ORLANDO – Après des années d’attente, les patients atteints de sclérose en plaques (SEP) peuvent maintenant choisir entre trois agents oraux approuvés. Les choix des patients seront cependant améliorés s’ils cherchent d’abord lequel des trois médicaments leur conviendrait le mieux.
Les trois médicaments oraux — le fingolimod, le tériflunomide et le fumarate de diméthyle — conviennent « définitivement” comme traitement de première intention chez certains patients nouvellement diagnostiqués atteints de SEP, a déclaré Mariko Kita, MD, lors de la Cinquième réunion de coopération du Consortium des Centres de SEP et du Comité des Amériques pour le traitement et la recherche sur la SEP.
Mais les trois médicaments oraux ne sont pas interchangeables. Chacun a un mécanisme d’action différent et son propre profil d’effets secondaires, a souligné le Dr. Kita, Directrice du Virginia Mason MS Center à Seattle et directrice de l’unité des essais cliniques sur la SEP à l’Institut de recherche Benaroya de Virginia Mason.
Peu de neurologues prescrivent un agent oral comme traitement de première intention, en partie à cause de problèmes de coût et de remboursement, mais principalement parce que la plupart des médecins ne croient pas que les profils de sécurité des agents oraux sont entièrement compris. La plupart des praticiens hésitent à administrer de nouveaux médicaments. L’hésitation peut être compréhensible à la lumière des mises en garde ajoutées aux étiquettes du natalizumab — considéré comme le plus efficace des agents injectables — et du fingolimod — le premier agent oral à recevoir l’approbation de mise sur le marché — peu de temps après leur introduction.
Néanmoins, l’expérience des médecins avec les médicaments par voie orale devrait croître rapidement. Sauf révélation de nouveaux effets secondaires, les observateurs prévoient que l’utilisation d’agents oraux pour la SEP augmentera dans les prochaines années, entraînant une baisse correspondante de la popularité des thérapies injectables.
Les thérapies orales Peuvent plaire à Tous les Patients atteints de SEP
La demande en thérapie orale sera élevée chez tous les types de patients, prédit le Dr Kita. Les patients nouvellement diagnostiqués et les personnes ayant de longs antécédents de maladie qui ont essayé tous les traitements modificateurs de la maladie disponibles avec des résultats insatisfaisants seront intéressés par les médicaments par voie orale, a-t-elle déclaré. Il en sera de même pour les patients qui ne peuvent tolérer un agent injectable de première intention donné ou qui souffrent d’une maladie révolutionnaire lors de son utilisation. De même, les patients qui sont stables sur leur traitement injectable actuel modifiant la maladie mais qui sont fatigués des injections ou préoccupés par les risques à long terme du traitement parentéral considéreront les médicaments par voie orale, a ajouté le Dr Kita.
Le choix d’un médicament oral approprié nécessite de se concentrer sur des facteurs spécifiques au patient, y compris les conditions comorbides, l’état de reproduction et la manière dont le médicament oral s’intégrerait dans un plan de thérapie échelonné à long terme, a-t-elle ajouté.
Fingolimod
Le Fingolimod est mieux réservé aux patients atteints de SEP qui sont par ailleurs relativement en bonne santé, a déclaré le Dr Kita. C’est une option moins favorable pour les patients diabétiques, les fumeurs, les personnes ayant une fonction pulmonaire réduite et celles présentant un risque accru d’infection, y compris les personnes ayant un score d’échelle de statut d’invalidité élargi élevé.
Le Fingolimod est un agoniste de la sphingosine-1-phosphate. Il séquestre les lymphocytes dans les ganglions lymphatiques afin qu’ils ne puissent pas participer à l’activité auto-immune. Les tests requis avant d’initier le traitement par fingolimod, la nécessité d’une observation attentive lors de la première dose et la surveillance continue nécessaire pendant la durée du traitement en font un médicament à forte intensité de main-d’œuvre, a déclaré le Dr Kita.
Compte tenu de ces facteurs, a-t-elle poursuivi, le fingolimod est « raisonnable” à utiliser en tant qu’agent de première intention ou en tant qu’agent de deuxième intention dans le cadre d’une intolérance à un traitement antérieur ou d’une maladie révolutionnaire au cours du traitement.
Attentes pour les thérapies de première et de deuxième intention
« Je mets en garde ceux qui réservent ces agents oraux en deuxième intention que nous devons réfléchir à ce que nous pouvons raisonnablement attendre d’eux”, a déclaré le Dr Kita. « Si nous passons à eux en tant que deuxième ligne en raison de problèmes de tolérabilité avec les agents de première ligne, oui, je pense que c’est le plus raisonnable. Mais si nous déménageons à cause d’une maladie révolutionnaire, notre expérience avec ces agents en cas d’échec avec des thérapies de première intention standard est très, très limitée. Bien sûr, le mécanisme d’action différent offre une option alternative raisonnable, mais l’attente que l’oral soit meilleur qu’un injectable échoué n’a pas encore été prouvée ”, a-t-elle ajouté.
Choisir le bon médicament par voie orale
Des trois agents de SEP par voie orale actuellement disponibles aux États-Unis, le fumarate de diméthyle présente le profil d’effets secondaires le plus bénin, qui se compose principalement de bouffées vasomotrices à court terme et de troubles gastro-intestinaux. Le fumarate de diméthyle pourrait être largement utilisé comme médicament de première intention chez les patients nouvellement diagnostiqués et comme traitement de deuxième intention chez les patients intolérants à d’autres agents ou chez les patients présentant une maladie révolutionnaire.
On ne sait toujours pas si l’un des agents oraux disponibles est le meilleur choix après l’arrêt du natalizumab. Dans plusieurs études, les patients qui ont pris fingolimod après l’arrêt du natalizumab ont présenté un taux de rechute élevé. Il n’existe pas encore de données sur les effets des deux nouveaux agents dans ces circonstances, a déclaré le Dr Kita.