Stabilisateurs de l’humeur
Les stabilisateurs de l’humeur sont utilisés pour traiter la manie aiguë et l’hypomanie. Les médicaments de cette classe comprennent le lithium, le divalproex sodique (valproate), la carbamazépine et plusieurs médicaments antiépilectiques plus récents. Les détails de la posologie, des demi-vies, des taux sériques, de la surveillance, des effets secondaires et des interactions médicamenteuses sont résumés dans les tableaux 39-9, 39-10 et 39-11.
Le carbonate de lithium est approuvé par la FDA pour le traitement aigu et d’entretien des patients de 12 ans et plus présentant des épisodes maniaques associés au trouble borderline. Il existe des preuves à l’appui de son utilisation chez les enfants et les adolescents présentant une agression sévère et chez ceux présentant le double diagnostic de troubles bipolaires et de toxicomanie. La réponse au lithium peut être retardée de 6 à 8 semaines chez les enfants et les adolescents, ce qui entraîne son utilisation fréquente avec des antipsychotiques atypiques à action plus rapide. La dose initiale de lithium est de 150 à 300 mg par jour, avec des augmentations de 300 mg tous les 3 jours jusqu’à ce qu’une dose adéquate (∼ 30 mg / kg / jour) soit atteinte. Une administration divisée (par exemple, trois fois par jour) est généralement utilisée au début du traitement, mais une ou deux fois par jour est généralement tolérée une fois que l’état d’équilibre est atteint. La plage de taux sériques cible est de 0,8 à 1,2 mEq / L pour le traitement aigu et de 0,8 à 1,0 mEq / L pour le traitement d’entretien. L’arrêt du lithium nécessite un titrage progressif à la baisse de 300 mg tous les 3 jours pour éviter la précipitation d’un épisode maniaque.
Il a été démontré que le lithium prévient les épisodes maniaques récurrents, fournit une prophylaxie modérée pour les épisodes dépressifs et réduit le risque de suicide à long terme. Cependant, une toxicité sévère peut survenir à des taux sanguins deux à trois fois plus élevés que la plage thérapeutique. Il est donc essentiel de surveiller de près les niveaux, de limiter l’accès des patients à de grandes quantités de pilules et d’évaluer à plusieurs reprises le risque de suicide chez les patients. Les effets secondaires dose-dépendants courants du lithium comprennent la polyurie (50-70%) et l’hypothyroïdie (30%).
Le valproate est approuvé par la FDA pour le traitement de la manie bipolaire aiguë chez l’adulte. Les données probantes soutiennent son utilisation pour le traitement de la manie aiguë chez les jeunes, et il est également couramment utilisé chez les jeunes pour le traitement d’entretien du trouble borderline. Le valproate peut être particulièrement avantageux chez les patients présentant un cycle mixte et rapide, une cyclothymie, un SSPT, un trouble panique et un trouble borderline avec des diagnostics simultanés de migraines, de troubles convulsifs ou de troubles du développement. Lorsqu’il est utilisé pour le traitement de la manie aiguë, une charge rapide peut être obtenue avec des doses de 15 à 20 mg / kg / jour. Il est souvent commencé sous forme de dose divisée deux fois par jour pour minimiser les effets secondaires, mais peut être administré une fois par jour lorsqu’une dose stable est atteinte. La dose doit être augmentée si elle est tolérée jusqu’à ce que la réponse clinique soit atteinte, ce qui se produit généralement dans une gamme de taux sériques thérapeutiques assez large de 85 à 120 µg /ml.
Le valproate présente un avertissement de boîte noire en cas d’insuffisance hépatique potentiellement mortelle, avec un risque le plus élevé chez les patients de moins de 2 ans et au cours des 6 premiers mois de traitement. Les effets secondaires courants comprennent la détresse gastro-intestinale, l’émoussement cognitif, la prise de poids et l’alopécie. Des anomalies du tube neural sont rapportées chez 1% des nourrissons nés de mères traitées au valproate pendant la grossesse.
La carbamazépine est indiquée dans le traitement de la manie chez l’adulte. Des études ouvertes, des rapports de cas et une expérience clinique soutiennent son utilisation chez les enfants et les adolescents atteints de trouble borderline à cycle rapide, de manie aiguë et d’impulsivité sévère. Cependant, il existe également des cas de manie induite par la carbamazépine chez les jeunes. Le dosage est commencé à 200 mg par nuit ou divisé deux fois par jour, et est augmenté lentement selon la tolérance jusqu’à ce qu’une dose thérapeutique (10-30 mg / kg / jour) soit atteinte. Le dosage est compliqué par une auto-induction du métabolisme après 2 à 6 semaines de traitement. La titration lente de la dose minimise considérablement l’apparition et l’intensité de la détresse gastro-intestinale, de l’ataxie, des vertiges et des troubles de l’élocution. Les effets secondaires liés à la dose comprennent les anomalies hématologiques, l’élévation des transaminases, la sédation, l’émoussement cognitif et l’ataxie. Pendant la grossesse, la carbamazépine peut augmenter l’incidence des anomalies du tube neural, du retard de développement et des anomalies craniofaciales. La carbamazépine peut réduire l’efficacité des contraceptifs oraux et de nombreux autres psychotropes via une induction puissante du CYP450.
La lamotrigine (Lamictal) a récemment été approuvée pour le traitement d’entretien du trouble borderline chez l’adulte afin de prévenir les épisodes dépressifs récurrents. Les données pédiatriques sont limitées et ne doivent être utilisées que chez les adolescents qui ont échoué à d’autres essais médicamenteux. Les effets secondaires sont fréquents sur la lamotrigine. Jusqu’à 10% des patients développent une éruption érythémateuse bénigne maculopapulaire qui se résout avec l’arrêt du médicament. La probabilité d’éruption double lorsque la lamotrigine est utilisée avec le valproate et est trois fois plus élevée chez les enfants que chez les adultes. Un avertissement de boîte noire indique que 1% des patients de moins de 16 ans et 0,1% des adultes sous lamotrigine développent des réactions potentiellement mortelles telles que le syndrome de Stevens-Johnson, une nécrolyse épidermique toxique ou un œdème de quincke.
Une titration lente de la dose initiale minimise l’incidence des éruptions cutanées et autres effets secondaires. Le dosage est commencé à 25 mg par jour pendant 2 semaines, puis est augmenté toutes les 1-2 semaines de 25 mg jusqu’à ce qu’une dose maximale de 200 mg par jour soit atteinte. Contrairement au lithium et au valproate, il n’est pas nécessaire de surveiller les taux sériques de lamotrigine. Le métabolisme de la lamotrigine est diminué par le valproate et augmenté par la carbamazépine, et son dosage doit être ajusté lorsqu’il est utilisé en concomitance avec ces médicaments. Lors de l’arrêt de la lamotrigine, elle doit être effilée pendant 1 semaine.
Le Topiramate (Topamax) n’est pas approuvé par la FDA pour le traitement de tout trouble psychiatrique, mais est utilisé hors étiquette pour le traitement d’appoint de la prise de poids associée à un traitement antipsychotique atypique. L’administration chez les jeunes devrait commencer à 25 mg par jour, avec des augmentations de 25 mg par jour tous les 3 jours jusqu’à ce que l’effet souhaité sur l’appétit et le poids soit atteint. Les effets secondaires courants sont l’émoussement cognitif, les troubles de la mémoire, la confusion, les nausées et la diarrhée. Les effets moins courants sont l’acidose métabolique, la néphrolithiase et le glaucome.