Syndrome de démyélinisation osmotique comme Manifestation initiale d’un état hyperglycémique Hyperosmolaire

Résumé

Le syndrome de démyélinisation osmotique (SDO) est un syndrome de démyélinisation potentiellement mortel. L’association des SACO avec un état hyperglycémique hyperosmolaire (HHS) a été rarement rapportée. L’objectif de cette étude était de présenter et de discuter des cas précédents et des mécanismes physiopathologiques impliqués dans les SACO secondaires à la HHS. Un homme de 47 ans est arrivé aux urgences en raison de crises tonico-cloniques généralisées et d’un état mental altéré. Le patient était léthargique et avait une échelle de coma de Glasgow de 11/15, la force musculaire était de 4/5 dans les deux membres inférieurs et les réflexes tendineux profonds étaient diminués. Le taux de glucose était de 838 mg / dL; les analyses de sodium sérique et de gaz sanguins veineux étaient normales. Les cétones urinaires et plasmatiques étaient négatives. La résonance magnétique cérébrale a révélé une intensité accrue du signal sur des images de FLAIR pondérées en T2 avec une diffusion restreinte sur la moelle et les pons centraux. Un traitement de soutien a été commencé et au cours des 3 semaines suivantes, le patient a progressivement repris conscience et de la force musculaire et a pu se nourrir. Au suivi de 6 mois, le patient était asymptomatique et l’IRM n’a montré aucun dommage résiduel. En conclusion, l’association des SACO avec le HHS est extrêmement rare. Le mécanisme exact par lequel HHS produit des SACO doit encore être élucidé, mais nous privilégions une insulte hypertonique rapide comme mécanisme le plus plausible.

1. Contexte

Le syndrome de démyélinisation osmotique (SDO) est un syndrome de démyélinisation potentiellement mortel, qui survient généralement dans le cadre d’une correction rapide de l’hyponatrémie chronique sévère. Aujourd’hui rarement observée, la SDO est un syndrome clinique caractérisé par une altération de l’état mental, une quadriparésie, une dyspnée, une dysarthrie et une dysphagie qui surviennent toutes de manière caractéristique cinq à sept jours après la correction du sodium sérique. Bien que la pathogenèse ne soit pas clairement comprise, il est connu que l’osmolalité sérique en augmentation rapide déplace l’eau hors des cellules en réponse à un déséquilibre correct du soluté. Il en résulte un rétrécissement des cellules gliales qui peut par conséquent entraîner une perturbation de la barrière hémato-encéphalique permettant aux médiateurs inflammatoires d’entrer dans le système nerveux central, endommageant les oligodendrocytes et la myéline.

Même si l’on considère classiquement que les SACO sont exclusivement secondaires à une correction rapide de l’hyponatrémie, elles ont également été décrites, quoique rarement, dans diverses autres situations telles que la malnutrition, la transplantation hépatique, l’alcoolisme, l’hypokaliémie, l’hypophosphatémie, le SIDA, la toxicité du lithium, l’hypoglycémie et la carence en folates, entre autres. Dans tous les cas, un nombre croissant de preuves démontrent que plus que le sodium en soi, le facteur clé, dans la pathogenèse des SACO, est un changement rapide des osmoles sériques. L’association des SACO avec un état hyperglycémique hyperosmolaire (HHS) a rarement été rapportée avec moins de cinq cas dans la littérature. Des cas antérieurs ont été dans le scénario clinique d’hypernatrémie concomitante, d’hyperglycémie chronique / épilepsie et après un traitement HHS. En ce sens, à notre connaissance, il s’agit du premier cas de SACO en tant que syndrome d’ouverture de la HHS.

Nous présentons ici le cas d’un patient atteint de HH qui s’est présenté avec une SAO comme la manifestation initiale de sa maladie. Un examen des cas antérieurs et des mécanismes physiopathologiques impliqués dans les SACO secondaires aux HH sera présenté et discuté.

2. Présentation du cas

Un homme de 47 ans est arrivé aux urgences en raison de crises tonico-cloniques généralisées et d’un état mental altéré. Il avait des antécédents de diabète de type 2 incontrôlé de longue date traité de manière irrégulière avec de l’insuline et de la metformine (HbA1c 10,1%), sans complications microvasculaires ou macrovasculaires connues. Il n’avait aucun antécédent de consommation d’alcool et vingt-quatre heures plus tôt, il avait fait référence à la nycturie, à la polyurie et à la polydipsie. Le jour de l’admission, pendant son sommeil, il a soudainement développé trois épisodes consécutifs de crises tonico-cloniques généralisées ainsi qu’une perte du sphincter urinaire et un état postictal ultérieur.

Lors de l’examen physique, il était hémodynamiquement stable avec une pression artérielle de 130/80 mmHg, une fréquence cardiaque de 85 battements par minute, une fréquence respiratoire de 20 par minute, une température de 36,5 ° C et une saturation en oxygène de l’air ambiant de 98%. Son indice de masse corporelle était de 32,2. Les muqueuses étaient remarquablement sèches. Le patient était léthargique et avait une échelle de coma de Glasgow de 11/15, la force musculaire était de 4/5 dans les deux membres inférieurs et les réflexes tendineux profonds étaient diminués. Les nerfs crâniens étaient normaux, la sensibilité était préservée et les signes méningés et les réflexes primitifs étaient absents. En raison de l’état du patient, la fonction du cervelet n’a pas pu être évaluée. Il n’a pas été possible d’enregistrer le taux de glucose dans le sang en raison d’une glycémie élevée et d’une analyse des gaz sanguins veineux signalée pH 7,36, PCO2 42 mmHg, PO2 32 mmHg, lactate 1,2 mmol/L et bicarbonate 23,7 mEq/L. Les cétones urinaires et plasmatiques étaient négatives. L’hydratation avec une solution saline normale intraveineuse à 500 mL / h et une perfusion d’insuline à 0,14 U / kg ont été commencées. La glycémie était de 838 mg / DL (46,5 mmol / L), l’azote sanguin uréique de 21 mg / dL, la créatinine de 1,1 mg / dL avec un taux de filtration glomérulaire calculé par MDRD de 71 mL / min, le sodium sérique de 133 mmol / L et le chlore de 89 mmol / L. Le calcium, le potassium, le phosphore, le magnésium, l’hémoglobine, la numération formule sanguine blanche et les plaquettes étaient tous dans les limites normales. L’albumine sérique était de 2.1 g /dL, phosphatase alcaline 192 UI /L, alanine aminotransférase 19 U/L, aspartate aminotransférase 21 U /L, bilirubine totale 0,8 mg / dL et osmolalité sérique 320 mOsm / kg (tableau 1).

La tomodensitométrie de la tête, l’électrocardiogramme et la radiographie pulmonaire étaient normaux. Le patient après 24 heures de traitement a continué avec un état mental altéré et une paraparésie a progressé (3/5). La glycémie a été abaissée avec précaution à un taux de 30 à 40 mg / DL / h et se situait entre 200 et 300 mg / DL. L’osmolalité sérique est tombée à 305 mOsm/Kg (tableau 1). Vingt-quatre heures après l’admission, une imagerie par résonance magnétique cérébrale (IRM) a été ordonnée et a révélé une intensité accrue du signal sur des images de FLAIR pondérées en T2 avec une diffusion restreinte dans la moelle épinière et les pons centraux (Figure 1). Les corps mammillaires, le thalamus, le troisième ventricule et les deux hémisphères ont été respectés. La ponction lombaire était normale, l’électroencéphalogramme montrait une activité ondulatoire non spécifique et le panel de toxicologie urinaire et sérique était négatif. Pendant toute son admission, le sodium sérique était dans la plage normale. Une SAO a été diagnostiquée et un traitement de soutien agressif a été lancé. Au cours des 3 semaines suivantes, le patient a progressivement repris conscience et de la force musculaire et a pu se nourrir. Au suivi de 6 mois, le patient était asymptomatique et l’IRM n’a montré aucun dommage résiduel.

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3. Discussion

Ce cas illustre, à notre connaissance, le premier cas signalé de SACO comme manifestation initiale de HHS. La démyélinisation osmotique a été décrite pour la première fois par Adams et al. en 1959, dans une série de quatre cas présentant une parésie, une paralysie pseudobulbaire et une perte de myéline distinctive dans les pons, attribuée à l’alcoolisme ou à la malnutrition. Ce n’est qu’au milieu des années 1970 que des tests électrolytiques de routine ont commencé à être mesurés, que le lien entre l’hyponatrémie chronique et sa correction rapide a été établi. Depuis lors, il n’est pas rare que de nombreux cliniciens associent la correction rapide de l’hyponatrémie comme seule cause de SACO. Néanmoins, il est maintenant bien connu qu’une variété d’autres conditions médicales (pour lesquelles un changement osmotique n’a pas été identifié) telles que l’alcoolisme, la malnutrition, la cirrhose, la transplantation hépatique, l’hypokaliémie, l’hypophosphatémie et l’hypomagnésémie, le SIDA, la carence en folates, la polydipsie psychogène, la potomanie de la bière, le syndrome de réalimentation, le syndrome de déséquilibre de dialyse, l’hyperémèse gravidique, la septicémie, la malignité, la toxicité du lithium, l’utilisation prolongée de diurétiques et l’hypoglycémie ont également été associées aux SACO.

L’association des SACO secondaires à l’HHS a été rarement signalée. Voir Tableau 2. En 1989, McComb et coll. a signalé le premier cas de SACO lié à un HHS. Depuis son admission, le patient présentait une hypernatrémie (169 mEq / L) et malgré un traitement rapide et agressif, le sodium sérique continuait d’augmenter (188 mEq / L). Après trois semaines, le patient est décédé et le diagnostic de SACO était basé sur les résultats de l’autopsie. En 2008, O’Malley et coll. a rapporté un cas d’une femme de 49 ans sans antécédents de diabète de type 2 présentant un taux de glucose de 1910 mg / dL. Le patient a eu une chute rapide de plus de 900 mg / dL en moins de 6 heures et le sodium sérique à ce même moment est passé de 134 mmol / L à 159 mmol / L. Plus tard, le patient a développé une pneumonie, une septicémie et une insuffisance multiorganique et 9 jours après l’admission a présenté une quadriparésie flasque, une paralysie pseudobulbaire, une dysarthrie et une altération de la déglutition. Une IRM a confirmé le diagnostic et le patient est sorti de l’hôpital 90 jours après son admission avec un rétablissement presque complet. Plus tard, Burns et coll. décrit le cas d’un homme de 93 ans qui avait un glucose initial de 524 mg / dL et une osmolalité sérique de 317 mOsm / kg. L’examen neurologique et le sodium sérique étaient normaux. L’hyperglycémie et l’osmolalité ont été corrigées dans les 24 heures et 2 jours après la présentation, il a développé une ataxie marquée de la démarche et une dysarthrie légère. L’IRM a confirmé le diagnostic de SACO et au suivi d’un mois a montré une amélioration marquée de son instabilité de la démarche. Plus récemment, Mao et coll. rapporté le cas d’un homme de 55 ans qui avait des antécédents de crises focales multiples 3 semaines avant l’hospitalisation. À son admission, il présentait des crises focales continues, de la fièvre, une hémiplégie du côté droit et des réflexes tendineux absents. Le glucose était de 685 mg / dL et l’osmolalité sérique était de 318 mOsm / L. Le sodium sérique était dans la plage normale et 8 heures après le traitement par HHS, les crises cessaient. Deux jours plus tard, le patient a repris conscience, la force musculaire s’est améliorée et il a été libéré sans aucune manifestation neurologique. Enfin, en 2013, Guerrero et coll. décrit le cas d’un homme de 23 ans qui a développé des SACO quelques jours après le traitement de la HHS. Étonnamment, aucune valeur de sodium, osmolalité sérique ou résultat n’a été mentionnée dans le manuscrit. Comme décrit ci-dessus, dans quatre des cas précédents, les SACO sont survenues après le traitement et la correction de l’HHS et, dans l’autre cas, le patient a eu près d’un mois de convulsions avant de développer l’HHS. Dans notre cas, les symptômes caractéristiques liés aux SACO, confirmés par des images IRM typiques, étaient la manifestation initiale d’un HHS qui s’est probablement développé de manière aiguë. Alterative diagnoses were ruled out, serum sodium levels were documented to be within normal range during all hospitalization, and, after the HHS resolved and supportive therapy was initiated, neurological symptoms progressively disappeared.

Bien que la pathogenèse des SACO ne soit pas clairement comprise, on sait que l’osmolalité sérique en augmentation rapide déplace l’eau hors des cellules en réponse à un déséquilibre correct des solutés. Cela sert de mécanisme de protection contre le gonflement pendant les conditions chroniques d’hypoosmolalité qui prennent généralement deux jours pour être complétées. En l’absence d’hyponatrémie, il est proposé que les SACO surviennent à la suite d’une insulte relativement hypertonique dans laquelle les SACO peuvent résulter si le sérum ou l’espace extracellulaire devient hypertonique plus rapidement que la vitesse à laquelle les cellules cérébrales peuvent compenser. Cela entraîne par conséquent une perturbation de la barrière hémato-encéphalique permettant aux médiateurs inflammatoires de pénétrer dans le système nerveux central et d’endommager les oligodendrocytes, ce qui peut libérer davantage la toxine myéline et produire un œdème vasogénique dans les pons centraux. Néanmoins, le concept de dégradation de la barrière hémato-encéphalique résultant du stress osmotique a également fait l’objet de débats. Il a été postulé que les lésions osmotiques peuvent entraîner la libération d’oxyde nitrique ou d’autres agents nocifs pour les jonctions serrées. En plus des lésions osmotiques et de l’œdème, les oligodendrocytes peuvent être endommagés par les toxines libérées par les lésions des cellules endothéliales. Dans notre cas, nous privilégions l’hypothèse selon laquelle l’insulte hypertonique était la cause du SACO. Il est probable que le HHS s’est développé assez rapidement (la veille de l’admission) pour que les oligodendrocytes n’aient pas pu s’adapter. La possibilité que les SACO soient secondaires à notre traitement est plausible et ne peut être exclue. Cependant, cela semble peu probable car le patient présentait depuis son arrivée des caractéristiques cliniques compatibles avec les SACO. De plus, les plans de traitement ont abouti à une amélioration et, finalement, à un rétablissement complet.

Les manifestations cliniques des SACO peuvent varier considérablement en fonction du degré d’atteinte pontine et de la présence de lésions extrapontines; paraparésie, quadriparésie, dystonie, dysphagie, ataxie, tremblement, catatonie, encéphalopathie, syndrome d’enfermement, délire, convulsions et coma ont été décrits. Les résultats neuropsychologiques tels que les troubles de l’attention, de la mémoire et de la prise de décision et même les symptômes psychotiques sont rares, mais ont été associés aux SACO. Ces manifestations cliniques surviennent généralement cinq à sept jours après l’insulte hypertonique, mais il a également été décrit qu’elles apparaissent après deux semaines ou plus. Il est important de se rappeler que même si les diagnostics de SACO peuvent être effectués dans le cadre d’une correction rapide de l’hyponatrémie ou d’une insulte hypertonique en conjonction avec des résultats cliniques et radiologiques caractéristiques, d’autres diagnostics doivent être exclus. Le diagnostic différentiel des SACO inclurait les accidents vasculaires cérébraux, les tumeurs cérébrales primaires, les métastases, l’encéphalite, la méningite, la radiothérapie, la chimiothérapie, l’encéphalopathie de Wernicke, l’encéphalopathie hépatique et d’autres affections démyélinisantes telles que la sclérose en plaques. Dans notre cas, toutes ces conditions ont été exclues.

Il n’existe pas de traitement spécifique des SACO non dépendantes du sodium plutôt que de traiter la maladie sous-jacente et de prendre des mesures de soutien. Néanmoins, il est important de suivre le même concept, comme avec le sodium, que quelle que soit l’insulte hypertonique, elle doit être abaissée soigneusement et progressivement. Un traitement par bolus de stéroïdes, immunoglobuline intraveineuse, hormone de libération de thyrotropine intraveineuse ou échange de plasma avait également été utilisé dans certains cas de SACO, mais des études supplémentaires sont justifiées avant leur mise en pratique clinique. Bien que les SACO aient déjà été considérées comme une affection dévastatrice, la littérature récente montre que plus de 50% des patients se rétablissent complètement ou avec un handicap minimal. Ainsi, un diagnostic rapide et des mesures de soutien appropriées sont obligatoires.

4. Conclusion

En conclusion, l’association des SACO avec les HH a été rarement signalée. Nous avons décrit le cas d’une SAO avec les résultats cliniques et radiologiques caractéristiques comme la manifestation initiale de l’HHS. Le mécanisme exact par lequel HHS produit des SACO doit encore être élucidé, mais nous privilégions une insulte hypertonique rapide comme mécanisme le plus plausible.

Abréviations

Consentement

Le patient a obtenu un consentement éclairé écrit pour la publication de ce rapport de cas et des images qui l’accompagnent. Une copie du consentement écrit est disponible sur demande pour examen par le rédacteur en chef de la Revue.

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir d’intérêts concurrents.