Trachéotomie 2 : Gestion du sevrage d’une trachéotomie temporaire

Introduction

La majorité des trachéotomies sont insérées comme mesure temporaire de soutien respiratoire. De nombreux patients verront leur tube retiré, un processus connu sous le nom de décannulation, à l’unité de soins intensifs; cependant, des programmes de sevrage peuvent avoir lieu au niveau du service. Il est essentiel que le personnel soit compétent et comprenne le processus de sevrage, les risques et les accessoires de sevrage, tels que les valves parlantes et les bouchons / bondes de décannulation.

Des équipes multidisciplinaires de trachéotomie peuvent gérer le processus de sevrage pour les trachéotomies temporaires, en veillant à ce que les plans soient sûrs et gérables, tant pour le patient que pour le personnel du service.

Indications

Une trachéotomie temporaire est nécessaire pour une assistance respiratoire à court terme et peut être pratiquée chirurgicalement ou par voie percutanée. Dans la mesure du possible, il est recommandé de rencontrer le patient avant l’opération pour discuter de l’insertion du tube de trachéotomie, des besoins en soins du tube de trachéotomie et du processus de sevrage / décannulation. Des trachéotomies temporaires peuvent être effectuées de manière élective dans le cadre d’une procédure planifiée, par exemple après certaines procédures maxillo-faciales et auriculaires, nasales et de gorge. Ils sont également utilisés pour protéger les voies respiratoires des patients qui sont incapables d’avaler et de dégager leurs propres sécrétions, et qui risquent d’être aspirés; par exemple, les patients qui ont eu un accident vasculaire cérébral ou une lésion cérébrale sont particulièrement à risque.

Infection

Les patients ayant une trachéotomie sont plus sensibles aux infections des voies respiratoires en raison de la perte de filtration de l’air par le nez – en particulier lorsqu’ils ont un tube de trachéotomie menotté in situ – et les tubes temporaires doivent être régulièrement examinés et retirés, dès qu’il est sécuritaire de le faire.

Le processus de sevrage

L’objectif du programme de sevrage est de ramener progressivement le flux d’air dans les voies respiratoires supérieures et de rétablir des fonctions physiologiques normales (Projet national de sécurité de la trachéotomie, 2013). Les patients doivent être sevrés de leur trachéotomie, mais il est difficile de décider quand commencer ce processus (NTSP, 2013). Le processus de sevrage est individuel et peut prendre des jours, des semaines ou parfois des mois. Il est essentiel que les fournisseurs de soins disposent de directives et de tableaux de sevrage et de décannulation de trachéotomie convenus localement, ainsi que d’une approche multidisciplinaire offrant un soutien continu au patient et au personnel.

Lorsque les indications du tube de trachéotomie temporaire auront été résolues, le patient sera évalué par le MDT et, le cas échéant, un programme de sevrage commencera. Les critères d’évaluation sont énumérés dans l’encadré 1. Toutes les actions et les écarts doivent être clairement documentés sur un tableau de sevrage par trachéotomie, qui devrait fournir des directives claires pour le programme de sevrage. Le consentement éclairé doit toujours être obtenu, si possible, avant de commencer tout aspect du programme de sevrage par trachéotomie.

S’il existe des difficultés connues avec les voies respiratoires du patient, telles qu’une sténose ou une paralysie des cordes vocales, ou des problèmes antérieurs de décannulation, il est conseillé d’examiner les voies respiratoires supérieures par endoscopie avant de commencer un programme de sevrage; le patient doit être surveillé de près une fois le programme démarré. Les contre-indications au sevrage sont décrites dans l’encadré 2.

Considérations relatives au sevrage

Taille du tube de trachéotomie

Les patients ayant un grand tube, par exemple un diamètre extérieur de 9 mm de diamètre extérieur, doivent passer à la taille suivante (8,5 / 8 mm de diamètre extérieur, selon le fabricant), puis répéter au besoin jusqu’à ce qu’ils atteignent 7,5 mm de diamètre extérieur pour les hommes et 6,5 mm de diamètre extérieur pour les femmes . Les aides au sevrage, utilisées pour sceller l’extrémité des tubes, ne conviennent qu’avec ces tailles plus petites. Les petits tubes créent un espace entre le tube et la trachée, permettant à l’air de contourner le tube et de traverser les voies respiratoires supérieures lorsque des aides au sevrage sont en place (NTSP, 2013).

Dégonflage du brassard

Une fois qu’un tube de trachéotomie de taille appropriée est en place, les dégonflages du brassard d’essai peuvent commencer. Il est important de noter que lorsqu’un tube de trachéotomie à menottes est in situ depuis un certain temps, la réintroduction du flux d’air dans les voies respiratoires supérieures lors du dégonflage du brassard peut provoquer une irritation, une toux constante et une détresse chez le patient (NTSP, 2013). Le temps initial de dégonflage du brassard dépendra de la réponse du patient.

Une technique de dégonflage synchronisée du brassard doit être utilisée chaque fois que le brassard est dégonflé et nécessite deux praticiens compétents. Lorsque le brassard est dégonflé à l’aide d’une seringue de 10 ml, une aspiration est effectuée via le tube de trachéotomie pour éliminer les sécrétions provenant du dessus du brassard dans la trachée. Si le patient a un tube de trachéotomie avec un orifice sous-glottique, il doit également être aspiré avant le dégonflage du brassard pour éliminer les sécrétions au-dessus du brassard. Lorsqu’un tube à manchette standard est utilisé, une aspiration orale doit être effectuée avant le dégonflage du brassard (pour plus d’informations sur les types de tubes, voir partie 1, Everitt, 2016). Une surveillance continue des niveaux de saturation en oxygène est essentielle, car ceux-ci peuvent chuter pendant le processus de sevrage. Les niveaux de saturation en oxygène doivent être maintenus aux niveaux cibles identifiés par le MDT. L’oxygène doit être administré si nécessaire au taux prescrit.

En utilisant un tube non rembourré

Lorsque le patient peut tolérer que le brassard soit dégonflé pendant 24 heures, le tube de trachéotomie peut être remplacé par un tube de trachéotomie non rembourré pour permettre à plus d’air de contourner le tube et d’entrer dans le larynx. Les aides au sevrage, telles que les bouchons / bondes de décannulation (Figure 1 ci-jointe), peuvent ensuite être utilisées pour sceller complètement l’extrémité du tube de trachéotomie; si le patient fait face au bouchon / bonde, le tube de trachéotomie peut être retiré avec l’accord du MDT.

Si une décision est prise de continuer à utiliser un tube à menottes, il est important de vérifier que le brassard est complètement dégonflé avant d’utiliser un bouchon / bonde ou un autre dispositif, tel qu’une valve parlante, sinon le patient ne pourra pas respirer et cela pourrait entraîner la mort.

Création de la parole

Un tube de trachéotomie gonflé empêche l’air de pénétrer dans le larynx et de traverser les cordes vocales; par conséquent, les patients sont incapables de parler. Les patients peuvent utiliser un doigt pour obstruer leur tube de trachéotomie pour permettre de parler pendant les périodes de dégonflage du brassard; cela peut également aider le MDT à décider s’il est en mesure de commencer un programme de sevrage. Si le patient est aux prises avec une occlusion des doigts, il n’est pas prêt à commencer à utiliser des valves parlantes et un examen répété de ses voies respiratoires supérieures peut être nécessaire avant les dégonflements du brassard à l’essai.

L’utilisation d’aides, telles que les valves parlantes, peut aider les patients à vocaliser (Figure 2, ci-jointe). Ces valves sont « à sens unique » et permettent à l’air d’être inspiré par le tube de trachéotomie; sur la respiration vers l’extérieur, la valve se ferme et l’air est expiré par les voies respiratoires supérieures. L’utilisation de valves parlantes peut amener le patient à se fatiguer facilement en raison de l’effort nécessaire pour forcer l’air expiré à travers la trachée. Cela devrait être pris en compte dans le programme de sevrage et les périodes d’utilisation de la valve parlante augmenteraient progressivement. Les valves parlantes doivent être retirées en cas de désaturation de l’oxygène, de détresse respiratoire, de fatigue et si le patient demande le retrait de la valve (St George’s Healthcare Trust, 2012). Pour plus d’informations sur les vannes parlantes, voir la partie 3.

Sevrage infructueux

Un programme de sevrage peut échouer lors du dégonflage initial du brassard ou lors d’une tentative de décannulation. Les patients peuvent tousser continuellement après le dégonflage du brassard, leur niveau de saturation en oxygène diminue et ils deviennent angoissés. Si cela se produit, le programme de sevrage doit être immédiatement interrompu et une réévaluation du TDM doit être entreprise. Cela peut inclure une évaluation endoscopique répétée des voies respiratoires supérieures et d’autres évaluations respiratoires.

Décannulation

La décannulation ne doit être entreprise que lorsque le patient a terminé avec succès le programme de sevrage et que le MDT a confirmé qu’il est sûr de retirer le tube de trachéotomie. Les points clés de la décannulation sont décrits dans l’encadré 3.

Soins post-décannulation

Une fois le tube de trachéotomie retiré, le site de stomie doit être nettoyé avec du chlorure de sodium à 0,9% et séché, et un pansement occlusif doit être appliqué conformément à la politique locale. Si des sutures ont été utilisées pour maintenir le tube in situ, elles doivent être retirées. Le pansement doit être changé quotidiennement, mais il peut nécessiter une nouvelle application fréquente pendant la période initiale, car la pression d’air expirée sur le pansement à partir de l’ouverture de la stomie peut le desserrer. Observez le site pour détecter les signes d’infection.

La stomie peut prendre de deux à six semaines pour guérir, mais parfois une petite fistule trachéo-cutanée peut être présente plusieurs semaines plus tard et cela peut nécessiter une fermeture chirurgicale. Une fois le site complètement guéri, le patient se retrouvera avec une petite cicatrice.

Le patient doit appuyer sur le pansement directement sur la stomie lorsqu’il parle ou tousse pour obstruer complètement la stomie et réduire l’air expiré qui traverse la stomie, ce qui lui permet d’avoir une voix et une toux plus fortes et d’aider la stomie à guérir.

Soins psychologiques

Atteindre le stade du sevrage est un point majeur du processus de récupération, car pour de nombreux patients et proches, les restrictions du tube de trachéotomie remplacent tout autre problème médical ou diagnostic qu’ils ont. Un programme de sevrage réussi signifie que les restrictions sociales et de communication sont levées pour le patient et ses proches. Griffiths et coll. (2005) ont constaté qu’une bonne prise en charge d’un patient avec une trachéotomie, à l’hôpital et dans la communauté, a un impact significatif sur la qualité de vie.

De nombreux patients qui ont un tube de trachéotomie sont conscients de leur image corporelle altérée; cela peut provoquer un sentiment d’isolement social et un sentiment de reclus. L’ablation du tube de trachéotomie rétablit un sentiment de normalité, à la fois physiologiquement et psychologiquement. Cependant, au début d’un programme de sevrage, les patients peuvent devenir extrêmement anxieux et inquiets de ne plus pouvoir respirer sans le tube. C’est un problème particulier pour les patients qui ont échoué à des tentatives de décannulation. Il est donc important que les praticiens discutent de chaque étape du programme de sevrage avec le patient et de ses craintes ou préoccupations. Les réunions MDT sont utiles pour informer la famille et le patient des plans et leur permettre de poser des questions ou de soulever des préoccupations. Il est de la responsabilité conjointe de tous les membres du MDT de développer une relation de confiance avec les patients et leurs proches / soignants.

Hashmi et al (2010) ont constaté que l’image de soi chez les patients subissant une trachéotomie élective pouvait être améliorée à l’aide d’une évaluation psychologique préopératoire. Une baisse de la santé mentale postopératoire a été attribuée à une détérioration de l’estime de soi. L’étude a également mis en évidence que les patients subissant une insertion de trachéotomie non planifiée présentaient un déclin mental et physique postopératoire.

Conclusion

Une approche multidisciplinaire du sevrage par trachéotomie garantira l’adoption et la mise en pratique de programmes sûrs et appropriés. Le MDT fournit également des examens de routine des progrès des patients et apporte des modifications aux programmes, au besoin. Les infirmières impliquées dans les processus de sevrage et de décannulation doivent posséder les compétences appropriées pour prendre en charge les patients trachéotomisés et répondre à leurs préoccupations et à l’évolution de leur état clinique. Les évaluations psychologiques devraient être utilisées dans les évaluations préopératoires électives comme référence.