Dans les mois qui ont suivi l’élimination du plafond rigide sur les services de thérapie, il semble que les thérapeutes de réadaptation soient plus confus que jamais quant au moment où ils devraient apposer le modificateur KX par rapport à émettre un Avis préalable de non-couverture (ABN) du bénéficiaire. La vérité est que peu de choses ont changé sur le plan opérationnel depuis l’abrogation du plafond thérapeutique de l’assurance—maladie – à part le nom du plafond (c’est-à-dire que ce qui était autrefois le « plafond dur” est maintenant appelé le « plafond souple” ou le « seuil”). Pour que les choses restent simples, voici ce que vous devez savoir sur l’utilisation correcte du modificateur KX pour éviter les refus de réclamation et assurer le paiement des patients le cas échéant:
Appliquez le modificateur KX lorsque vous fournissez des services médicalement nécessaires au-dessus du bouchon souple.
Les thérapeutes doivent continuer à apposer le modificateur KX sur tous les services médicalement nécessaires au-dessus de la limite désignée (2 010$ en 2018), signalant ainsi à Medicare de payer la réclamation. Cela signifie que vous devez continuer à suivre les progrès de vos patients vers le seuil afin de savoir quand apposer le modificateur. Cela signifie également que votre documentation doit pleinement soutenir la nécessité médicale de vos services, car l’assurance-maladie effectue des examens ciblés pour les réclamations supérieures au seuil secondaire de 3 000 $ (lorsque les fournisseurs répondent à certains critères tels que le taux de refus de réclamation élevé ou des pratiques de facturation aberrantes). Mais cela ne signifie certainement pas que vous devriez éviter de fournir — et de facturer des services d’assurance—maladie au-dessus du seuil tant qu’ils sont, en fait, médicalement nécessaires. Cela pourrait retarder inutilement la progression de vos patients dans leurs soins.
Utilisez les MNT et les écrans LCD pour déterminer la nécessité médicale.
Ce que Medicare considère comme « raisonnable et nécessaire » n’est pas toujours coupé et séché; au lieu de cela, il varie en fonction des Déterminations de Couverture nationale (MNT) et des Déterminations de Couverture locale (LCD). Et c’est à vous de connaître les MNT et les LCD actuels qui régissent votre pratique. Pour commencer, vous pouvez télécharger le manuel Medicare NCD ici et utiliser l’outil de recherche ici pour identifier les écrans LCD associés à votre région géographique.
Émettez un ABN pour les services au-dessus du bouchon souple que vous ne croyez pas médicalement nécessaires.
Si votre patient souhaite recevoir des services qui ne sont pas médicalement nécessaires, délivrez un ABN avant d’effectuer ces services. C’est dire si votre patient a atteint ou non le capuchon souple. Une fois que vous avez un ABN signé dans votre dossier, vous devez toujours soumettre des demandes à Medicare — avec un modificateur GA, ce qui déclenchera le rejet de ces demandes par Medicare. Ensuite, après avoir reçu le refus de Medicare, vous pouvez percevoir le paiement de ces services directement auprès de vos patients.
Si vous avez encore des questions sur le moment d’utiliser le modificateur KX — et quand émettre un ABN — téléchargez notre tableau de décision ABN gratuit et super simple ici.