Quel est le Meilleur choix de greffe pour la reconstruction du LCA?

L’article d’aujourd’hui est de mon copropriétaire de Champion PT et Performance et co-auteur de OnlineKneeSeminar.com , Lenny Macrina. Lenny fait un excellent travail en discutant et en comparant les différentes options en matière de choix de greffe pour la reconstruction du LCA.

Déchirer un LCA peut être une expérience dévastatrice. Heureusement, vous n’êtes pas seul car plus de 250 000 personnes se déchireront leur LCA aux États-Unis et plus de 80% des personnes se feront reconstruire cette déchirure.

Lorsque la blessure survient, la personne a des décisions sérieuses à prendre, notamment la greffe à choisir pour la reconstruction. Souvent, la personne laissera cette décision au chirurgien orthopédiste et suivra aveuglément cette décision.

Trop souvent, le choix de la greffe pour cette personne peut ne pas être la meilleure option pour son âge, ses objectifs et son style de vie, entre autres choses. La prise en compte de la recherche actuelle devrait jouer un grand rôle dans ce processus de prise de décision sur le greffon à utiliser pour la reconstruction du LCA.

Alors, quels sont les choix de greffe disponibles et pourquoi peut-on être meilleur qu’un autre?

Eh bien, comme je le dis normalement‘ « cela dépend souvent », mais j’entraîne généralement mes clients et je commence par l’étalon-or, considère les avantages et les inconvénients, puis passe à la meilleure option suivante.

Choix de greffe de reconstruction du LCA

Quelles sont les options et pourquoi choisir l’une plutôt que l’autre? Tout d’abord, je veux clarifier la différence entre « autogreffe” et « allogreffe ». »Autogreffe signifie utiliser votre propre tissu. L’allogreffe signifie utiliser du tissu d’un cadavre.

Les choix les plus courants disponibles sont:

• autogreffe du tendon rotulien
• autogreffe des ischio-jambiers
• autogreffe du tendon du Quadriceps
• allogreffe du tendon rotulien

Examinons certaines des recherches derrière chaque choix de greffe de LCA.

Autogreffe du tendon de la rotule

Pour moi, l’étalon-or de la reconstruction du LCA est l’autogreffe du tendon de la rotule et devrait être considéré pour la plupart des adolescents, des 20 ans et pour beaucoup dans leurs 30 ou 40 ans.

On pense que la greffe os-tendon rotulien-os a une fixation plus forte en raison des bouchons osseux qui peuvent s’incorporer dans les tunnels fémoral et tibial 6 à 8 semaines après la chirurgie.

Une meilleure fixation du greffon peut empêcher l’étirement ou un laxisme excessif souvent observé avec les autogreffes et les allogreffes des ischio-jambiers. Une greffe forte et stable est la clé lorsque l’on considère la stabilité à long terme de l’articulation du genou, comme le montre cette vidéo montrant la récolte de la greffe et la reconstruction.

De nombreuses études ont montré que les taux de déchirure sont également significativement plus faibles chez les patients subissant une reconstruction avec un tendon rotulien par rapport à une autogreffe du tendon des ischio-jambiers.

Une étude scandinave portant sur près de 46 000 reconstructions l’a montré ainsi qu’une étude norvégienne portant sur plus de 12 000 reconstructions. En outre, une étude danoise portant sur près de 14 000 reconstructions a montré des résultats similaires.

Ici, aux États-Unis, une tendance similaire a été identifiée en examinant les taux de révision parmi les différents choix de greffons. Dans cette étude sur plus de 21 000 reconstructions en Californie, les patients de moins de 21 ans atteints d’autogreffes des ischio-jambiers présentaient un risque de révision 1,61 fois plus élevé que les patients atteints d’autogreffes du tendon rotulien. Chez les patients de moins de 40 ans, ceux avec des allogreffes présentaient un risque de révision plus élevé que ceux avec des autogreffes du tendon rotulien.

Quelques inconvénients souvent rapportés après la chirurgie sont une augmentation de la douleur générale au genou en raison des tissus mous et de la dissection osseuse et de la douleur antérieure au genou. Cette douleur antérieure au genou peut être un problème à long terme pour certains, en particulier en essayant de s’agenouiller, en raison de la récolte de la greffe et de la cicatrice qui reste. Pour moi, c’est un petit inconvénient, mais je fais toujours savoir à mes clients les limites potentielles à long terme. Habituellement, ce n’est pas un gros problème pour la plupart, mais on ne sait jamais.

Certains disent souvent qu’il est plus difficile de retrouver l’amplitude de mouvement d’un patient, en particulier son hyperextension, si une greffe de tendon rotulien a été utilisée. Personnellement, je n’ai pas vu cela et j’ai abordé cela dans un article précédent sur 3 Façons d’éviter la perte de mouvement Après la reconstruction du LCA.

J’ai en fait eu plus de difficultés à récupérer une hyperextension dans mes autogreffes des ischio-jambiers pour une raison quelconque. Ils ressentent souvent cette douleur résiduelle au genou médial où le tendon a été récolté et hésitent à me permettre de les étirer en hyperextension.

Quoi qu’il en soit, alors que la douleur antérieure au genou et les restrictions d’amplitude de mouvement sont souvent citées comme préoccupations, d’après mon expérience, je pense que celles-ci peuvent être surmontées avec une bonne rééducation postopératoire.

Autogreffe du tendon des ischio-jambiers

L’autogreffe du tendon des ischio-jambiers est une autre option de greffe pour une personne sur le point de subir une reconstruction du LCA, comme vous pouvez le voir dans cette vidéo du Dr Khalfayan:

Je pense qu’elle est trop largement utilisée actuellement et nous devons évaluer davantage les résultats et le risque élevé d’études sur le taux de déchirure que je viens de présenter.

Oui, ça peut faire moins mal, et je stresse MAY, mais d’après mon expérience, c’est une greffe qui présente souvent un défi de douleur assez important. J’ai vu des gens avec des douleurs très comparables à une greffe de tendon rotulien à cause de la dissection des tissus mous impliquée dans la récolte.

Pensez à un rasoir à tendons placé sous votre peau suffisamment haut pour couper le tendon du ventre musculaire. Pas étonnant que les greffes aux ischio-jambiers aient un effet d’ecchymose assez important sur l’aspect postérieur de leurs genoux.

Ok, qu’en est-il du fameux :  » Mais tu peux revenir plus vite et progresser plus vite en rééducation ? »

J’entends souvent cela de patients qui ont fait des recherches ou qui ont parlé à d’autres praticiens de la santé, mais je suis complètement en désaccord et je fais progresser les gens PLUS LENTEMENT avec une autogreffe des ischio-jambiers.

Et voici pourquoi

La capacité de guérison d’une autogreffe des ischio-jambiers est considérée comme inférieure à la greffe du tendon rotulien. Rappelez-vous l’étude Ekdahl de 2008, mais il y en a d’autres aussi.

Je sais que beaucoup sont chez les moutons, les chèvres et les chiens, mais c’est tout ce que nous devons nous guider en ce moment. Jusqu’à ce que les humains se portent volontaires périodiquement par le biais d’une étude pour obtenir des échantillons histologiques, nous devons compter sur des études animales pour guider nos pensées et nos progressions.

Et n’oubliez pas qu’il existe un risque accru d’infection par une greffe d’ischio-jambiers par rapport à une autogreffe ou une allogreffe de tendon rotulien.

Mais bonne nouvelle, beaucoup disent que les ischio-jambiers se régénéreront après avoir été retirés bien que les déficits de force en flexion du genou persistent.

Pour cette raison, je progresse souvent mes patients qui ont une reconstruction du LCA en utilisant une autogreffe des ischio-jambiers beaucoup plus lentement que ceux qui ont des autogreffes du tendon rotulien.

Un potentiel de guérison plus lent qui peut entraîner un étirement de la greffe et une défaillance éventuelle, peu importe les déficits de force potentiels qui peuvent persister et affecter la biomécanique du saut / atterrissage en raison de l’utilisation de l’ischio-jambier.

Rappelez-vous, la ligne de traction des ischio-jambiers aidera à limiter la translation antérieure du tibia et à se stabiliser dynamiquement pendant les tâches de course, de saut et de coupe. Si nous retirons 1 à 2 de ces tendons, comment cela affectera-t-il l’athlète à court et à long terme lorsqu’il reprendra sa fonction / son sport.

Peut-être est-ce une autre raison pour laquelle les taux de déchirure sont statistiquement plus élevés dans le LCA reconstruit avec une greffe d’ischio-jambiers?

Je vais certainement plus lentement avec mes clientes, qui sont beaucoup plus susceptibles de déchirer leur LCA, en général.

Rappelez-vous, de nombreuses études comme celle-ci, celle-ci, celle-ci et celle-ci ont montré que les femelles atterrissent dans une position dominante du quadriceps et du valgus, ce qui peut les prédisposer à la rupture du LCA, parmi de nombreuses autres raisons.

Alors, pourquoi envisagerions-nous même une greffe d’ischio-jambiers chez une population féminine active et en retirerions-nous une pour leurs principaux stabilisateurs. C’est presque comme si nous faisions la promotion de la position dominante des quadriceps en « volant Peter pour payer Paul. »

Pour cette raison, je dis presque toujours à mes clientes d’envisager fortement une autogreffe du tendon rotulien. De plus, je recommande très rarement une greffe d’ischio-jambiers pour la plupart de mes patients qui le demandent.

J’ai juste l’impression que le risque de déchirure l’emporte sur le POTENTIEL d’augmentation de la douleur antérieure au genou après la chirurgie. Ils ont tendance à être d’accord, assez souvent.

Autogreffe du tendon du quadriceps

Une autre option de greffe autologue, qui selon moi est sous-utilisée, consiste à prélever une autogreffe du tendon du quadriceps pour reconstruire le LCA. Honnêtement, plus j’ai étudié cette option de greffe, plus je considère que c’est un choix vraiment viable.

Cette vidéo donne un excellent aperçu de la récolte de greffe pour le tendon du quadriceps:

De nombreuses études ont montré de très bons résultats par rapport aux autogreffes des ischio-jambiers et du tendon rotulien. Je pourrais faire une liste assez bonne, mais j’en ai choisi quelques-unes pour faire valoir mon point de vue. Comme celui-ci, celui-ci ou celui-ci.

En raison de la comparaison de taille et de l’augmentation du collagène présent dans le greffon, le greffon du tendon du quadriceps est définitivement un greffon avec des qualités de résistance comparables par rapport aux greffons précédents mentionnés.

Ce tableau, tiré des conférences de mon cours en ligne avec Mike Reinold à OnlineKneeSeminar.com , force résumée et force à l’échec des différents choix de greffe.

Biomécaniquement, la section transversale du tendon du quadriceps était presque deux fois supérieure à celle du tendon rotulien. La charge ultime à l’échec et la rigidité étaient également significativement plus élevées pour la greffe du tendon du quadriceps.

Eh bien, peut-être envisageons-nous une greffe d’ischio-jambiers si la révision principale a échoué et que nous avons besoin d’une nouvelle option de greffe?

Je dis encore peut-être envisager un tendon du quadriceps ipsilatéral avant de penser à un tendon des ischio-jambiers. Cette étude a montré que la reconstruction du LCA par révision à l’aide de la greffe de tendon du quadriceps présentait des résultats cliniques similaires à ceux de la greffe controlatérale des ischio-jambiers en termes de stabilité et de fonction du genou.

Mais nous avons dit que la douleur était moindre dans les greffes aux ischio-jambiers, n’est-ce pas?

Nous préférons avoir moins de douleur pour que je puisse progresser et fonctionner plus rapidement, non?

Eh bien, peut-être pas, comme l’a montré cette étude comparant les quadriceps aux autogreffes des ischio-jambiers. Le médicament analgésique supplémentaire était 38% plus élevé dans le groupe des ischio-jambiers que dans le groupe des tendons du quadriceps.

Devinez que l’option ischio-jambiers n’est pas si indolore!

Tissu d’allogreffe

Qu’en est-il de l‘ »autre » choix de greffe qui semble être utilisé en quantité décente dans le monde de la médecine du sport et de l’orthopédie, l’allogreffe.

Les tissus d’allogreffe, ou greffes de cadavres, sont récemment devenus très populaires aux États-Unis pour une raison quelconque, malgré les nombreuses études comme celle-ci ou celle-ci qui montrent des taux de révision plus élevés et des étirements de greffes peu importe les cas souvent sous-rapportés d’allogreffes dégradées par la réponse immunitaire du corps.

Je dirai qu’il existe des recherches qui montrent des résultats similaires dans les allogreffes non traitées chimiquement ou irradiées par rapport aux autogreffes. Mais nous apprenons encore.

Cette étude a examiné les résultats et le taux de révision après allogreffe os-tendon rotulien-os versus reconstruction du LCA par autogreffe chez des patients âgés de 18 ans ou moins présentant des physes fermées. Ils ont déterminé qu’il n’y avait pas de différences significatives dans la fonction, l’activité ou la satisfaction entre les reconstructions d’allogreffe et d’autogreffe, MAIS le groupe d’allogreffe avait un taux d’échec 15 fois supérieur à celui du groupe d’autogreffe, tous les échecs se produisant dans la première année après la reconstruction.

J’ai parlé à des chirurgiens qui n’ont signalé presque aucun vestige de l’allogreffe précédente au moment de la chirurgie de révision. C’est comme si le corps du patient avait complètement rejeté la greffe.

C’est juste un risque que je ne veux presque jamais prendre.

J’envisagerais peut-être une allogreffe pour un patient plus âgé mais actif, disons dans les années 50 ou 60, mais très rarement pour une personne active. Je ne recommanderais certainement pas une allogreffe à un athlète de l’adolescence et de la vingtaine, même si j’ai personnellement vu de nombreux enfants me présenter une chirurgie post-primaire ou de révision avec une reconstruction d’allogreffe.

Quand je leur ai demandé pourquoi ils l’avaient choisi, ils disaient le plus souvent: « cela a été recommandé par le médecin car je pourrais peut-être reprendre le sport plus tôt et moins de douleur. »

Je ne pouvais plus être en désaccord et je dois généralement leur remettre ma thèse sur la guérison du greffon et le potentiel de rejet du greffon (comme je l’ai mentionné précédemment).

Encore une fois, nous pensons qu’il faut plusieurs mois de plus pour que le tissu d’allogreffe s’incorpore par rapport au tissu d’autogreffe. Il y a très peu de raisons pour lesquelles quelqu’un devrait retourner son sport plus rapidement lorsque le tissu n’est pas entièrement incorporé, alors pourquoi même l’envisager?

Je recommande très RAREMENT une allogreffe pour une reconstruction du LCA. Je dois souvent exclure les clients de cette option car la première chose qu’ils voient ou entendent est qu’il y a moins de douleur. Quand ils entendent toute l’histoire, ils réalisent rapidement qu’une autogreffe semble être le bon choix.

Choisir la bonne greffe de LCA

Quelle autogreffe dépendra de nombreux facteurs, mais il semble qu’un tendon rotulien ou un tendon quadriceps puissent être les greffes de choix.

Si vous avez déchiré votre LCA et que vous envisagez une chirurgie de reconstruction du LCA, tenez compte de ces facteurs au moment de décider quelle greffe peut être la plus appropriée pour vous.

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