Sociology International Journal

En mai 2013, la cinquième version du Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles mentaux (DSM) a été publiée. Après cinq ans d’intenses débats impliquant des experts, des militants des droits de l’homme, des professionnels psy (psychologues, psychiatres et psychanalystes), des praticiens de la santé, enfin, nous connaissons les résolutions finales adoptées lors de la réunion de l’Association Américaine des psychiatres (APA).Le DSM est un manuel de l’American Psychiatric Association. La caractéristique de l’Association nationale, cependant, n’empêche pas qu’il y ait un désir exprès que les résultats cliniques, en raison de leur caractère scientifique présumé, aient une portée mondiale. Comme je vais essayer de le suggérer, cette recherche de vérité universelle peut être interprétée comme faisant partie d’un projet de colonisation épistémologique, car il n’est pas possible d’universaliser les conceptions locales du genre (qui dans le contexte américain chevauchent la vision médicalisée et psiquiatrizée de la vie) pour une variété d’expressions de genre insérées dans différentes cultures.

Depuis que le DSM a commencé à être publié en 1952, cinq revues ont été éditées. Au fil des ans, on a noté une augmentation considérable des maladies diagnostiquées comme des « troubles mentaux ». Il existe une littérature courageuse qui discute des motivations parlées et non-dites de cette inflation de troubles psychiatriques, y compris l’influence croissante de l’industrie pharmaceutique dans les décisions des membres des Groupes de travail (GT) qui composent les Task Forces (TF) responsables de l’examen.1-3 Les 948 pages du DSM-5 sont structurées comme suit: préface, section I (informations de base sur le DSM-5), section II (codes et critères de diagnostic), Section III (outils d’évaluation et modèles émergents), annexe. La section II contient les  » critères et codes diagnostiques  » pour les 22 types de troubles psychiatriques (par exemple, trouble bipolaire et troubles connexes, troubles dépressifs, trouble anxieux, etc.). Seuls trois diagnostics ne prennent pas dans leurs titres la typification « trouble ». Ce sont: La dysphorie de genre; Le spectre de la dysfonction sexuelle et de la schizophrénie; et d’autres troubles psychotiques.Les recherches que j’ai menées en 2014 avaient une coupe précise: les critères diagnostiques de la dysphorie de genre (qui dans le DSM-IV a été nommé Trouble de l’identité de genre).4 Je me suis concentré sur les parties suivantes du DSM-5: Préface Chapitre Dysphorie de genre (section I) et partie de la section III (formulation culturelle). Les questions qui m’ont guidé étaient: comment est-il possible de transformer une catégorie culturelle (genre) en une catégorie diagnostique? Pour répondre à cette question, d’autres ont été faites: Qui étaient les membres du Groupe de travail (GT) responsable de la refonte du chapitre « Trouble de l’identité de genre »? Quels sont les liens institutionnels entre ces membres? Quelle littérature a été citée et consultée dans les documents produits par le GT? J’ai utilisé l’analyse du discours foucaultien pour lire, systématiser et analyser des textes.

Au début de la recherche, j’ai suivi les références qui ont guidé la production des articles utilisés par le GT « Dysphorie de genre » et organisé un petit tableau avec les données:

1. La langue dans laquelle l’article a été écrit à l’origine
2. Affiliation institutionnelle de l’auteur
3. Année de publication
4. Position qui préconise le maintien de la catégorie de genre en tant que trouble psychiatrique
5. Noms comme expressions du genre (dysphorie de genre, trouble de l’identité de genre, incongruence de genre, etc.).

Pour réaliser des articles sur le DSM-5, j’ai utilisé comme descripteurs les termes  » trouble de l’identité de genre », « dysphorie de genre », « pathologisation », « transsexualisme », « transsexualité »,  » transgenre ». Mon délai était de 2008 à mai 2013, une période qui comprend le début de la révision jusqu’à la date de lancement de la nouvelle version. La méthodologie d’analyse était l’analyse du discours et la technique, l’analyse documentaire. J’ai utilisé les bases de données de la City University of New York (CUNY). Après avoir lu et analysé des centaines d’articles, j’en suis arrivé à un noyau de quatre articles considérés comme des repères par le GT en raison des recommandations qu’ils font à la nouvelle version du DSM-5.

Ce sont:

1. Les critères diagnostiques du DSM pour le trouble de l’identité de genre chez les adolescents et les adultes.5
2. Diagnostics queer: Parallèles et contrastes dans l’histoire de l’homosexualité, variance de genre et Manuel Diagnostique et statistique.6
3. Du trouble mental à l’hypogonodisme iatrogène: Dilemmes dans la conceptualisation des variantes de l’identité de genre en tant que conditions psychiatriques.7
4. Les critères diagnostiques du DSM pour le trouble de l’identité de genre chez les enfants.8

Pour cet article, cependant, j’ai priorisé en tant que corpus d’analyse:

1. DSM-5 (les parties liées à la dysphorie de genre)
2. Mémo Décrivant le Rapport de preuves pour le hasard (MOEC)

L’article, cité dans MOEC, opinions sur le diagnostic de trouble de l’identité de genre du DSM: Résultats d’une enquête internationale administrée à des organisations concernant le bien-être des personnes transgenres (RS Vance et all). Tous les groupes de travail qui suggéraient des changements dans le chapitre des salles de rédaction du DSM-IV-R qu’ils étaient chargés d’examiner devaient publier un rapport (MOEC) dans lequel ils présentaient et justifiaient les changements dans les catégories de diagnostic.

Le MOEC (2013) a présenté les changements survenus dans le chapitre Dysphorie de genre et les a justifiés. La première a été de changer le nom de la détresse psychologique du « Trouble de l’identité de genre » en « Dysphorie de genre », une discussion que je ferai plus loin. Les diagnostics sont structurés par étapes de la vie: enfance, adolescence et âge adulte. Selon le stade de la vie, les critères changent. L’enfance aura des indicateurs différents de ceux présentés pour les adolescents et les adultes. Parmi les critères permettant de diagnostiquer une dysphorie de genre chez un enfant, il est nécessaire de noter, selon le DSM-5, un désir d’appartenir à l’autre sexe; forte préférence pour le travestissement; forte préférence pour jouer avec des paires d’un autre genre. En ce qui concerne les adolescents et les adultes, certains des critères sont les suivants: fort désir d’appartenir à l’autre sexe (ou à un autre genre différent de celui désigné) fort désir des caractéristiques sexuelles primaires et / ou secondaires de l’autre sexe; forte conviction d’avoir les sentiments et les réactions typiques de l’autre sexe (DSM-5, 452-51) (tableau 1).

Cette même proportion est maintenue dans la composition du groupe de consultants du GT Troubles de l’Identité Sexuelle et de genre. Sur les 39 consultants, 32 viennent d’Amérique du Nord (US = 27, Canada = 06); 06 d’Europe (Pays-Bas = 03, Angleterre = 02, Espagne = 01) et d’Australie = 01.Ces données de nationalités des membres du GT sont importantes pour nous afin de vérifier la portée d’une proposition, destinée à être globale, pour les troubles mentaux supposés liés au genre. Par conséquent, deux données sont importantes pour cadrer la structure politique des changements: l’hégémonie des États-Unis et l’anglais comme langue officielle de l’ensemble du processus d’examen.

Révision du contexte du DSM-5

Entre la troisième (1980) et la cinquième édition (2013), on a noté une croissance de l’organisation politique des collectifs, qui visait à protéger les intérêts des personnes trans aux États-Unis. Cette croissance s’est également produite dans plusieurs autres pays et s’est accompagnée d’une différenciation croissante de l’agenda de lutte de la population gay et lesbienne. Les activistes trans ont commencé à réclamer des politiques publiques, une législation protectrice sur le marché du travail, le droit à l’identité de genre légale, la criminalisation de la violence transphobe. Un vif débat sur le retrait des identités trans du DSM-5 a pris place dans le contexte américain et international. Une grande partie des articles produits à cette époque étaient structurés autour de cette question : les identités trans doivent-elles rester dans le DSM ? Ceux favorables à la continuité de la psychiatrisation des identités trans ont dû structurer de nouveaux arguments pour justifier leur maintien dans le Manuel. Il y avait déjà le précédent historique du retrait de l’homosexualité du DSM. Pourquoi le genre continuerait-il en tant que catégorie diagnostique en psychiatrie? Des activistes trans, issus des droits de l’homme et des chercheurs engagés dans une mobilisation internationale sur le retrait des expressions de genre trans et intersexué, connue sous le nom de Stop Trans Pathologiza9

Le cadre des soins de santé intégraux de la population américaine en général et des trans en particulier se déroule dans le cadre de la relation avec le marché de l’assurance maladie. Pour que le plan de santé puisse effectuer un paiement au professionnel de la santé, un code est nécessaire pour déclarer la maladie, sans cela, il n’y a pas de paiement ni de remboursement. C’était l’un des arguments les plus forts pour justifier le maintien des identités trans dans le DSM-5.6,10

Cependant, aux États-Unis, les problèmes de santé spécifiques de la population trans sont mal couverts par l’assurance maladie. Rares sont les coûts de couverture de la chirurgie de réassignation ou de l’hormone nécessaires pour produire des caractères secondaires dans des corps socialement identifiés comme appartenant à un sexe particulier, tels que les seins chez les femmes trans et les cheveux sur le visage des hommes trans. Seules les consultations avec des psychiatres sont largement payées par les régimes de santé. Lors de nombreuses réunions avec des personnes trans à New York, j’ai demandé si elles aimeraient faire les chirurgies de réassignation ou / et prendre des hormones. Les réponses n’ont pas changé: « J’aimerais bien, mais c’est trop cher »; « impossible, je n’ai pas d’argent »; « Mon plan de santé ne couvre pas ce type d’intervention »; « entre avoir un vagin ou un petit appartement, je préfère l’appartement. »

La continuité de la psychiatrie dans ce contexte doit être interprétée comme une concession nécessaire au marché, ce serait le seul moyen d’obtenir le maigre traitement proposé par les plans de santé. À première vue, vous pouvez arriver à la conclusion suivante: la psychiatrisation des identités qui dans le DSM-III et le DSM-IV était soutenue par une compréhension que l’identité de genre était fondée sur des structures dimorphiques des corps sexuels. Maintenant, dans la version du DSM-5, il est venu à reconnaître que le genre n’est pas conditionné à une structure biologique particulière. Ainsi, il est entendu comme légitime l’existence de femmes avec un pénis et d’hommes avec un vagin. Mais cette approche de DSM-5 avec une vision despatologique des identités trans est hâtive et trompeuse. Bien que des changements majeurs se soient produits, et qu’ils semblent suggérer qu’il y a eu un changement dans la compréhension même de ce qu’est le genre, une lecture plus attentive nous amène à voir que le concept de genre qui était présent dans les versions antérieures n’a pas changé substantiellement. L’argument pour le maintenir selon un impératif catégorique du marché peut être interprété comme une ruse pour :

1. Renforcer la position corporatiste des psychiatres en leur fournissant leur rôle marketing (et scientifique) pour formuler des réponses à ce genre de « trouble ».
2. La défense pour le maintien du genre au DSM pour assurer le traitement par les plans de santé, peut être un bouclier discursif pour ne pas avoir à prôner ouvertement une conception du genre qui estampille les personnes trans comme mentalement perturbées.

Le manque de soins de santé publique définit les termes mêmes dans lesquels tout ce processus de discussion s’est déroulé. Ce serait la première différence majeure par rapport au contexte brésilien où le débat sur la dispsychiatrisation, les droits et les soins de santé des identités trans s’articule dans la relation entre mouvements sociaux / Système de Santé unifié (SUS) lié au Ministère de la Santé. L’État est un acteur central. Alors qu’aux États-Unis, le néolibéralisme enlève toute responsabilité à l’État quant à la santé globale du citoyen, au Brésil, en tant que vestige de l’État de bien-être social, c’est l’État qui a une obligation légale pour cette responsabilité. Parmi nous, le débat sur la santé des personnes trans est inclus dans ce débat plus large sur la santé / l’État / la citoyenneté.

Au Brésil, nous entrons en conflit avec le ministère de la Santé, avec les groupes de travail articulés par SUS, nous nous battons pour des réimpressions et des élargissements d’ordonnances, nous construisons des canaux de dialogue avec les gestionnaires publics, nous obstruons les mêmes canaux de dialogue lors de l’observation des manœuvres gouvernementales. Enfin, le scénario dans lequel le débat et le différend se déroulent au Brésil est complètement différent. Dans le contexte américain, la défense du maintien était d’assurer le traitement des personnes trans par des plans de santé, au Brésil, où tout le débat se déroule dans le contexte des droits de l’homme et de la garantie de la citoyenneté, étant donné que l’État a la responsabilité première de financer les maigres services qui existent, alors à quoi bon continuer à utiliser le DSM comme référence pour établir les paramètres de la discussion? Et c’est ici qu’un « nœud politique » intéressant est établi. Si dans le contexte américain la psychiatrisation est plus proche d’un jeu de scène, un imaginaire dans lequel on suppose comme nécessaire l’interprétation d’une chose appelée « dysphorie de genre », et si dans la réalité brésilienne il ne serait pas nécessaire de reproduire ce même théâtre, je me demande: pourquoi il est encore utilisé et donne une légitimité au DSM qu’il n’a pas? Comme je le discuterai plus tard, le DSM est un texte universalisant les contextes locaux, donc son modus operandi est en tant que colonisateur. Mais la pensée colonisatrice n’a de sens que si elle peut être intériorisée en tant que vérité. L’acceptation et la reproduction des vérités du DSM est un effet de la pensée colonisée. Le DSM est un texte qui  » parle  » d’un contexte social, politique et économique spécifique.

Parfois, nous entendons des militants et / ou des chercheurs déclencher des arguments pour la poursuite de la psychiatrie comme si nous rendions compte de la réalité américaine et pour renforcer, parfois, ils citent les textes de Judith Butler 11,12 pour ajouter de la valeur à l’argument selon lequel il faut faire une négociation stratégique avec la psychiatrisation des identités trans. Dans le prologue du livre El Género Desordenado, Butler affirme que: « (…) Si résister et résister, avec un soutien collectif, à la force de tout diagnostic pathologique pour accéder au processus de transition et réaliser la transformation recherchée et souhaitée (2011 : p. 12) « .

Lorsque Butler prend le texte du DSM comme des données universelles et théorise la situation des personnes trans dans tous les pays sans limiter les termes de son évaluation, elle contribue en quelque sorte à légitimer le texte du DSM et transforme une expérience particulière (la relation néolibéralisme / santé) comme universelle. Je ne fais ici aucune critique rancunière en accord avec Nietzsche, 13 à cette théorie, qui est si importante pour les réflexions et les luttes pour les droits de l’homme, ou d’autres activistes américains, mais c’est peut-être ma place de chercheur militant cucaracha qui me permet de pointer les limites même des analyses qui, bien que ne rompant pas avec leurs frontières culturelles, souhaitent qu’elles soient reconnues, reproduites, consommées, citées, adaptées comme des modèles analytiques valides dans n’importe quel contexte.

Peut-être l’une des étapes pour produire un court-circuit dans ce désir totalisant des explications est-elle de nier les analyses qui s’annoncent universelles. Il faut accomplir ce que propose Pedro Paulo Gomes Pereira14 que nous faisons avec la pensée de Michel Foucault et d’autres théoriciens qui insistent pour produire des interprétations d’une gamme universalisante quand, en fait, ils parlent de leurs provinces, de leurs propres réalités. Dans des dizaines d’articles lus pour cette étude, écrits par des militants et / ou des chercheurs engagés, j’ai trouvé un silence terrible sur les effets du DSM dans des contextes hors des États-Unis, aucun ne se plaint des limites du DSM et du danger que leurs déclarations soient vues et traitées comme universelles. Si aux États-Unis, le Manuel est consommé comme une ressource pour répondre aux besoins du marché, au Brésil, il est crédité comme une pièce scientifique donc incontestable. Stuart Kirk et coll., 1 citent une enquête auprès des professionnels américains de la santé mentale sur le DSM-III, la version connue pour avoir donné à ce manuel les bases de la validation scientifique, inexistante jusqu’alors. Seulement la moitié (49%) des répondants ont estimé que le DSM-III sert les objectifs de leur profession et 57% d’entre eux ont décrit le DSM-III comme un outil de gestion et non comme un outil clinique. Ces résultats suggèrent que l’utilisation des critères diagnostiques du DSM-III ne répond pas aux besoins des patients et des thérapeutes dans l’organisation du traitement, mais aux besoins de l’établissement dans la gestion des services qu’il propose.

Vous cherchez un nom : trouble de l’identité de genre? Incongruité de genre? Dysphorie de genre?

L’un des problèmes récurrents tout au long du processus d’examen était la nécessité de renommer le nom du diagnostic, car le « trouble de l’identité de genre », selon le MEEC, produisait une stigmatisation. Ce que les auteurs ne considèrent pas, c’est que le DSM dans son ensemble est en partie producteur de stigmates institutionnalisés. Autrement dit, le nom qui est donné ne changera pas le fait que les souffrances mentales sont à l’avance qualifiées de troubles mentaux. La quantité de noms créés pour nommer les différentes expressions du genre est considérable. Le MEEC présente une proposition d’identification suggérée:

Brainsex / body discrepancy syndrome, Harry Benjamin syndrome, gender variant behavior, gender variant identity, free to choice, Symptoms of transsexualism, transsexualism, multiple gender, biologic-psychologial sexual disparity, gender dysphoria, incongruence between sex and gender, gender identity society-dystonic synthesis, disorders related to sex and/or gender variance, variance gender, gender expression deprivation anxiety disorder, atypical gender development, transgender our gender questioning. (MOEC, 903). Ce que cette prolifération peut suggérer n’est pas une préciosité intellectuelle, mais elle présente des différences dans la signification attribuée aux expériences de transition, de changement, de changements corporels plus ou moins intenses liés au genre. Les personnes qui ont vu leur genre imposé comme féminin et la transition vers l’homme doivent être considérées comme homme trans, transsexuel masculin, FtM, transgenre? Juste pour me garder dans le champ identifié avec une vision non biologique des identités. Il existe un autre champ de nomination, représenté par les sciences psy hégémoniques utilisant comme point de départ pour la construction d’identification la présence d’un certain organe génital. Dans les versions 3a et 4a du DSM, la vision du biologiste était hégémonique. Ainsi, quand on dit « vous êtes une femme transsexuelle parce que vous êtes née avec un vagin » ou « vous êtes un homme trans avec un vagin parce que l’identité de genre n’est pas conditionnée par les organes génitaux », on cite des conceptions différentes pour les genres.

Au Brésil, en dehors du cadre du débat sur le DSM, on note également un vif différend pour nommer l’expérience de ceux qui luttent pour la reconnaissance sociale et juridique d’une identité de genre différente de celle imposée. Hommes trans / femmes trans? Hommes (trans) / femmes (trans)? Transsexuels hommes / femmes transgenres? Transgenre ? Travestis ? Des femmes transgenres ? Hommes transsexuels?.15-18 Le conflit s’intensifie lorsque l’on laisse le champ de l’identification personnelle à la définition de la dénomination d’une identité collective. Dans chacune des nominations mentionnées ici, il y a des motivations et des interprétations différentes de la relation entre corps / identité de genre / subjectivité / sujet collectif.

Au début du chapitre Dysphorie de genre, il y a une introduction indiquant que dans d’autres contextes culturels, la récurrence de la dysphorie de genre peut également être observée. Il y a des rapports de personnes atteintes de dysphorie de genre dans de nombreux pays et cultures. L’équivalent de la dysphorie de genre a également été signalé chez des personnes vivant dans des cultures avec d’autres catégories de genre institutionnalisées en plus des hommes et des femmes. (DSM-5, 458) Dans le MOEC, cette idée est renforcée.

La DG semble s’exprimer dans de nombreuses cultures, y compris dans les pays non occidentaux. Aux Samoa, par exemple, les fa’fafine constituent une sorte de catégorie du « troisième genre », qui, d’un point de vue phénoménologique, présentent des similitudes frappantes avec la catégorie occidentale du transsexualisme ou GD. (MOEC, 908). Le texte considère que « fa’fafine », 19 une expérience de genre qui se produit au Samoa, est un terme interchangeable pour la dysphorie de genre. Au contraire, je soutiens que vous ne pouvez pas comprendre l’existence de fa’fafine sans comprendre le contexte historique, religieux, social, politique dans lequel elle se compose. Les subjectivités, y compris le genre, sont produites par rapport au contexte dans lequel elles opèrent. Mais il faut reconnaître qu’à ce stade le DSM est cohérent: en tant que texte se voulant scientifique et se déplaçant entre les universaux, étant le trouble mental identifiable indépendamment des bizarreries historiques. Il serait donc logique de « lire » l’expérience de la fa’fafine dans la continuité de la dysphorie de genre.

Nous pourrions suivre la même ligne de « problématisation » par rapport à la façon dont le texte donne au « travestissement », il est présent dans le chapitre Troubles paraphiliques qui comprenait, entre autres, le trouble voyeuriste, le trouble exhibitionniste, le trouble, le trouble pédophile, le trouble fétichiste du travestissement et le trouble. Si quelqu’un prend plaisir à s’habiller en femme et après un certain temps, ne se limite pas à vivre les fantasmes dans un contexte sexuel, mais utilise également les accessoires à d’autres moments de sa vie, vous pouvez avoir un triple diagnostic en raison de la comorbidité. Il serait porteur de dysphorie de genre, de trouble fétichiste et de trouble transvestic. Le manuel nous l’explique: Le trouble du travestissement survient chez les hommes (rarement les femmes) adolescents et adultes hétérosexuels (ou bisexuels) pour lesquels le comportement de travestissement (travestissement) produit une excitation sexuelle et provoque des souffrances et / ou des pertes sans mettre en discussion son sexe principal. Parfois, ce trouble s’accompagne d’une dysphorie de genre. Une personne atteinte d’un trouble du travestissement qui présente également une dysphorie de genre cliniquement significative peut recevoir les deux diagnostics. Dans de nombreux cas de dysphorie de genre tardive chez les hommes ginecofílicos à la naissance, le comportement de travestissement avec excitation sexuelle est un précurseur. (Dysphorie de genre – DSM-5, 459 p.)

Si le « travesti » manuel est une pratique liée initialement à la scène du désir sexuel, dans le contexte brésilien, la travestilité prend une autre place qui négocie les sens au sein des existences trans et établit ainsi un différend dans les cadres des vérités pour les genres. Donc, avant de nous insérer dans des discussions sur les identités de genre multiples, il y a des langues qui doivent être traduites en mouvements de traduction qui cherchent à comprendre les significations attribuées par ceux qui sont inclus dans l’expérience. Vous pouvez intensifier la remise en question de l’identification même en utilisant le même identifiant, mais qui sont définis et produits dans des contextes sociaux et historiques différents, comme la manière dont le sens « transsexualité » prend dans les pays où des personnes sont obligées par l’État de subir une intervention chirurgicale en fonction de la biopolitique locale interdisant les relations amoureuses entre personnes du même sexe comme dans le documentaire « homosexuels en Iran. »L’éloignement devrait être proche de ce que Durkheim a fait lorsqu’il a soupçonné des explications psychologiques au suicide. Dire qu’une personne s’est suicidée ne révèle pas grand-chose des motivations qui ont conduit à « commettre cet acte extrême ».20 C’est-à-dire que tout le monde n’est pas en crise existentielle, ou ne se sent pas vide. Il y a des gens qui se suicident pour défendre leur groupe et le font avec une extrême fierté.

La question qui se répétait lorsque je faisais des recherches en Espagne était ce qui signifiait, dans le contexte brésilien, la catégorie d’identité « travesti », car une partie considérable des femmes trans brésiliennes travaillant dans le commerce du sexe de ce pays s’identifient comme travesties. Après avoir essayé d’expliquer, la question qui s’est posée était: mais ne serait-ce pas transsexuel? pour nous, il y a une différence entre un travesti et un transsexuel. Et encore une fois, j’ai essayé d’expliquer le pourquoi de cette démarcation identitaire qui a tant de sens chez nous, Brésiliens, et qui provoque des bruits dans d’autres contextes. Dans le processus de dépathologisation des homosexuels, il était nécessaire de retirer de cette expérience le caractère ahistorique. Qu’ont en commun les relations sexuelles entre le disciple et le maître grec avec l’homosexualité contemporaine? Peut-on soutenir que les enfants de Zambie qui, dans le cadre des rites d’initiation de la masculinité, avalent le sperme d’hommes plus âgés sont insérés dans des relations homosexuelles? Peut-être qu’un point de vue qui cherche des universaux pourrait courir le risque d’affirmer que dans les deux cas, il s’agit d’expériences homosexuelles. Cependant, le fait que nous ayons deux corps à sexe égal ne suffit pas et ne nous autorise pas à définir ces expériences comme des relations homosexuelles.

Pourquoi la dysphorie de genre?

Le MOEC a justifié le changement de  » trouble de l’identité de genre » en « dysphorie de genre », comme suit :

Le GID était stigmatisant.5 Initialement, il a été proposé de le remplacer par l’incongruité de genre tem. (Février 2010). De nombreux commentaires d’autres professionnels et du grand public comprenaient des « consommateurs » de services psychiatriques et des communautés transgenres et leurs partisans. (MOEC : p. 902). Dans cette citation se matérialise le désir politique de construire un consensus sur la meilleure nomination. C’est comme si WG ne voulait pas prendre de risques. Et ici, le caractère politique de ce manuel devient plus clair. En résumé, nous estimons que le changement de nom proposé de GID en GD permettra 1) de mettre en évidence un changement conceptuel dans la formulation du diagnostic (que nous amplifierons dans la description textuelle du diagnostic) et 2) de satisfaire les critiques préoccupées par l’utilisation stigmatisante du terme  » trouble » dans le nom du diagnostic. Le changement de nom proposé en GD a été très favorablement accueilli lors de la deuxième série d’affichages publics, est acceptable pour les experts du WPATH et est compatible avec d’autres termes diagnostiques du DSM, tels que l’anorexie mentale… (n’a pas de « trouble » dans le nom diagnostique) (…) il convient de noter que le terme « dysphorie de genre » a une longue histoire en sexologie clinique et est donc un terme assez familier aux cliniciens spécialisés dans ce domaine. (MOEC, 904le terme « dysphorie de genre » a une longue histoire dans quel contexte? Au Brésil, c’est complètement inconnu. Activistes, experts, chercheurs, médecins, psychiatres, juristes, praticiens de la santé n’utilisent pas ce rendez-vous dans leur vie quotidienne. Encore une fois, nous sommes confrontés à une tentative d’universaliser quelque chose de local. Comment est-il possible de construire un consensus scientifique en utilisant comme argument de légitimité l’argument selon lequel:

1. C’est un terme largement utilisé.
2. Le terme précédent (incohérence) avait beaucoup de résistance?

Les enjeux culturels

Dans le DSM-IV, l’importance de la culture en tant que facteur à prendre en compte au moment de poser le diagnostic avait déjà été identifiée. Le chapitre Un aperçu de la formulation culturelle présentait un cadre pour évaluer la relation entre tous les problèmes de santé mentale inclus dans le manuel et les caractéristiques culturelles. Le 5. edition accordera plus d’attention à cette question. Le chapitre Formulation culturelle se compose de trois parties:

1. Contour de la formulation culturelle. Sont présentées certaines catégories qui doivent être prises en compte avant la production du diagnostic (par exemple, l’identité culturelle de l’individu, les conceptualisations culturelles de la souffrance, l’évaluation culturelle générale).
2. Entretien de formulation culturelle qui présente 16 questions qui, selon le Manuel « peuvent être utilisées en totalité, ou, certains composants peuvent être incorporés à l’évaluation clinique en cas de besoin » (DSM-5, 751). Il est recommandé de passer l’entretien lorsque, par exemple, il y a « difficulté dans l’évaluation diagnostique en raison de différences significatives dans le contexte culturel, religieux ou socio-économique du clinique et de l’individu » (DSM-5, 751).
3. Les concepts culturels d’une première lecture du chapitre peuvent laisser penser qu’il y a un progrès considérable dans la conception du Groupe de travail chargé de la révision du DSM-5, étant donné que la dimension culturelle a été incorporée avec insistance. Certaines des questions de ces entretiens sont: « y a-t-il des aspects de votre origine ou de votre identité qui font une différence pour vous? » (DSM-5, 753) ou « Y a-t-il des aspects de votre origine ou de votre identité qui vous causent d’autres préoccupations ou difficultés? » (DSM-5, 753). Il existe également une partie de l’Entretien de Formulation Culturelle (EFC) destiné à l’informateur (qui peut être un membre de la famille, un ami).

Une deuxième lecture ouvre quelques questions :

1. Le souci de la diversité culturelle peut être interprété comme une donnée de plus révélant le caractère local du texte du DSM-5. Cela peut paraître contradictoire, mais c’est une marque de plusieurs villes américaines, de la diversité culturelle issue de l’immigration, notamment dans les villes où vivent les membres du Groupe de travail (voir tableau listant les membres). Lors d’une conversation informelle avec un collègue à New York, travaillant comme traducteur dans un hôpital du quartier de Harlem (Manhattan), il m’a dit que son travail consiste à assister à des rendez-vous médicaux dans l’état de traducteur de l’anglais – Espagnol-Anglais. En raison du manque de communicabilité entre les médecins et les patients, l’un des résultats fréquents était des erreurs médicales lors de l’interprétation des symptômes du patient. Cela a généré une quantité considérable de demandes juridiques des patients causées par des erreurs médicales. La solution était d’engager le travail spécialisé de traducteurs.
2. Je suggérerais une scène. Une femme vit à Manhattan et elle va consulter un psychiatre new-yorkais. Elle est née aux Samoa. Quand une femme commence à parler, sa voix profonde, ses grandes mains, induisent certainement un doute sur l’identité de genre de la femme qui est devant lui. Dans sa communauté, son identité de genre est respectée. Lorsqu’elle montrera son identité, le psychiatre n’aura plus de doutes: il fait face à un… genre dysphorique. Mais elle est là parce qu’elle veut de l’aide pour surmonter une souffrance qui n’est pas liée à son sexe

Ma question est: Ce psychiatre aurait-il des conditions culturelles pour la traiter et l’aider sans faire de commentaire sur les expériences de genre de son éventuel futur patient? Ce que j’essaie de suggérer, c’est un renversement. Comme le DSM est une image (peut-être floue, floue) de la société américaine, je dirais que le point de vue du psychiatre ne résistera pas à spéculer sur les questions de l’expérience de genre de la femme et à faire des synapses entre la souffrance qui l’a amenée là-bas. Peut-être qu’elle aura un diagnostic de dysphorie de genre, combinée à d’autres « troubles mentaux ». Le point de vue du spécialiste est conçu pour pathologiser les expériences qui ne relèvent pas de ce qui est considéré comme culturellement acceptable pour les genres. Ce qui semblait initialement être un psychiatre au mouvement du patient sera bientôt montré que le chemin se fera à l’envers? Sera-ce la patiente qui devra se soumettre à la catégorie de connaissance et de reconnaissance du monde du psychiatre? Dans son contexte culturel, elle ne vivrait certainement pas ce genre de violence épistémologique.

1. Le souci de la dimension de la diversité culturelle épargnerait la critique selon laquelle le DSM-5 serait un texte qui ne tiendrait pas compte du fait que les noms des symptômes changent d’un contexte à l’autre. Dans les « Concepts culturels de la Souffrance », il est dit: Le langage culturel des souffrances sont des moyens d’exprimer la souffrance qui peuvent ne pas impliquer de symptômes ou de syndromes spécifiques, mais fournir des moyens collectifs et partagés d’essayer de parler de préoccupations personnelles ou sociales. Par exemple, le parler de « nerfs » ou de « dépression » peut faire référence à des formes de souffrance très variées sans tomber dans un ensemble distinct de symptômes, de syndromes ou de troubles (…) La formulation actuelle reconnaît que toutes les formes de souffrance actuelle sont façonnées localement, y compris les troubles du DSM. (DSM-5, 758).

Je n’aurais aucune objection à formuler à cette citation, mais comment articuler les particularités culturelles avec les souhaits exprimés dans le DSM-5 de l’universalité obtenue par la preuve et l’objectivité? Tout le « langage culturel de la souffrance » n’est pas social ? Comment traduire le langage de la souffrance des autres? Qui sera de l’autre côté pour écouter, décoder les plaintes et les symptômes du patient? Quelle est la formation des psychiatres en anthropologie, sociologie, histoire et autres sciences humaines pour les aider à transformer la scène de la consultation en un moment de « traduction culturelle »?13 Si nous avançons dans le contexte de la diversité culturelle, en négociant des concepts de souffrance, la première étape serait d’établir une relation d’écoute symétrique. Combien de chercheurs en sciences sociales ont formé le GT? « Dysphorie de genre »? Aucun. Combien de personnes trans? Aucun. Quelles sont les nationalités des membres du GT ? Seuls cinq pays (États-Unis, Canada, Pays-Bas, Royaume-Uni) croient épuiser les explications possibles pour les « dysphoriques de genre » et les « dysphoriques non sexistes ».

Les discours universalistes ont en commun la production d’un autre, à commencer par la vidange de la diversité. Edward Said, 21 ans, a commenté comme suit l’essai intitulé « Le Monde arabe », 1972, du psychiatre Harold W. Glidden et publié dans l’American Journal of Psychiatry. Ainsi, en quatre pages de doubles colonnes, pour le portrait psychologique de plus de 100 millions de personnes, couvrant une période de 1300 ans, Glidden cite exactement quatre sources de ses idées (…). L’article lui-même prétend révéler « le fonctionnement interne du comportement arabe », ce qui de notre point de vue est « aberrant » mais pour les Arabes est « normal ». Après ce début propice, on nous dit que les Arabes mettent l’accent sur la conformité; Les Arabes vivent dans une culture honteuse dont le « système de prestige » implique la capacité d’attirer des adeptes et des clients (en passant, on nous dit que « la société arabe est et a toujours été basée sur un système de relations client-patron »); Les Arabes ne fonctionnent que dans des situations de conflit… (2015 : p. 85). On peut emprunter la même frayeur qu’on a dite quand on conclut qu’en 10 pages, 12 chercheurs répartis dans 5 pays, en utilisant uniquement l’anglais comme langue, peuvent accomplir une grande description de la diversité et des significations pour les genres. Peut-être que l’on peut argumenter contre cela qu’ils ne se sont pas consacrés au genre, mais à une sorte d’expression de genre. C’est un autre écueil que les féminismes doivent démonter: identifier le genre dysphorique, le DSM utilise comme paramètres de mesure ce qui est considéré comme socialement acceptable pour les garçons et les filles, il en était ainsi dans le DSM-III, poursuivi dans le DSM-IV, et s’est consolidé dans le DSM-5. Comment identifier un enfant atteint de dysphorie de genre?

La réponse évidente qui pourrait être adressée à ma réflexion sur le manque de pluralité dans le DSM (des nationalités, langues, identités, coutumes) est qu’il n’a aucune raison de l’être car il s’agit d’un manuel d’une association professionnelle nationale. Mais cet argument disparaît si l’on se demande si la portée des déclarations qui y sont contenues est exclusivement valable pour le contexte américain. A ce stade, une autre certitude peut être affirmée: non, elle est valable au-delà des frontières nationales car elle est susceptible de vérification. Si l’écoute de l’autre et de la diversité culturelle était supposée importante pour la construction de toutes les catégories diagnostiques (principalement dans les questions de genre), pourquoi dans la littérature citée dans le MOEC, un total de 125 œuvres citées (entre articles et livres) seulement 4 se réfèrent à la diversité culturelle du genre? Le GT aurait pu prouver que l’écoute est une donnée importante en commençant par l’écoute de ses propres militants trans et théoriciens de sa propre société américaine. Le seul ouvrage cité écrit par une personne trans est cité Gender Outlaw: On Men and the rest of us, Kate Bornstein.

Peut-être tout au long du processus de construction du chapitre Disforia Genre, le GT a tenu des réunions avec des militants / théoriques trans locaux ou internationaux, mais cela a tout simplement disparu dans le résultat final. La construction du cadre et les contributions théoriques du GT étaient fondamentalement endogames: sur 125 travaux, 59 ne sont que 4 scientifiques (les mêmes qui ont vu leurs articles considérés comme constituant les recommandations de réforme les plus importantes.5-22 Ces noms constituent également le GT Mais il existe d’autres données qui révèlent l’impossibilité de considérer la diversité des analyses ou des perspectives : 25 œuvres citées sont d’un seul auteur, le Président du GT, KL Zucker. Ce silence total révèle une profonde violence épistémologique. L’Autre n’a rien d’important qui mérite d’être pris en considération. Dans un acte de pouvoir, le GT fait taire les voix et confie à un groupe de quatre chercheurs la tâche de réfléchir au monde des relations de genre.23

En fin de compte, c’est une vue unique, psyquiatrizante et pathologisante qui a continué à hégomoniser le Manuel. J’en déduit que la partie concernant la culture, c’est le désir d’être « politiquement correct », un exercice rhétorique qui vise à produire des mirages sur le caractère contrôlant des corps et des désirs dans le contexte américain et colonisant vers d’autres cultures. En soulignant le caractère contrôlant du DSM-5 dans le contexte américain, je m’ajoute aux autres activistes théoriques et autochtones qui suivent la même ligne. Cependant, il y a un profond silence sur la seconde à la dimension politico-idéologique d’une certaine conception de la santé, de la santé mentale et du genre structurel du texte du DSM-5. Qu’il s’agisse de militants LGBT, de chercheurs ou de professionnels qui ont des positions critiques et se sont parfois ajoutés aux voix pour retirer l’identité de genre comme diagnostiquable même dans ce cas (dans la mesure où mes recherches m’ont conduit au moment présent), je n’ai pas lu une seule ligne qui souligne la force et le pouvoir au-delà des frontières du DSM-5.24

En quête de précision scientifique

Suivre les termes de ce débat nous confronte à un différend intéressant qui est loin de toute objectivité. Comme tout le processus qui impliquait cette reformulation, ce qui était recherché était un consensus politique. Pour la première fois, il y a eu une ouverture publique au débat. Si cette caractéristique peut sembler intéressante, elle nous amène aussi à nous interroger sur l’objectivité scientifique tant vantée.

Avant la décision concernant la dysphorie de genre, le GT a suggéré une « incongruité de genre ».

Sur le site open APA, nous avons reçu de nombreux commentaires favorables sur le changement de nom proposé, notamment en ce qui concerne la suppression de l’étiquette « trouble » du nom du diagnostic. Nous avons également soutenu ce changement de nom dans une enquête internationale auprès des organisations de consommateurs que nous avons menée.9 Cependant, nous avons également reçu de nombreux commentaires de critiques du site Web ouvert de l’APA, ainsi que de membres de la Word Professional Association for Transgender Health (WPATH, anciennement Association Benjamin International Gender Dysphoria Association), exprimant des préoccupations que le nouveau terme descriptif puisse facilement être mal interprété comme s’appliquant aux personnes ayant des comportements atypiques de genre qui n’avaient pas de problème d’identité de genre. (MOEC, 905). La recherche citée,9 la seule détenue par le GT (les autres études rapportées sont de sources secondaires) a été réalisée entre 43 organisations qui défendent les droits des personnes trans des États-Unis, d’Europe, d’Afrique, d’Océanie et d’Amérique latine, comme suit:

Répartition des organisations interrogées par pays

Europe (Dinarmarca, Finlande = 2, Allemagne =1, Royaume-Uni =4, Pays-Bas =1, Espagne =3 Suisse =2, Russie = 1); Amérique du Nord (États-Unis = 8, Canada = 5); Amérique latine (Brésil =1, Chili =1, Pérou =1) ; Afrique (=1 Nigéria = 1, Afrique du Sud = 1, Ouganda = 2); Océanie (Australie = 4, Nouvelle-Zélande = 1); Organisations internationales (États-Unis et Royaume-Uni = 2).

Total des organisations = 43.

Le nombre d’organisations aux États-Unis est différent des autres pays. Il faudrait ajouter des organisations en Afrique et en Amérique latine pour approcher les États-Unis.

Un total de 43 organisations, 69,8% ont répondu oui à la question:

Le diagnostic de trouble de l’identité de genre dans votre pays est-il utilisé officiellement ou à des fins légales?

Comme indiqué plus haut dans cet article, l’influence du DSM suit la même logique de pouvoir que les États-Unis ont du monde. Bien qu’il s’agisse d’un texte provincial, environ 69,8% disent qu’il s’agit d’un document qui a un pouvoir juridique dans leur pays. En termes pratiques, cela signifie que le DSM est un document utilisé pour définir les paramètres de qui peut accéder aux chirurgies de réaffectation et / ou prendre des hormones et / ou demander des modifications de documents.

Autres questions et résultats de cette enquête :

1. Si le GID reste dans les troubles répertoriés dans le DSM, préféreriez-vous que le nom change?
2. Oui = 58,1; Non = 18,6; Incertain = 18,6; Pas de réponse = 4,7 (Total = 43, 100%)
3. Votre organisation pense-t-elle que le GID devrait être dans le DSM?
4. Oui = 9; Non= 24; Incertain = 10 (Total = 43, 100%)

Si le monde extérieur, via Internet, était si important pour le Groupe de travail de changer « incongruence de genre » en « dysphorie de genre », pourquoi cette large majorité pour le retrait n’a-t-elle pas prévalu? La façon dont j’interprète le DSM, un texte politico-idéologique marqué par une culture locale particulière, il y a des choses non négociables. Le retrait du caractère psychiatrique des expressions de genre qui nient le dimorphisme en est un.

L’article cite quelques témoignages de personnes qui ont contribué à l’enquête, dont l’un (le seul) d’un représentant d’une organisation trans brésilienne dit:

Deux autres questions de cette enquête:

1. Si le GID reste en dehors du DSM, les soins de santé mentale seraient-ils remboursés dans votre pays?
2. Oui = 12; Non= 14; Incertain = 16; Non répondu = 01
3. Si le GID reste hors du DSM, les soins de santé physique seront-ils remboursés dans votre pays?- Sim = 12; Não=15; Incerto =16
4. Oui =12; Non = 15; Incertain =16

Ces deux questions portent les marques culturelles de ceux qui les ont formulées. Sur les neuf éléments énumérés, ces deux étaient ceux qui avaient le plus grand nombre de « pas sûrs », 25 peut-être parce que ceux qui ont répondu vivent dans un pays qui se concentre sur les problèmes de santé pour l’État et non sur le marché des plans de santé mentale et de la physique.

Le représentant d’une organisation trans américaine déclarera:

Éliminer le diagnostic ferait basculer des décennies de plaidoyer juridique pour les droits des personnes transgenres aux États-Unis. Les personnes transgenres à faible revenu aux États-Unis n’auraient littéralement aucun moyen d’accéder légitimement à toute forme de traitement d’affirmation de genre. Les avocats qui se sont battus pour le droit des personnes transgenres argumentent dans ces contextes, limitant davantage l’accès à cette forme de traitement nécessaire uniquement aux personnes transgenres riches aux dangers d’utiliser des traitements risqués du marché noir ou de se passer de tout traitement. (États-Unis).9

Alors que la plupart des organisations consultées sont américaines, il fallait s’attendre à ce que la principale conclusion de l’étude ait un lien plus étroit avec les questions de population trans des États-Unis. Et c’était la conclusion:

La principale raison de vouloir garder le diagnostic dans le DSM était le remboursement des soins de santé. Que les groupes soient pour ou contre la suppression du diagnostic, l’enquête a révélé un large consensus selon lequel si le diagnostic reste dans le DSM, il faut revoir le nom, les critères et le langage pour minimiser la stigmatisation des personnes transgenres.9

Les questions de l’enquête n’ont pas été traduites dans les langues des pays inclus. C’est-à-dire que le premier critère pour participer à une enquête censée contribuer aux changements du Manuel, selon 70% des personnes interrogées, a un grand pouvoir dans leur pays, était de parler la langue anglaise (« (…) toutes les enquêtes ont été distribuées en langue anglaise. « .9 L’effort minimal d’une approche culturelle et qui aurait été la traduction de l’enquête n’a pas été effectué.

Quelles seraient les données objectives, échantillonnées, mesurables et reproductibles, pour déterminer que les personnes qui demandent à vivre dans un autre sexe souffrent de dysphorie de genre? Je mets en œuvre l’argument de l’objectivité non pas parce que je partage ce principe épistémologique, mais pour dialoguer avec les termes de la rhétorique discursive opérée par DSM pour construire la légitimité du texte. Le but du DSM-5 est d’être un « guide fiable pour le diagnostic. »Bien que le DSM ait été un point de repère de processus substantiel en ce qui concerne la fiabilité, l’APA ainsi que la vaste communauté scientifique travaillant avec les troubles mentaux reconnaissent qu’auparavant, la science n’était pas assez mature pour produire des diagnostics entièrement valides – c’est-à-dire fournir des validateurs et des objectifs scientifiques cohérents et solides pour chaque trouble du DSM (…) les résultats spéculatifs n’ont pas leur place dans une nosologie officielle, mais en même temps, le DSM doit évoluer dans le contexte d’autres initiatives de recherche clinique dans le domaine.26 Et dans la poursuite de la légitimité scientifique:

Les propositions de révision des critères diagnostiques du DSM-5 ont été élaborées par les membres des groupes de travail sur la base de la logique, des changements de portée, de l’impact prévu sur la gestion clinique et la santé publique, de la force du soutien des données de recherche, de la clarté globale et de l’utilité clinique.27

Depuis un certain temps, le DSM a été analysé comme faisant partie du contrôle social, du discours de moralité pure déguisé dans la peau de la science. La publication du DSM-III a été une étape importante dans ce débat. Le Groupe de travail a souhaité transformer le manuel, auparavant plus proche du lexique et de la pratique psychanalytique, en un document de rigueur scientifique à la manière des sciences exactes. De nouvelles procédures ont été adoptées, des mesures statistiques ont été inventées, mais dans la même proportion du désir de vérité de ce groupe de chercheurs est venu la critique. C’est en plein conflit

que le DSM, dans le débat qui allait donner naissance à la troisième version, a dû se voir acculé par des militants gays et lesbiens qui réclamaient la dépathologisation des homosexuels.

Qui décide ? Structure de décision de l’APA par rapport au DSM

Au début de la présentation du livre El Género Desordenado, Butler déclare:

Aujourd’hui, nous avons une occasion historique d’intervenir de manière critique dans les discours médicaux qui régissent la vie des personnes transgenres et transsexuelles. Le DSM est en cours de révision et cela implique que ce qui est en jeu maintenant, ce sont les termes mêmes par lesquels les personnes trans se présentent devant les autorités médicales et légales et par qui elles sont interprétées (2011:9). Peut-être que l’illusion que l’auteur exprime sur la possibilité d’une participation réelle aux nouvelles orientations du DSM vient du grand impact que les nouvelles formes de consultation en ligne ont eu et ont été menées par la Task Force 5th. version. Qui avait le pouvoir de voter ?

Étapes du processus de révision du DSM-5

En 1999, les premières discussions sur la nécessité d’une nouvelle révision du DSM ont commencé à avoir lieu. Trois ans plus tard, en 2002, l’APA a publié un document avec un calendrier de travail.28 Entre 2003 et 2008 a été la période consacrée à la planification de la conférence par thème. La nomination du président pour l’examen du Groupe de travail sur le DSM et des présidents des 13 groupes de travail sur le diagnostic a eu lieu en 2006. Les noms des 28 membres du groupe de travail ont été approuvés en 2007 et un an plus tard, 130 membres des groupes de travail ont été rendus publics. L’année 2010 a commencé une nouvelle phase de méthodologie et de travail: examen public et professionnel. En deux mois, le Groupe de travail sur le site Web a été ouvert aux critiques et aux contributions. Plus de 8000 contributions ont été reçues qui ont été systématisées par les groupes de travail (DSM-5:06). En 2011 est venu le deuxième post et un an plus tard une publication finale sur le web. En décembre 2012, le vote a eu lieu lors de la réunion de l’APA.

Dans la préface du DSM-5, on comprend comment l’ensemble du processus a été mené de manière transparente et démocratique. Dans le MOEC, le même dispositif rhétorique de construction de la légitimité du texte est répété en déclarant que (…) « la publication du MOEC marque la transparence des arguments pour le bien des lecteurs » (2013: 901).

N’est-ce pas contradictoire dans la vision d’une science objective et neutre, utilisant un mécanisme approprié pour que les associations politiques décident de la validité de leurs conclusions? Comment articuler l’objectivité des données  » statistiques  » dans la production de catégories diagnostiques, tant appréciées par le Groupe de travail, et les milliers de  » contributions  » d’activistes, de professionnels et de chercheurs ? Qui a le pouvoir de voter lors des délibérations du nouveau texte ? La réponse à ces questions lève tout doute sur le caractère démocratique supposé du processus de révision. Qu’entend-on par démocratique ? Faites une consultation sur Internet?

L’approbation finale a été faite par une assemblée :

(…) Est un organe délibérant de l’APA représentant les branches du district et l’ensemble des membres composés de psychiatres aux États-Unis qui offrent une diversité géographique, une pratique inclusive et des intérêts. Le Comité du DSM-5 est composé d’un groupe diversifié de dirigeants de l’Assemblée.29 (Lettres en gras à moi). Enfin, c’est clair: quand le DSM-5 parle de démocratie et de transparence, c’est pour les membres de l’association. À ce stade, au moment de la décision, le caractère national de l’association est retrouvé et est contraignant.