Scoliose dégénérative: Causes, Symptômes, Diagnostic, Traitement

Les modifications dégénératives des vertèbres et des disques qui composent la colonne vertébrale sont fréquentes chez les personnes âgées. Ces changements peuvent être associés à l’arthrose ou à l’ostéoporose. Chez certaines personnes, cependant, ces changements peuvent également entraîner une courbure latérale de la colonne vertébrale.

Qu’est-ce que la scoliose dégénérative?

La scoliose dégénérative est une courbe latérale de la colonne vertébrale qui mesure 10 degrés ou plus et qui se développe chez un adulte adulte à la suite d’une dégénérescence de la colonne vertébrale.

Quelles sont les causes de la scoliose dégénérative?

Les causes précises de la scoliose dégénérative ou de l’arthrose spinale associée ne sont pas connues, mais la maladie est clairement aggravée par l’usure quotidienne, les microtraumatismes et les activités répétitives qui secouent la colonne vertébrale, comme l’utilisation d’un marteau-piqueur. Moins fréquemment, il est causé par une chute ou un autre traumatisme.

Pour comprendre comment ce processus se produit, il est utile de considérer la colonne vertébrale comme une série de blocs osseux, les vertèbres, qui sont reliés par des articulations facettaires qui permettent le mouvement de la colonne vertébrale. les disques sont placés entre les vertèbres et offrent un amorti et une protection. La moelle épinière traverse le canal rachidien, un passage créé par les vertèbres.

Des changements dégénératifs peuvent survenir dans les disques ou les facettes. Lorsque l’arthrite se développe dans les articulations des facettes, elle est très similaire au processus qui se produit dans les autres articulations du corps, avec amincissement du cartilage articulaire et frottement des extrémités osseuses. La dégénérescence discale comprend la partie interne du disque: une substance gélatineuse appelée pulpose du noyau qui commence à se dessécher en vieillissant, ou la partie externe du disque: la fibrose annulaire épaisse et ligamenteuse, qui développe des déchirures et des fissures à mesure qu’elle s’use. Les changements dégénératifs cumulatifs dans ces trois cas peuvent entraîner une sténose spinale, dans laquelle le passage entourant la moelle épinière et la queue de cheval se contracte et les nerfs sont compressés circonférentiellement.

Quels sont les symptômes de la scoliose dégénérative?

Les patients atteints de scoliose dégénérative consultent généralement un médecin lorsqu’ils ressentent une douleur ou d’autres symptômes dans le dos, la hanche, les fesses ou les jambes, selon Matthew E. Cunningham, MD, PhD, Assistant Chirurgien orthopédiste à l’Hôpital pour une chirurgie spéciale.

La douleur dans le dos est généralement liée à l’arthrose de la colonne vertébrale ou aux spasmes musculaires, et peut irradier dans les fesses, les cuisses et les hanches. Ceux-ci sont appelés symptômes axiaux. Les symptômes radiculaires résultent d’une compression ou d’un pincement d’un nerf et peuvent inclure des douleurs lancinantes, parfois décrites par les patients comme des « éclairs », une sciatique ou un engourdissement des jambes. Ces douleurs peuvent prendre différentes voies le long de la jambe et du pied, en fonction des nerfs spécifiques comprimés dans la zone affectée de la colonne vertébrale.

Une autre manifestation d’un nerf comprimé est une faiblesse musculaire dans la jambe ou le pied; un exemple peut être une condition appelée chute du pied, dans laquelle le patient a des difficultés à soulever la partie avant du pied. Les patients atteints de scoliose dégénérative qui ont développé une sténose peuvent également ressentir de la fatigue lors de la marche ou une lourdeur dans les jambes qui diminue lorsque le patient se penche en avant ou s’assoit.

Comment la scoliose dégénérative est-elle diagnostiquée?

Un chirurgien orthopédiste obtiendra les antécédents du patient, procédera à un examen physique et commandera des images radiographiques complètes de la colonne vertébrale, des images EOS à faible dose de rayonnement ou, dans certains cas, un scanner pour confirmer un diagnostic de scoliose dégénérative.

Ces images seront prises de la colonne vertébrale complète de l’avant et du côté. EOS imaging permet de les prendre simultanément, sans nécessiter de repositionnement du patient. La tomodensitométrie peut fournir des détails supplémentaires, y compris des preuves d’arthrose des articulations facettaires ou la présence de petites fractures de la colonne vertébrale qui peuvent ne pas être visibles sur les images radiographiques.

Figures 1&2: Radiographies montrant une scoliose dégénérative dans ses premiers stades (à gauche) et dans un cas plus progressif (à droite).

Figure 3 (à gauche ): tomodensitométrie montrant des joints de facettes normaux avec une flèche verte pointant vers les surfaces d’articulations lisses et régulières. Figure 4 (à droite): tomodensitométrie montrant des facettes articulaires ostéoarthritiques anormales avec des surfaces articulaires amincies et irrégulières (indiquées par les flèches vertes) et des éperons osseux (notés par la lettre B).

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut également être utilisée pour obtenir des informations sur les nerfs, les disques et les tissus mous de la colonne vertébrale. Ceci est particulièrement utile pour déterminer la cause des symptômes radiculaires dans les jambes.

Figure 5 (à gauche): IRM d’un patient avec un kyste à facettes (représenté par la flèche verte) provoquant une compression des nerfs. Figure 6 (à droite): IRM du même patient après injection de facette et rupture du kyste (représentée par la flèche verte), soulageant complètement la compression et éliminant la douleur du patient.

Lors de l’évaluation d’un patient chez lequel une scoliose dégénérative est suspectée, le chirurgien orthopédiste de la colonne vertébrale examine les angles de la colonne vertébrale ainsi que l’équilibre de l’alignement entre la tête, la colonne vertébrale et les hanches. Si une courbe est présente, il est important d’évaluer si elle est susceptible de progresser et de trouver d’autres facteurs pouvant contribuer à la déformation du patient, tels que le spondylolisthésis, une condition dans laquelle une vertèbre glisse vers l’avant, vers l’arrière ou sur le côté par rapport à la vertèbre ci-dessous. Le spondylolisthésis suggère une instabilité de la colonne vertébrale et peut provoquer une sténose (rétrécissement anormal du canal rachidien), des douleurs et parfois des lésions nerveuses.

Figure 7 (à gauche): Radiographie montrant une vue latérale (de côté) d’une colonne vertébrale normale. Figure 8 (à droite): Radiographie montrant le spondylolisthésis antérieur, également appelé antérolisthésis. Notez la flèche blanche pointant vers la vertèbre affectée.

Quel est le traitement de la scoliose dégénérative?

Le traitement peut être chirurgical ou non chirurgical, au cas par cas. De nombreux patients peuvent éviter la chirurgie et soulager la douleur par des moyens non opératoires.

Quel est le traitement non chirurgical de la scoliose dégénérative?

Les traitements non chirurgicaux comprennent:

Médicaments par voie orale

Les patients qui ne répondent pas aux mesures d’évitement d’activité ou de thérapie physique peuvent trouver un soulagement avec les médicaments par voie orale. Pour les maux de dos, le chirurgien orthopédiste peut recommander un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) tel que l’ibuprofène ou le naproxène, ou un médicament de la classe des inhibiteurs de la COX-2, tel que le célécoxib.

Pour les symptômes radiculaires, des médicaments qui réduisent l’inflammation des nerfs et des tissus mous environnants peuvent être prescrits, ou des médicaments qui réduisent la « suractivité » des nerfs (neuroleptiques) peuvent être utilisés pour limiter les symptômes. Bien que les neuroleptiques (tels que la gabapentine ou la prégabaline) puissent être très efficaces, ils inhibent également la fonction des nerfs normaux et peuvent donner aux patients une sensation « caoutchouteuse » dans les jambes; de plus, certains patients prenant ces médicaments déclarent avoir somnolent la plupart du temps, un effet secondaire qui peut s’estomper avec le temps. Les antidépresseurs peuvent également améliorer les symptômes radiculaires, bien que le mécanisme impliqué ne soit pas bien compris.

Le Dr Cunningham note que l’oxycodone est un narcotique courant et typique à utiliser en de rares occasions pour gérer les symptômes de douleur extrêmes. « Les narcotiques peuvent offrir un soulagement efficace de la douleur à court terme; par exemple, dans la semaine précédant la chirurgie ou pendant quelques semaines après la chirurgie », dit-il. « Cependant, ces médicaments ne sont pas un bon choix à long terme car le patient s’adapte à la dose et nécessite des doses de plus en plus élevées du médicament pour soulager la douleur. De plus, ils finissent par devenir inefficaces. »

Injections

Si les médicaments oraux n’offrent pas un soulagement suffisant des symptômes axiaux et / ou radiculaires du dos et des jambes, le patient peut être dirigé vers un médecin spécialement formé à la physiatrie ou à la gestion de la douleur pour un traitement par injection.

Pour les maux de dos dus à des symptômes provenant des articulations facettaires, le spécialiste peut décider d’effectuer une injection facettaire. Les injections de facette administrent deux médicaments directement dans l’articulation: un agent anesthésiant et un corticostéroïde destiné à réduire l’inflammation.

« Les injections peuvent être utiles de deux manières », explique le Dr Cunningham. « Si le patient se sent engourdi ou « drôle » dans la zone injectée, mais que la douleur est toujours là, nous savons que nous n’avons pas trouvé l’articulation à facettes problématique. Cependant, si la douleur disparaît, nous savons que nous avons trouvé la bonne articulation à facettes responsable des symptômes de la douleur. À ce stade, la cortisone réduit l’inflammation et diminue – ou dans certains cas soulage complètement – la douleur pendant quelques semaines à quelques mois. »Parce que plus d’une articulation facettaire peut être affectée dans une scoliose dégénérative, le patient peut nécessiter plusieurs injections.

Si la douleur revient après les injections facettaires, le spécialiste peut envisager une rhizotomie facettaire, dans laquelle une sonde thermique spéciale est insérée près d’un petit nerf juste à l’extérieur de l’articulation facettaire douloureuse. La sonde peut ensuite être chauffée là où elle entre en contact avec le nerf et sert à détruire le nerf. Ce processus de rhizotomie « éteint » efficacement les signaux de douleur au cerveau. Cette procédure peut fournir plusieurs mois à des années de soulagement.

Chez les patients qui ne présentent que des symptômes de jambe, une injection épidurale de stéroïdes peut être envisagée. Le concept d’une injection épidurale est que l’aiguille est guidée soit par la peau de la ligne médiane, soit par le côté, et la pointe de l’aiguille est avancée vers une zone proche de l’un des nerfs spinaux qui est soit enflammée, soit irritée par un tissu inflammatoire. Une technique épidurale légèrement différente est appelée caudale, où l’aiguille est insérée à la base de la colonne vertébrale. Avec l’une des techniques utilisées, le but est d’administrer des corticostéroïdes pour baigner les racines nerveuses affectées, réduisant ainsi l’inflammation et la douleur (voir Figure 6 ci-dessus).

Le traitement par injection peut continuer à être efficace pendant un certain temps; cependant, les patients chez qui il est inefficace, ou chez qui il devient inefficace, peuvent éventuellement être candidats à une intervention chirurgicale.

Quelle est la chirurgie pour la scoliose dégénérative?

Un patient peut nécessiter une fusion vertébrale, une chirurgie de décompression vertébrale, ou les deux. Si la douleur du patient est limitée au dos et aux modifications dégénératives des articulations facettaires, une fusion dans la zone touchée peut être recommandée.

En chirurgie de fusion, les vertèbres sont essentiellement « soudées » ensemble, avec des vis ou d’autres instruments utilisés pour fixer et immobiliser l’os. L’objectif est d’éliminer la douleur associée au mouvement dans cette zone.

Figure 9 (à gauche): Radiographie d’un patient atteint de scoliose dégénérative (50 + degrés) et de spondylolisthésis latéral avant une chirurgie de fusion. Figure 10 (à droite): Radiographie du même patient après une chirurgie de fusion avec instrumentation, qui a éliminé sa listhèse et réduit sa courbe à 10 degrés.

En présence de sténose spinale et de symptômes radiculaires, une chirurgie de décompression (également connue sous le nom de laminectomie) est réalisée pour soulager les nerfs, une procédure qui implique l’élimination des structures osseuses, des ligaments et, dans certains cas, d’autres tissus mous qui aident à soutenir la colonne vertébrale.

Figure 11 (à gauche): IRM de un patient avant une chirurgie de décompression de la colonne vertébrale, avec un espace nerveux triangulaire (représenté par la flèche blanche). Figure 12 (à droite): IRM du même patient après une chirurgie de décompression de la colonne vertébrale, avec une augmentation de l’espace nerveux et une amélioration de 90% de la sténose et des symptômes radiculaires.

« Pour déterminer la chirurgie appropriée, nous devons examiner toute la colonne vertébrale », explique le Dr Cunningham. « Par exemple, bien que le patient atteint de scoliose dégénérative ne puisse présenter que des symptômes radiculaires, si nous effectuons une décompression uniquement et ne stabilisons pas la scoliose, l’instabilité qui en résulte générée par l’ablation des os et des ligaments peut être problématique. Par conséquent, la fusion peut être nécessaire, en plus de la décompression, pour maintenir la stabilité de la colonne vertébrale. Si nous trouvons le spondylolisthésis à un ou plusieurs niveaux de la colonne vertébrale, nous pouvons nous attendre à ce que cette déformation progresse, et nous devons généralement y remédier avec une décompression et une fusion combinées. »

Figures 13 &14: Radiographies montrant le patient de l’avant (gauche) et du côté (droite) avant la chirurgie de décompression et de fusion pour la sténose et l’antérolisthésis. Notez l’os au centre du canal rachidien dans l’image de gauche, comme indiqué par la flèche blanche.

Figures 15 & 16: Radiographies montrant le même patient de l’avant (à gauche) et du côté (à droite) un an après la chirurgie de décompression et de fusion. Notez l’absence d’os au centre du canal dans l’image de gauche, comme le montre la flèche blanche, en raison de la décompression. Notez également l’excellent os de fusion produit dans les cages entre les corps vertébraux sur l’image de droite, comme le montrent les flèches vertes. L’instrumentation (tiges et vis) est visible au centre de chaque image.

« Notre objectif en chirurgie est de soulager la douleur, de restaurer et de maintenir la stabilité, et de corriger la courbe autant que possible en toute sécurité », explique le Dr Cunningham. Pour aider à protéger le patient pendant la chirurgie, les nerfs sont surveillés par des fils attachés à la peau dans les bras et les jambes, qui sont ensuite connectés à un ordinateur pour l’interprétation, et sont supervisés par un neurologue HSS.

Quels sont les résultats pour les traitements de la scoliose dégénérative?

Pour la majorité des patients atteints de scoliose dégénérative, un soulagement ou une réduction de la douleur peut être obtenu avec l’utilisation agressive de mesures non chirurgicales. Chez les patients pour lesquels une intervention chirurgicale devient nécessaire, les résultats varient en fonction du problème sous-jacent. Les patients qui subissent une décompression pour une sténose ou des symptômes radiculaires ont presque toujours une amélioration des symptômes. Ceux dont la douleur, l’engourdissement ou la faiblesse étaient intermittents avant la chirurgie ont tendance à ressentir le plus grand bénéfice.

Les patients atteints de scoliose dégénérative qui subissent une fusion de la colonne vertébrale pour des maux de dos isolés ont des résultats comparables à ceux obtenus chez les patients atteints de dégénérescence et d’épines droites.

Les bons résultats sont également basés sur une évaluation appropriée des candidats chirurgicaux par une équipe multidisciplinaire, note le Dr Cunningham, en particulier dans une population plus âgée. « Chaque fois que nous envisageons la chirurgie, nous devons nous demander: « Le patient a-t-il d’autres problèmes médicaux qui rendront difficile la tolérance à la chirurgie ou la participation à la réadaptation? Prend-elle ou prend-elle des médicaments qui interféreront avec la chirurgie et la récupération, et est-il nécessaire d’arrêter temporairement ces médicaments? »

Orientations futures du traitement

Afin de continuer à améliorer les résultats du traitement, le Dr Cunningham et ses collègues de HSS cherchent des moyens d’optimiser le tissu osseux. Des substances appelées protéines morphogéniques osseuses (PGB) peuvent en fait aider à construire l’os et ont déjà un rôle dans l’augmentation des fusions rachidiennes. De plus, s’assurer que les patients ne sont pas déficients en vitamine D et / ou en calcium peut aider à renforcer l’os et à améliorer la capacité du patient à tolérer l’insertion de tiges, de vis et d’autres instruments, au besoin. L’utilisation d’agents de renforcement osseux systémiques (tériparatide et abaolparatide entre autres) est également en cours d’évaluation comme agents d’augmentation de fusion possibles dans la « boîte à outils” des interventions à envisager pour optimiser le succès des chirurgies de fusion de la colonne vertébrale.

Les techniques chirurgicales mini-invasives sont devenues le courant dominant au cours des 10 dernières années, en particulier en ce qui concerne les cages implantaires et les fusions intercorulaires lombaires (LIF) effectuées dans l’espace discal rachidien. (Il s’agit notamment du LIF antérieur ou de l’ALIF, latéral ou transforaménal / postérieur). Plus récemment, l’utilisation de la navigation assistée par ordinateur a permis de placer les tiges et les vis postérieures de manière percutanée, et au cours des deux dernières années, nous avons progressé vers des chirurgies assistées par robot qui ont encore affiné la précision, la précision et la sécurité de la chirurgie mini-invasive pour la plupart des procédures nécessaires pour traiter ces patients. Ces progrès minimisent les traumatismes des tissus mous, rendent la chirurgie mieux tolérée par les patients et leur permettent de redevenir mobiles plus rapidement après la chirurgie.

« Cela a du bon sens pour les patients qui ont besoin de fusions courtes, ou de fusions plus longues qui sont simples », note le Dr Cunningham. « Cependant, pour ceux qui ont besoin de chirurgies plus étendues impliquant des décompressions et des fusions, les approches traditionnelles « ouvertes » peuvent être inévitables. »

Si vous souhaitez plus d’informations sur le traitement de la scoliose dégénérative chez HSS, veuillez nous contacter en ligne à HSS Connect ou appeler le 1.877.606.1555.

Mise à jour : 25/06/2020

Résumé préparé par Nancy Novick; images du Département de radiologie et d’imagerie HSS

Auteurs

Matthew E. Cunningham, MD, PhD
Assistant Chirurgien Orthopédiste Assistant à l’Hôpital de Chirurgie Spéciale
Professeur adjoint en Chirurgie Orthopédique, Weill Le collège de médecine de Cornell