vérifieront l’incision pour voir comment elle guérit. Les drains seront généralement retirés en un à deux jours. Vous serez renvoyé à la maison avec un cathéter drainant l’urine de votre vessie dans un sac. Il est normal que l’urine ait l’air sanglante pendant plusieurs jours après la chirurgie.

L’incision cutanée est fermée avec des sutures résorbables, il n’est donc pas nécessaire de retourner chez le médecin pour retirer les clips ou les sutures. Le cathéter sera retiré dans le cabinet de votre médecin ou à l’hôpital environ cinq à 14 jours après votre sortie de l’hôpital.

Gestion de la douleur

Il est normal de ressentir de la douleur au site de l’incision après la chirurgie. Immédiatement après la chirurgie, les patients reçoivent généralement soit de la morphine épidurale – de la morphine administrée en continu par un petit cathéter inséré pendant la chirurgie dans le canal rachidien – soit de la morphine intraveineuse en perfusion continue que le patient contrôle. Les deux méthodes de soulagement de la douleur fonctionnent extrêmement bien chez les patients souffrant de douleur après l’opération.

La douleur peut également être minimisée par l’administration d’un médicament anti-inflammatoire, appelé kétorolac, qui peut réduire considérablement la douleur et diminuer le besoin de morphine péridurale ou en perfusion continue.

Avant votre congé, vous recevrez un analgésique oral. Vous recevrez également une réserve de ceux-ci à emporter à la maison au besoin. Assurez-vous d’informer vos médecins de toute allergie que vous pourriez avoir aux narcotiques, tels que la codéine et la morphine.

À l’exception de la morphine péridurale ou intraveineuse, qui est administrée en continu pendant les deux premiers jours, les analgésiques sont généralement administrés au besoin, alors assurez-vous de demander à votre infirmière de vous soigner si vous souffrez. N’attendez pas que la douleur devienne sévère avant de demander quelque chose pour la soulager. Si vous sentez que vous n’obtenez pas un soulagement de la douleur adéquat, n’hésitez pas à en discuter avec votre infirmière ou votre médecin. L’expérience de la douleur de chaque personne est différente, et bien que nous ne puissions pas éliminer complètement tout votre inconfort, nous voulons que vous soyez aussi à l’aise que possible après votre chirurgie.

Bain

Dans un premier temps, votre infirmière vous assistera avec une éponge quotidienne ou un bain au lit. Les douches sont autorisées après le retrait des pansements, généralement dans les deux ou trois jours. Vous devez laisser l’eau couler sur l’incision plutôt que de la frotter au départ. Séchez l’incision.

L’incision était fermée avec des sutures résorbables et des  » steri-strips ». »Ces bandes commenceront à se décoller dans sept à 10 jours. S’ils ne se sont pas décollés, vous pouvez les retirer après 10 jours.

Demandez à votre infirmière ou à votre médecin quand vous pourrez vous baigner à nouveau.

Aide à votre rétablissement

Afin de prévenir les complications, telles que la pneumonie et les caillots sanguins, vous serez encouragé à faire trois choses dès que possible après la chirurgie:

• Marche
• Utilisez votre spiromètre incitatif, un petit appareil jetable qui encourage la respiration profonde
• Faites vos exercices pour les jambes

Les infirmières vous expliqueront comment utiliser le spiromètre et faire des exercices pour les jambes, et vous aideront à marcher après la chirurgie jusqu’à ce que vous puissiez vous débrouiller seul. Vous pouvez également recevoir des bas de soutien à porter jusqu’à votre sortie de l’hôpital.

Retour à la maison

Régime et exercice

Il est normal de se sentir fatigué pendant plusieurs semaines après votre chirurgie. Assurez-vous que quelqu’un vous ramène de l’hôpital. Reposez-vous beaucoup, mangez une alimentation équilibrée avec beaucoup de protéines et de fer et faites de l’exercice léger, comme la marche, tous les jours.

Ne faites pas de levage lourd – quoi que ce soit de plus de 10 à 20 livres – ou d’exercice intense pendant les trois semaines suivant la chirurgie.

Vous pouvez augmenter progressivement votre programme d’exercices par la suite. Des exercices légers tels que la marche, le jogging et les étirements doivent être effectués au départ. Le golf ou le tennis peuvent être joués dans les deux à trois semaines. Si vous vous sentez à l’aise, vous pouvez augmenter votre activité. Les exercices abdominaux lourds tels que les redressements assis et le vélo sur un vélo droit doivent être évités pendant six semaines.

La conduite est généralement autorisée après le retrait du cathéter, si vous vous sentez à l’aise.

Il est important que vous fassiez de l’exercice confortable. Toute activité qui cause de la douleur doit être évitée.

Prendre soin de votre incision

L’incision va du dessus de la base de la région pubienne au dessous du nombril. Il est important de le garder propre et sec. Une douche une fois par jour devrait être suffisante. Si vous remarquez une sensibilité extrême ou croissante, un gonflement progressif, plus qu’une petite quantité de drainage (une cuillère à café) ou du pus ou une rougeur, informez immédiatement votre médecin.

En rentrant Chez vous Avec un cathéter

Vous sortirez de l’hôpital avec un cathéter en place pour drainer l’urine de votre vessie dans un sac. Le médecin l’enlèvera au bureau dans cinq à 14 jours. Assurez-vous de nettoyer le cathéter à l’endroit où il sort de votre pénis deux fois par jour avec de l’eau et du savon et de vider le sac fréquemment. Le sac doit toujours être placé plus bas que votre vessie.

À l’occasion, le cathéter peut irriter la vessie, provoquant des spasmes de la vessie qui peuvent être assez inconfortables. Si cela se produit, votre médecin peut vous prescrire des médicaments qui peuvent vous aider. Une fuite d’urine autour de l’endroit où le cathéter sort du pénis peut également se produire et peut être gérée en portant des coussinets d’incontinence comme décrit dans la section suivante.

Il est normal que votre urine paraisse trouble pendant quelques semaines après la chirurgie. Parfois, des saignements peuvent se produire autour du cathéter ou être remarqués dans l’urine. Cela est également courant. Si vous voyez de gros caillots – plus d’un pouce de longueur – ou si le cathéter est bouché, contactez votre médecin. Aucune anesthésie n’est requise pour le retrait du cathéter et la plupart des patients ne ressentent qu’un peu d’inconfort.

Gestion de l’incontinence

Une fois le cathéter de la vessie retiré, il se peut que vous ayez une fuite d’urine, appelée incontinence. Initialement, la fuite peut être importante, comme une fuite permanente. Votre médecin vous enseignera des exercices pour renforcer les muscles de votre vessie.

De plus, vous pouvez acheter des coussinets d’incontinence, comme Attend ou Depends, pour protéger vos vêtements et des sous-coussinets imperméables pour protéger la literie à votre pharmacie locale. Ceux-ci peuvent être obtenus sans ordonnance et sont disponibles dans une variété de tailles et d’absorbances. Veuillez apporter un ou deux tampons au cabinet de votre médecin le jour où votre cathéter doit être retiré.

Votre capacité à maintenir le contrôle de la vessie devrait s’améliorer considérablement avec le temps. Normalement, la continence revient en trois phases:

• Phase I: Vous êtes au sec en position couchée.
• Phase II : Vous êtes au sec en marchant.Phase III : Vous êtes sec lorsque vous vous levez d’une position assise, toussez ou faites de l’exercice.

La plupart des patients retrouvent un très bon contrôle au bout de trois mois. Cependant, cela peut prendre plus de temps pour certains patients. Si un contrôle urinaire adéquat ne revient pas avant six mois, consultez votre médecin.

Si vous pensez que la force ou le diamètre de votre flux urinaire est lent ou étroit, ou si vous avez des difficultés ou des douleurs à uriner, informez immédiatement votre médecin. À l’occasion, des cicatrices peuvent bloquer l’écoulement normal de l’urine. Le plus souvent, cela peut être traité facilement en dilatant l’urètre. Il s’agit d’une brève procédure qui peut être effectuée sous anesthésie locale en ambulatoire.

Soins de la peau

Si vous souffrez d’incontinence, votre peau peut devenir irritée en fonction de la quantité de fuites urinaires. Vous devrez peut-être protéger votre peau avec une barrière telle que la Désitine ou une pommade &D. Si vous développez une éruption cutanée, informez votre médecin.

Gestion de la constipation

La constipation est un effet secondaire courant des analgésiques. Pendant que vous les prenez, augmentez votre consommation de liquides et buvez au moins huit verres d’eau par jour, prenez des adoucisseurs de selles et mangez beaucoup de fourrage grossier, comme des grains entiers, des fruits et des légumes. Utilisez des laxatifs uniquement en dernier recours.

Être sexuellement actif

Certains hommes ont du mal à avoir une érection après une prostatectomie radicale. Les nerfs et les vaisseaux sanguins, appelés faisceaux neurovasculaires, qui contrôlent l’érection sont situés de chaque côté de la prostate. Parfois, l’un ou les deux de ces nerfs et vaisseaux peuvent être préservés pendant la chirurgie, appelée prostatectomie radicale épargnant les nerfs, maintenant ainsi la capacité d’avoir une érection normale. Cependant, selon votre âge, votre capacité préopératoire à obtenir et à maintenir une érection et l’étendue du cancer, les érections naturelles peuvent ne pas revenir.

Dans certains cas, les faisceaux neurovasculaires doivent être retirés car le cancer peut s’étendre près d’eux. Par conséquent, une excision complète du cancer peut ne pas être possible sans les retirer.

N’hésitez pas à discuter de vos préoccupations avec votre médecin, qui vous fournira des informations sur les moyens alternatifs de gérer l’impuissance tels que le sildénafil (Viagra), les injections péniennes, les pompes à vide et, rarement, les implants péniens.

Comme la prostate a été retirée, il n’y aura pas de sperme libéré. Que vous puissiez ou non obtenir une érection, vous devriez toujours pouvoir avoir un orgasme avec stimulation du pénis. Un excellent livret intitulé Sexualité &Cancer: Pour l’Homme Atteint d’Un Cancer, et Son Partenaire est disponible gratuitement auprès de l’American Cancer Society. Veuillez appeler votre section locale pour obtenir une copie.

Il est important de réaliser que l’on peut continuer à être sexuellement actif malgré un traitement du cancer de la prostate, même étendu. Soyez ouvert d’esprit, cherchez un traitement contre l’impuissance si cela se produit et réalisez que la gratification sexuelle peut être obtenue pour vous et votre partenaire de plusieurs façons.

Gonflement

Un gonflement du pénis et du scrotum survient généralement après une prostatectomie radicale. Ceci est temporaire et devrait être résolu dans les quatre à sept jours. Un gonflement des pieds ou des jambes est rare et votre médecin doit en être informé.

Le rapport de pathologie

Une fois la prostate et les ganglions lymphatiques retirés, un pathologiste conservera et examinera ces tissus au microscope pour détecter l’étendue du cancer. La prostate est recouverte d’encre pour permettre au pathologiste de déterminer à quel point un cancer se rapproche du bord de la prostate.

Il y a au moins trois caractéristiques importantes dans le rapport de pathologie:

• Grade. Le grade de cancer fait référence à l’apparence des cellules cancéreuses malignes au microscope. Le plus souvent, les notes sont évaluées à l’aide du système de classement Gleason, du nom du pathologiste qui l’a développé. Le grade de Gleason est une valeur numérique donnée aux cancers de la prostate qui quantifie le grade tumoral. Les grades sont attribués au modèle de cancer le plus courant ainsi qu’au deuxième plus courant. Les notes pour chaque motif vont de 1 à 5. Un grade de 1 désigne un cancer qui ressemble étroitement à un tissu bénin ou normal. Un grade de 5 est attribué aux cancers qui semblent agressifs et diffèrent significativement des tissus bénins.
  Deux grades sont donnés: un grade primaire et un grade secondaire. Une fois additionnée, une somme totale ou une somme de Gleason est obtenue. Cette somme peut aller de 2 à 10, 2 à 6 représentant les cancers de bas grade et 7 à 10 représentant les cancers de haut grade.

  Les cancers de grade primaire et secondaire de 1 à 3 (sommes de 2 à 6) ont tendance à avoir un meilleur résultat, un risque de récidive plus faible, par rapport aux cancers de grade supérieur. Les cancers de grade 4 et 5 (somme de 7 à 10) ont tendance à avoir un risque plus élevé de récidive. Un mot d’avertissement sur les cancers de Gleason sum 7 (3/4 ou 4/3): Les cancers de grade 3/4 de Gleason sont associés à un risque de récidive plus faible que les cancers de grade 4/3.

• Étape. Le stade du cancer est une mesure qui définit l’étendue d’une tumeur. Les cancers T2 sont ceux qui sont complètement confinés à la prostate. Les cancers T3 sont ceux qui sont allés au-delà de la prostate, soit par la capsule de la prostate, T3a, soit dans les vésicules séminales, T3b. Les cancers T4 sont très rares et incluent ceux qui ont envahi les organes voisins tels que la vessie. Les patients atteints de cancers T3 présentent un risque accru de récidive du cancer par rapport à ceux atteints de cancers T2.
• Statut de marge. Le but de la chirurgie est d’enlever tout le cancer. Une marge positive signifie que le pathologiste remarque que les cellules cancéreuses sont au bord même de la prostate, touchant l’encre qui a été appliquée lors du traitement initial de la prostate. Le pathologiste notera le nombre et l’emplacement des marges positives.
  Les patients présentant des marges chirurgicales positives présentent un risque accru de récidive du cancer. Les patients avec plus d’une marge positive sont plus susceptibles d’avoir une récidive du cancer que ceux avec une seule marge positive. Les patients avec une marge positive étendue – où une grande zone où le cancer est en contact avec le bord de la prostate – sont plus susceptibles d’avoir une récidive de leur cancer par rapport à ceux avec une très petite zone, ou des marges positives focales, où le cancer touche juste le bord.
  Il est important de noter que la plupart des patients avec des marges positives sont guéris. Selon le nombre et l’étendue des marges, votre médecin peut recommander une radiothérapie après votre opération pour diminuer le risque de récidive.

Traitement supplémentaire

Habituellement, les patients n’ont pas besoin de traitement supplémentaire après une prostatectomie radicale. Vous et votre médecin prendrez une décision sur la nécessité d’un traitement supplémentaire en fonction du rapport de pathologie et de votre taux de PSA après la chirurgie. Votre PSA devrait tomber à des niveaux indétectables après la chirurgie. Les patients atteints d’un cancer des ganglions lymphatiques, de cancers T3, de cancers de haut grade et de marges positives courent un risque accru de récidive et doivent discuter du type et du moment de tout traitement supplémentaire avec leur médecin.

À l’occasion, une radiothérapie, une hormonothérapie ou l’un des nombreux nouveaux agents évalués dans le cadre d’essais cliniques peuvent être administrés si le cancer retiré était étendu ou réapparaissait à l’avenir.

Tous les patients doivent subir des examens réguliers, y compris des tests sanguins de l’APS et, dans certains cas, des tests d’imagerie tels qu’un scanner osseux, un scanner ou une IRM.

Suivi avec votre médecin

Vous verrez d’abord votre médecin pour vous assurer que votre rétablissement et votre retour de la continence urinaire se déroulent normalement. Pour ceux qui sont sexuellement actifs et qui n’ont pas retrouvé leur puissance, votre médecin discutera de diverses options de prise en charge.

La fréquence des visites chez le médecin et des tests de PSA sérique sera déterminée en fonction du risque de récidive du cancer. Le plus souvent, le PSA sérique est obtenu à des intervalles de quatre à six mois pendant les trois premières années. Le PSA sérique est mesuré moins fréquemment par la suite.

Communication et soutien

Le diagnostic et le traitement du cancer de la prostate suscitent des émotions fortes chez les patients et leurs proches. Il est important que vous partagiez vos préoccupations, vos peurs et vos frustrations avec votre médecin et votre entourage. Une bonne communication est importante pour la récupération. Visitez le Centre de soutien au cancer des patients et de la famille de l’UCSF pour obtenir des informations utiles sur un large éventail de sujets. Vous trouverez peut-être très utile de participer à un groupe de soutien. Des informations sur les groupes de soutien, y compris ceux qui sont proches de vous, peuvent être obtenues auprès du Centre de soutien au cancer pour les patients et la famille.