PulmCrit: Rapport Neutrophile-Lymphocyte (NLR) : Mise à niveau gratuite de votre WBC

introduction

Le le rapport neutrophiles / lymphocytes (NLR) a attiré de plus en plus l’attention dans de nombreux domaines de la médecine au cours des cinq dernières années. Actuellement, il y a 2 230 publications à ce sujet dans PubMed, principalement au cours des dernières années. Cet article tentera de créer un cadre pour comprendre ce ratio.

aperçu

définition &physiologie

Le NLR est simplement le nombre de neutrophiles divisé par le nombre de lymphocytes. Sous stress physiologique, le nombre de neutrophiles augmente, tandis que le nombre de lymphocytes diminue. Le NLR combine ces deux changements, le rendant plus sensible que l’un ou l’autre seul:

Le cortisol endogène et les catécholamines peuvent être les principaux moteurs du NLR. Des niveaux accrus de cortisol sont connus pour augmenter le nombre de neutrophiles tout en diminuant simultanément le nombre de lymphocytes.1 De même, les catécholamines endogènes (par exemple l’épinéphrine) peuvent provoquer une leucocytose et une lymphopénie.2 Les cytokines et autres hormones sont également susceptibles d’être impliquées.

Ainsi, le NLR n’est pas uniquement une indication d’infection ou d’inflammation. Toute cause de stress physiologique peut augmenter le NLR (par exemple, choc hypovolémique).

Le NLR augmente rapidement après un stress physiologique aigu (<6 heures).3 Ce temps de réponse rapide peut faire du NLR un meilleur reflet du stress aigu que les laboratoires qui sont plus lents à réagir (par exemple, numération des globules blancs ou bandémie).4

calcul &plage de référence approximative

Le NLR peut être calculé en utilisant des nombres de cellules absolus ou des pourcentages, comme indiqué ici:

L’interprétation du NLR dépend du contexte clinique. Cependant, pour donner une idée de la façon d’interpréter ceci:

Un NLR normal vaut environ 1-3.
Un NLR de 6-9 suggère un stress léger (par exemple, un patient avec une appendicite non compliquée).
Les patients gravement malades auront souvent un NLR de ~ 9 ou plus (atteignant parfois des valeurs proches de 100).

Ceci n’est qu’une interprétation très générale de NLR. Le contexte clinique devrait influencer considérablement l’interprétation de la NLR. Par exemple, les troubles inflammatoires peuvent avoir tendance à élever le NLR plus que les troubles non inflammatoires. Ainsi, un patient avec une septicémie et un NLR de 15 pourrait ne pas être extrêmement malade, alors qu’un patient avec une embolie pulmonaire et un NLR de 15 est plus inquiétant.

NLR versus le décalage vers la gauche (c’est-à–dire la bandémie)

NLR présente certaines similitudes avec la bandémie – les deux peuvent être utilisés pour discerner le stress physiologique en l’absence d’un nombre anormal de globules blancs.

Le principal avantage de la NLR par rapport à la bandémie pourrait être qu’elle est plus reproductible. Au moins trois définitions différentes des neutrophiles de bande existent dans la littérature.4 Cela conduit à une variabilité considérable entre les différents hôpitaux en ce qui concerne la plage normale et la sensibilité de la bandémie.

pièges du NLR

Les pièges suivants doivent être notés: 5

Stéroïde exogène: Peut augmenter directement le NLR.
Trouble hématologique actif: La leucémie, la chimiothérapie cytotoxique ou le facteur stimulant les colonies de granulocytes (G-CSF) peuvent affecter le nombre de cellules.
VIH: Certaines études ont exclu les patients séropositifs. Dans l’ensemble, l’utilité de la NLR dans cette population de patients reste incertaine. On peut s’attendre à ce que les patients atteints d’un SIDA avancé et d’une lymphopénie chronique présentent un NLR de base plus élevé.

utilisation clinique

La littérature regorge d’études utilisant le NLR pour tout, de la septicémie au cancer en passant par le syndrome des jambes sans repos.6 Cependant, si le NLR est un indicateur de chaque maladie, il s’agit en fait d’un indicateur d’aucune maladie. NLR ne peut évidemment pas être un test magique pour chaque condition.

Pour utiliser NLR à bon escient, nous devons poser la bonne question au bon moment. Par exemple, considérons deux utilisations potentielles de NLR:

(a) Distinguer le choc septique du choc cardiogénique parmi une population de patients choqués dans une unité de soins intensifs.
(b) Distinguer le choc toxique de l’adénovirus parmi une population de patients présentant des symptômes viraux.

Dans le premier scénario, tous les patients subissent un stress physiologique important (choc septique ou choc cardiogénique). Dans le deuxième scénario, les patients présentant un choc toxique subiront plus de stress physiologique que les patients atteints de grippe. Ainsi, dans le scénario (a), NLR échouera, mais dans le scénario (b), il peut réussir.

La clé pour utiliser NLR est de trouver un scénario clinique où le niveau de stress physiologique est révélateur. Ainsi, le contexte et la question clinique sont d’une importance cruciale. Il existe à peu près trois façons d’utiliser le NLR qui ont du sens:

utilisation #1: diagnostic basé sur la détection d’un stress physiologique occulte chez des patients présentant une présentation similaire

Deux exemples illustrent ceci:

Parmi les patients se présentant aux urgences avec des symptômes viraux, la plupart ont des affections virales mineures, mais quelques-uns souffriront de méningite ou de bactériémie (scénario (b) ci-dessus).
Parmi les patients se présentant à l’urgence avec une douleur au quadrant inférieur droit, la plupart souffriront de gastro-entérite, mais quelques-uns auront une appendicite.

La clé ici est que dans un contexte clinique étroit, les diagnostics spécifiques sont souvent associés à des niveaux plus élevés de stress physiologique (par exemple, l’appendicite provoque plus de stress physiologique que la gastro-entérite). En revanche, le NLR ne sera pas nécessairement en mesure de trier les diagnostics associés à des niveaux similaires de stress physiologique (par exemple, méningite versus choc toxique).

utiliser #2: pronostic pour les patients avec un diagnostic connu

Parmi un groupe de patients avec un diagnostic connu, NLR peut révéler quels patients sont les plus malades. Semblable à l’utilisation #1 ci-dessus, la clé ici est que nous commençons avec un groupe de patients assez homogène. La NLR nous permet ensuite de déterminer quels patients sont soumis au stress physiologique le plus important (ce qui implique un pronostic plus mauvais).

utilisation #3: trajectoire individuelle au fil du temps

La tendance à la NLR au fil du temps chez un patient individuel peut fournir des informations sur la quantité de stress physiologique qu’il subit. Un NLR qui diminue peut être un signe favorable, alors que si le NLR augmente, cela pourrait suggérer un échec du traitement. Les trajectoires NLR prévues varieront en fonction du diagnostic et de l’évolution clinique prévue.

exemples: diagnostic

diagnostic de l’appendicite

Une méta-analyse récente de NLR pour le diagnostic de l’appendicite a regroupé 17 études pour parvenir aux conclusions suivantes : 7

NLR>4.7 est sensible à 89% et spécifique à 90% pour le diagnostic d’appendicite.
NLR >8.8 est sensible à 77% et spécifique à 100% pour un diagnostic d’appendicite compliquée.

Le rôle de la NLR dans le diagnostic de l’appendicite reste encore discutable. Cependant, il semble clair que le NLR est une amélioration considérable du nombre de globules blancs (et devrait sans doute remplacer le nombre de globules blancs dans toute considération diagnostique).

diagnostic de bactériémie

Plusieurs études ont évalué la capacité du NLR à détecter une bactériémie, principalement dans des populations hétérogènes de patients se présentant à un service d’urgence. Ses performances sont médiocres. La méta-analyse montre qu’avec une coupure de ~ 10, le NLR a une sensibilité de 72% et une spécificité de 60%.8

Néanmoins, NLR surpasse facilement le nombre de globules blancs (qui a des performances terribles ici).9,10

La performance du NLR pour la bactériémie chez les patients indifférenciés est limitée en raison de la nature hétérogène de cette population (figure ci-dessous). De nombreux patients présentent un stress physiologique sévère (avec NLR élevé) sans bactériémie. Alternativement, certains patients atteints de bactériémie tolèrent étonnamment bien cela et ne sont pas très malades. En bref, il est irréaliste de s’attendre à ce que NLR fonctionne bien dans ce contexte. Ce n’est pas un échec du test lui-même, mais plutôt un échec à appliquer le test de manière appropriée.

diagnostic de choc septique

Ljungstrom et al ont évalué la performance de plusieurs marqueurs parmi une population de 1 572 patients admis au service des urgences avec une suspicion clinique de septicémie.11 Comme indiqué ci-dessous, aucun test n’était fabuleux. Dans l’ensemble, le NLR avait des performances similaires à celles du lactate ou de la procalcitonine:

Les performances des différents seuils de test sont affichées ici:

À une coupure de 3 (la limite supérieure de la normale), le NLR a une sensibilité plus élevée à la septicémie que tout autre test (95%). Ainsi, un NLR normal (<3) plaide contre la septicémie. Alternativement, si le NLR est bien supérieur à 10, cela soutiendrait un diagnostic de septicémie. Les valeurs intermédiaires se situent dans une zone grise.

Les limites de la NLR ici sont similaires à celles rencontrées avec la bactériémie ci-dessus: au sein d’une population de patients hétérogène, il est difficile d’interpréter la NLR. Néanmoins, les valeurs extrêmes de NLR peuvent être informatives.

exemples: pronostic

pronostic de l’embolie pulmonaire

Plusieurs études ont évalué l’utilisation du NLR pour prédire la mortalité dans l’embolie pulmonaire. La méta-analyse suggère que la NLR peut être plus fortement prédictive de la mortalité que la troponine.12,13

Une limitation de la méta-analyse ci-dessus est que différentes études ont utilisé des valeurs de seuil variables pour le NLR (la plupart des études ont utilisé des seuils entre 5,5 et 5,9 mais une étude utilisé une coupure de 9.2). Les données des deux études les plus contradictoires sont présentées ci-dessous: 14,15

Malgré le désaccord entre les études, l’interprétation suivante de NLR dans le contexte de PE peut être raisonnable:

Le défi en PE est toujours d’intégrer la myriade d’indicateurs pronostiques (par exemple, si la tomodensitométrie montre une tension ventriculaire droite, un échocardiogramme montrant la même chose peut sembler effrayant mais cela ajoute aucune nouvelle information). Ainsi, on ne sait pas combien un NLR ajouterait au pronostic d’un patient qui a déjà subi de nombreux tests pronostiques (par exemple, troponine, peptide natriurétique cérébral, échocardiogramme, lactate). Un rôle potentiel de la NLR pourrait être un signal rouge précoce indiquant que le patient présente un risque élevé, car la NLR sera généralement obtenue avec le panel de laboratoire initial (étant ainsi immédiatement disponible sur tous les patients).

pronostic de la pancréatite aiguë

Le NLR est assez bon pour prédire la pancréatite sévère (aire sous la courbe ROC de ~ 0,75) et la mortalité (aire sous la courbe ROC de ~ 0,8).16-20 NLR surpasse la protéine C-réactive, un test qui est parfois recommandé pour le pronostic dans la pancréatite.20,21 Le tableau ci-dessous présente un guide approximatif d’interprétation de la NLR dans le contexte de la pancréatite aiguë.

La stratification du risque dans la pancréatite ne doit pas se concentrer largement sur la NLR (d’autres facteurs tels que la fonction des organes sont beaucoup plus importants). Cependant, s’il y a un désir d’un test de laboratoire pronostique comme un bris d’égalité pour aider à guider la disposition, NLR peut fournir des informations.

pronostic du choc septique

C’est un peu délicat. Avant d’entrer dans la NLR, prenez un moment pour examiner la relation entre le cortisol et la mortalité lors d’un choc septique. Comme indiqué ci-dessus, cette relation est un peu une courbe en forme de J:22

De faibles niveaux de cortisol peuvent être corrélés à une mortalité quelque peu accrue – cela peut refléter soit l’épuisement des glandes surrénales, soit une insuffisance surrénale sous-jacente. L’absence de réponse au cortisol est pathologique, ce qui rend le patient vulnérable au stress.
Les niveaux intermédiaires de cortisol semblent être en corrélation avec la meilleure survie.
Les niveaux les plus élevés de cortisol sont en corrélation avec la pire survie – ces patients sont soumis à un stress physiologique extrêmement intense.

Les données concernant le NLR reflètent cette courbe en forme de J: 23

Ceci souligne l’importance d’utiliser le NLR de manière factuelle. A priori, on pourrait s’attendre à ce qu’un NLR faible porte un pronostic favorable. Cependant, dans le contexte d’un choc septique, un NLR normal est inadapté – et cela comporte en fait un pronostic défavorable. Il est intéressant de spéculer que les patients septiques avec un NLR <2 ont une réponse endogène lente au stress, et pourraient donc bénéficier d’un soutien exogène aux stéroïdes et aux catécholamines. Un autre facteur de mauvais résultats dans le groupe à faible NLR est probablement la neutropénie liée au cancer.

Cela implique que dans l’ensemble, le pronostic doit combiner à la fois le NLR et le degré d’instabilité hémodynamique du patient. Comme suggéré ci-dessous, une NLR faible peut être rassurante uniquement chez un patient hémodynamiquement stable:

exemples: trajectoire

trajectoire de bactériémie

Terradas 2012 a évalué les tendances de la NLR chez les patients atteints de bactériémie (figure ci-dessous).24 Parmi les survivants, la NLR a diminué en quelques jours. Alternativement, les non-survivants avaient des valeurs NLR constamment élevées. Ceci suggère que l’élévation persistante de la NLR sur plusieurs jours est un mauvais signe pronostique, soulevant une question d’échec du traitement:

trajectoire de l’hémorragie intracrânienne

Wang Tendances de la NLR signalées en 2018 chez les patients présentant une hémorragie intracrânienne spontanée (figure ci-dessous).25 Non-survivants ont connu une augmentation de la NLR sur 24 à 48 heures, alors que les survivants avaient une NLR stable. Au départ, tous les patients présentaient une NLR assez faible, ce qui suggère qu’une hémorragie intracrânienne ne déclenche pas nécessairement une forte réponse systémique au stress.

dans l’ensemble: utilisation du NLR pour jauger la trajectoire

Cette section souligne à nouveau l’importance d’interpréter le NLR dans le contexte approprié. Pour un patient atteint de bactériémie, le NLR sera initialement élevé, mais devrait diminuer avec le traitement. Alternativement, dans le contexte d’une hémorragie intracrânienne, le NLR commence bas et reste généralement faible chez les survivants. Aucune déclaration universelle ne peut être faite concernant la NLR dans tous les états pathologiques; la cinétique variera en fonction de l’histoire naturelle de toute maladie spécifique.

conclusions

NLR est loin d’être un test parfait. Cependant, ce qui lui manque en précision, il le compense en vitesse et en coût. Presque tous les patients recevront un nombre de cellules différentiel à l’admission, de sorte que le NLR est gratuit et rapidement disponible peu de temps après l’admission (les données se trouvent juste là dans le tableau). La plupart des patients recevront également des numérations sanguines en série lors de l’admission, ce qui permettra de suivre le NLR au fil du temps.

Il est logique d’utiliser le NLR à la place du nombre de globules blancs. Dans chaque étude comparant directement le NLR à la numération formule sanguine blanche, le NLR s’est avéré beaucoup plus précis. Notre utilisation du nombre de globules blancs comme marqueur clinique est basée sur l’inertie – nous y sommes habitués et il est immédiatement disponible. La commande automatique d’un nombre de globules blancs rend presque impossible la désapprobation de l’utilisation de ce test. Compte tenu de la disponibilité de NLR, l’utilisation de NLR pour remplacer le nombre de globules blancs semble être une évolution naturelle.

Le but de cet article n’est pas d’encourager tout le monde à prendre immédiatement des décisions cliniques majeures basées sur la NLR. Il s’agit plutôt d’un stimulant pour commencer à prêter attention à la NLR. Commencez à examiner le NLRS de vos patients et à réfléchir à la manière dont cela s’intègre dans leurs diagnostics et leurs pronostics. Au fil du temps, cela étalonnera votre jugement clinique sur la manière dont le NLR peut s’adapter à votre population de patients et à vos contextes cliniques.

Le rapport neutrophile/lymphocyte (NLR) est facilement calculé à partir du nombre différentiel de cellules. En tant que tel, il est immédiatement disponible (gratuitement) à l’admission chez tous vos patients.
Le NLR est le reflet du stress physiologique, peut-être lié le plus directement aux niveaux de cortisol et de catécholamine.
Le NLR peut être un outil utile pour trier les patients les plus malades, par rapport à ceux qui sont moins malades (ce n’est pas spécifique à l’infection).
Le NLR s’est avéré plus utile que le nombre de globules blancs (WBC) lorsque les deux sont directement comparés. En fin de compte, NLR peut être un remplacement logique du WBC. Dans certaines situations, la NLR est concurrentielle avec des biomarqueurs plus coûteux (par exemple, la procalcitonine, le lactate).
Dans des contextes cliniques spécifiques (par exemple pancréatite, embolie pulmonaire), le NLR peut avoir une valeur pronostique étonnamment bonne.

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Josh is the creator of PulmCrit.org. He is an associate professor of Pulmonary and Critical Care Medicine at the University of Vermont.