qui peuvent se manifester dans la bouche comprennent divers types de plaies et de tumeurs, telles que les aphtes et le cancer, ainsi que certains changements de couleur. D’autres problèmes incluent la mauvaise haleine et les maladies des glandes salivaires. Dans cet article, nous discutons des affections les plus courantes pouvant affecter la cavité buccale et de l’indication pharmaceutique qui peut être offerte aux patients par le cabinet de pharmacie.
La cavité buccale possède sa propre flore bactérienne qui recouvre à la fois les muqueuses et les dents. Ces micro-organismes constituent une population riche et complexe, formant un écosystème qu’est la plaque bactérienne.
La présence de cette flore buccale n’est pas à l’origine de la maladie, mais le déséquilibre qualitatif et quantitatif de cet écosystème est à la base d’infections prévalentes dans la population telles que les caries dentaires et les maladies parodontales.
La bouche peut être affectée par des maladies localisées. C’est le cas pour certaines infections et plaies. Les maladies systémiques peuvent également provoquer des altérations de la bouche, telles que le diabète, le SIDA et la leucémie. Puisque les premières manifestations de ces maladies apparaissent également dans la bouche, le dentiste peut détecter ces problèmes avant tout le monde, tout comme le pharmacien lors de la consultation quotidienne du cabinet de pharmacie.
Les problèmes qui peuvent survenir dans la bouche comprennent plusieurs types de plaies et de tumeurs, telles que les aphtes et le cancer. La muqueuse de la bouche ou du palais peut également subir certains changements de couleur. D’autres problèmes incluent la mauvaise haleine et les maladies des glandes salivaires.
Aphtes
Étiologie
Les aphtes (stomatite aphteuse récurrente) sont très fréquents dans la population générale. L’origine est mal connue bien qu’une certaine composante héréditaire et une altération immunitaire locale soient admises. Ce sont de petites ulcérations douloureuses qui apparaissent dans la muqueuse buccale arrondie ou ovale, clairement définies, avec un fond blanchâtre et plus ou moins douloureux dès le début.
Bien que la cause soit inconnue, il semble que le caractère nerveux ait un rôle dans son développement. Il est fréquent que la plaie se forme sur les tissus mous, en particulier à l’intérieur de la lèvre ou de la joue, sur la langue et / ou sur le palais mou. Les petits aphtes (d’un diamètre inférieur à 12 mm) apparaissent généralement en groupes de deux ou trois; ils disparaissent généralement dans les dix jours sans traitement et ne laissent aucune cicatrice. Les aphtes sont moins fréquents, peuvent être de forme irrégulière, nécessitent plusieurs semaines pour guérir et laissent souvent des cicatrices.
Symptômes
Le principal symptôme des aphtes est une douleur (généralement plus grande que ce à quoi vous vous attendez d’une si petite chose) qui dure de 4 à 10 jours. De nombreuses personnes souffrant d’aphtes se reproduisent (une ou plusieurs fois par an).
Le médecin, le dentiste ou le pharmacien identifie les aphtes en fonction de leur apparence et de la douleur qu’ils provoquent. Cependant, il est important de noter que les plaies causées par le virus de l’herpès simplex peuvent ressembler à des aphtes.
Chez la femme, des ulcères aphteux mineurs peuvent précéder le début de la période menstruelle. L’apparition d’ulcères peut cesser après la grossesse, suggérant une implication hormonale. Les facteurs émotionnels et le stress au travail ou à la maison peuvent précipiter une rechute ou un retard de guérison, mais ils ne semblent pas être des facteurs causaux.
Traitement
Le traitement des aphtes consiste à appliquer certains remèdes palliatifs des inconvénients, comme des anesthésiques locaux pour réduire la sensibilité à la douleur et des traitements pharmacologiques comme un bain de bouche antiseptique chlorhexidine pour prévenir la surinfection d’un chancre douloureux et accélérer la guérison: également utilisé des corticostéroïdes topiques anti-inflammatoires (hydrocortisone) et des analogues comme la carbénoxolone, qui sont utilisés sous forme de comprimés de dilution orale, de gels ou de solutions. Les visites dentaires doivent être recommandées pour tous les patients souffrant d’aphtes qui ont des caries, des prothèses dentaires, des appareils dentaires ou des problèmes de mastication.
Il a été démontré que la vitamine A utilisée à des doses orales sur une courte période améliore le bon état de la muqueuse buccale et prévient les récidives. Les patients présentant des périodes d’intercrisis de deux ou trois mois ou une séquence presque permanente de ces lésions doivent être référés au médecin spécialiste pour un traitement local.
Infection herpétique
Étiologie
L’herpès buccal primaire (stomatite herpétique primaire) est une infection primaire causée par le virus de l’herpès simplex. Il peut provoquer des plaies douloureuses et en développement rapide sur les gencives et d’autres parties de la bouche. L’herpès secondaire (boutons de fièvre récurrents) est une réactivation locale du virus qui provoque un ulcère aux lèvres.
Contrairement à l’infection initiale, qui provoque des plaies réparties sur toute la bouche, il est fréquent que les récidives ultérieures produisent un bouton de fièvre (cloques fébriles). Ils sont souvent déclenchés à la suite d’un coup de soleil sur les lèvres, d’un rhume, de la fièvre, d’une plaie dans la bouche, d’un traitement dentaire ou d’une utilisation d’antibiotiques ou à la suite d’anxiété.
Symptômes
Un jour ou deux avant l’apparition de l’ampoule, vous pouvez ressentir des picotements ou une gêne (prodrome) au point où l’ampoule sortira. Ce sentiment est difficile à décrire, mais quiconque a l’herpès le reconnaît facilement. Une plaie ouverte et crue peut apparaître sur la lèvre externe, puis devenir une croûte.
Traitement
L’objectif principal du traitement primaire de l’herpès est de soulager la douleur afin que le patient puisse dormir, manger, boire normalement. Par conséquent, plus vous buvez de liquide, mieux c’est. Pour soulager la douleur chez les adultes ou les enfants plus âgés, un rince-bouche anesthésique contenant de la lidocaïne peut être utilisé, bien que le pharmacien devrait évaluer chaque cas au cas par cas. La vaseline peut être appliquée sur la zone pour prévenir les fissures, les saignements et la propagation de l’infection. Pour éviter l’apparition de cloques, il est recommandé de protéger les lèvres de la lumière directe du soleil à l’aide d’un chapeau à larges bords ou d’un baume à lèvres avec protection solaire. De plus, les activités et les aliments susceptibles de provoquer des rechutes doivent être évités.
Les crèmes contenant de l’acyclovir peuvent réduire l’intensité d’un accès et guérir ou sécher la plaie plus rapidement mais pas éliminer complètement le virus, car à partir de son élimination apparente, il est encapsulé et vit en latence en attendant une autre opportunité. Les corticostéroïdes ne sont pas utilisés dans l’herpès simplex car ils peuvent propager l’infection.
Autres plaies et tumeurs de la bouche
Toute plaie qui dure plus de deux semaines doit être évaluée par un médecin, surtout si elle n’est pas douloureuse. Ils sont généralement moins préoccupants que les plaies douloureuses sur la lèvre ou à l’intérieur de la joue, car ils peuvent être des aphtes ou une morsure accidentelle.
Des plaies buccales souvent blanchâtres, parfois entourées d’une aura rouge, peuvent être causées par la tenue d’une aspirine entre la joue et la gencive, une ressource souvent malavisée pour soulager un mal de dents.
Le plancher buccal est la zone où le cancer survient le plus souvent, en particulier chez les personnes d’âge moyen qui boivent de l’alcool et fument.
Pathologies du palais
Chez les personnes de 40 à 60 ans, les tumeurs du palais sont plus fréquentes, cancéreuses et non cancéreuses. Parfois, vous pouvez remarquer un gonflement du palais ou remarquer l’inadéquation d’une prothèse dentaire supérieure, apparaissant beaucoup plus tard.
En cas d’anémie, la muqueuse de la bouche pâlit et perd sa couleur rose, mais elle reprend sa couleur lors du traitement de cette anémie.
Il y a des zones de la bouche qui peuvent prendre des colorations différentes récemment, ce qui peut indiquer une maladie des glandes surrénales ou un cancer (mélanome). Les zones blanches qui apparaissent n’importe où dans la bouche sont souvent de simples résidus alimentaires faciles à nettoyer, mais si la zone est crue, douloureuse et saignante une fois nettoyée, il peut s’agir d’une infection à levures (muguet).
Des zones rouges de la bouche (érythroplasie) peuvent survenir lorsque la muqueuse buccale s’amincit et que les vaisseaux sanguins deviennent plus visibles que la normale, ces zones doivent être évaluées sans délai par votre médecin.
Lorsqu’une personne a une fine maille transparente de lignes blanches (lichen plan) sur les joues ou à côté de la langue, elle peut également avoir une éruption cutanée qui démange. Le lichen plan provoque des plaies douloureuses, mais la plupart du temps, ce n’est pas gênant.
Halitose
L’halitose ou la mauvaise haleine est connue sous le nom d’haleine à odeur désagréable. Peut être causée par des facteurs locaux et / ou systémiques bien que dans la grande majorité des cas, la cause réside dans leur propre cavité buccale en ce qui concerne la plaque dentaire, les caries, la gingivite, les lésions parodontites et la muqueuse ulcéreuse dues à la dégradation des produits bactériens qui donnent naissance à des composés tels que le metilmercaptano et le sulfure d’hydrogène. Il peut également être lié à des infections et à des inflammations des amygdales.
La bouche sèche peut être le résultat d’une mauvaise consommation de liquide, d’une respiration par la bouche, de l’effet de certains médicaments ou de maladies affectant les glandes salivaires
Le tabagisme et l’ingestion d’alcool et d’autres types de boissons sont également des causes fréquentes d’halitose. Il existe également des médicaments qui produisent une bouche sèche importante (anticholinergiques) et peuvent contribuer ou faciliter l’apparition d’infections buccales et d’halitose.
Pour contrôler l’halitose, son origine doit être connue car si elle ne l’est pas, les résultats de l’application de produits antiseptiques et déodorants sont médiocres: si la cause est une pathologie systémique, l’halitose ne diminuera qu’après le traitement médical correspondant; si des facteurs locaux sont impliqués, le patient devra suivre un programme d’hygiène buccale approprié comprenant un brossage régulier des dents cariées ou d’autres pathologies dentaires sous-jacentes et l’utilisation d’une préparation anti-plaque sous forme de rince-bouche et de gargarismes avec des antiseptiques.
Les odeurs des aliments contenant des huiles volatiles, telles que l’oignon et l’ail, passent de la circulation sanguine aux poumons et sont expirées. Ces odeurs ne peuvent pas être éliminées par l’hygiène buccale.
Troubles des glandes salivaires
La bouche devient sèche lorsque le flux salivaire est insuffisant. Puisque la salive offre une protection naturelle contre la carie dentaire, moins de salive peut entraîner plus de caries. La bouche sèche peut être le résultat d’un mauvais apport hydrique, d’une respiration par la bouche, de l’effet de certains médicaments ou de maladies affectant les glandes salivaires. La bouche se dessèche également un peu en vieillissant. Le conduit de sortie d’une glande salivaire peut être bloqué par une accumulation de calcium, appelée calcul. Un tel blocage provoque la stagnation de la salive, provoquant une inflammation de la glande. Les bactéries peuvent également infecter le conduit. Si l’infection s’aggrave juste avant de manger, en particulier lors de la consommation d’un cornichon, il s’agit sûrement d’un conduit bouché, car l’anticipation d’un goût acide stimule le flux de salive et il n’a pas de sortie. Une plaie sur la lèvre inférieure ou une morsure peut affecter une glande salivaire, aussi petite soit-elle, la bloquant. En conséquence, la glande peut gonfler et former un petit gonflement bleuâtre ou doux, qui a tendance à disparaître spontanément en quelques semaines.
L’inflammation des principales glandes salivaires peut résulter des oreillons, de certaines infections bactériennes et d’autres maladies. Cependant, tout gonflement d’une glande salivaire nécessite des soins médicaux. Pour déterminer sa cause, le médecin peut obtenir un échantillon du tissu dans la glande salivaire pour être sûr du diagnostic.
Altérations des lèvres
Les lèvres peuvent subir des changements de taille, de couleur et de surface. Certaines de ces modifications sont inoffensives, par exemple, en vieillissant, les lèvres peuvent devenir plus minces. D’autres changements peuvent indiquer des problèmes de santé.
Les réactions allergiques peuvent résulter de la sensibilité à certains aliments, médicaments, cosmétiques ou même de particules en suspension dans l’air irritantes. Une telle réaction peut provoquer un gonflement des lèvres. Cependant, la cause de 50% des cas est encore inconnue.
D’autres processus peuvent provoquer une inflammation des lèvres, tels qu’un érythème polymorphe, un coup de soleil ou un traumatisme.
L’origine de la desquamation labiale peut être attribuée à la lumière du soleil, au froid ou à la sécheresse, ou à des réactions allergiques aux cosmétiques, dentifrices, aliments ou boissons. En général, les lèvres reviennent à la normale lorsque la cause est supprimée. Les taches de rousseur et les zones avec des taches brunâtres irrégulières (macules mélancoliques) sont communes autour des lèvres et peuvent durer plusieurs années, mais ne sont pas inquiétantes.
L’inflammation des lèvres peut provoquer des douleurs, des irritations et un gonflement aux coins de la bouche, ainsi que des fissures et des desquamations. Une infection fongique peut également survenir aux coins. La chéilite peut résulter d’une carence alimentaire en vitamine B (riboflavine), bien que cette carence soit rare dans les pays développés.
Si les prothèses complètes ne séparent pas correctement les mâchoires, des plis cutanés verticaux et des irritations cutanées peuvent se former au coin de la bouche. Le traitement consiste à adapter ou remplacer ces prothèses.
Troubles de la langue
Les plaies sont la cause la plus fréquente de troubles de la langue. Il a de nombreuses terminaisons nerveuses sensibles à la douleur et le toucher est beaucoup plus sensible que le reste du corps. Nous nous mordons souvent la langue accidentellement, mais la blessure guérit rapidement. Une obturation et une dent cassée peuvent causer des dommages considérables à ce tissu délicat.
Une prolifération des protubérances normales de la langue peut lui donner un aspect velu. Ces cheveux peuvent changer de couleur si une personne fume, mange certains aliments ou développe certaines bactéries à la surface de la langue. Il peut sembler poilu après un accès fébrile et un traitement antibiotique ou lorsqu’un rince-bouche au peroxyde est utilisé très souvent.
Une manifestation d’anémie pernicieuse ou d’un manque de vitamines peut provoquer une rougeur de la langue. La langue pâle et lisse peut être une conséquence de l’anémie ferriprive. La première manifestation de la scarlatine peut être une altération de la couleur normale de la langue qui acquiert une couleur fraise puis framboise. Dans le langage dit géographique, certaines zones sont blanches, tandis que d’autres sont rouges et lisses. Les zones avec des changements de couleur changent en quelques années ou au cours de la vie. La condition est généralement indolore et ne nécessite aucun traitement.
Bien que les petites protubérances des deux côtés de la langue soient généralement inoffensives, un renflement d’un côté peut être troublant. Des zones rouges ou blanches inexpliquées, des plaies ou un gonflement de la langue (surtout si elles sont indolores) peuvent indiquer des lésions cancéreuses et nécessiter des soins médicaux. La plupart des lésions cancéreuses de la bouche se développent sur les côtés de la langue ou sur le sol de la bouche, mais se développent rarement sur le dessus de la langue.
La glossite est une inflammation (rougeur, douleur et gonflement) de la langue. Changer la marque de dentifrice, de rince-bouche ou de gomme peut soulager l’inconfort. La glossodynie est parfois la manifestation d’un trouble émotionnel ou d’une maladie mentale. L’administration à faible dose de médicaments anxiolytiques peut être utile. Quelle que soit la cause, le trouble disparaît souvent avec le temps.
Rôle du pharmacien
Les problèmes buccaux sont extrêmement fréquents, touchant une personne sur deux et chez beaucoup d’entre eux, ils constituent un problème récurrent. La plupart des cas (plus de 75%) sont des ulcères aphteux mineurs auto-limitants. Le pharmacien doit être attentif aux signes et caractéristiques qui indiquent des conditions plus graves. Les questions à poser au pharmacien sont :
Âge (enfant, adulte).
Nature des ulcères (taille, apparence, emplacement, nombre).
Durée.
Histoire précédente.
Autres symptômes.
Médicament utilisé.
Interroger le pharmacien lui permettra de savoir s’il existe une cause alimentaire (beaucoup plus fréquente que toute autre) afin que le conseil se concentre sur la recommandation de la suppression de certains aliments et éventuellement de la prescription des bains de bouche décrits dans cet ouvrage.
L’apparition d’une épidémie d’aphtes chez l’enfant devrait suggérer un syndrome bouche-main-pied, une infection virale bénigne qui touche particulièrement les enfants de moins de 10 ans, souvent lors de petites épidémies et se propageant à l’école ou à la crèche. Les symptômes comprennent la présence de vésicules dans la bouche (douloureuses), dans les mains et les pieds (indolores) et une légère fièvre. Cette affection guérit spontanément, sans laisser de séquelles, en environ 10 jours.
Il faut se rappeler que dans la pharmacie, il existe des nettoyants pour la langue particulièrement bénéfiques pour nettoyer la langue et qui complètent très utilement l’hygiène buccale. De plus, ils peuvent améliorer leur esthétique et bénéficier de l’éradication de l’halitose.
La gingivite survient généralement plus fréquemment à la puberté et pendant la grossesse, sans doute en raison de facteurs hormonaux, mais en pratique la cause la plus fréquente est un manque d’hygiène buccale. Il ne faut pas oublier que ce processus apparemment banal peut être le premier signe d’une véritable pathologie systémique: hypovitaminose, maladies du sang, troubles endocriniens, viriasis ou allergies. Pour cette raison, les signes cliniques varient selon l’étiologie.
Selon la cause, le traitement consiste en une hygiène buccale associée à des analgésiques ou des anti-inflammatoires. Une évaluation médicale est nécessaire pour exclure les complications, car le pharmacien ne peut que conseiller en cas de gingivite simple.
Tout ulcère buccal qui persiste depuis plus de trois semaines nécessite une consultation immédiate chez le médecin ou le dentiste, car un ulcère de cette durée peut indiquer une pathologie grave telle qu’un carcinome. La plupart des cancers buccaux sont des carcinomes épidermoïdes dont un sur trois affecte la lèvre et un sur quatre la langue.
Une carence en fer, en phosphates ou en vitamine B12 peut être un facteur contribuant aux ulcères aphteux et peut également provoquer une glossite et une stomatite.
De temps en temps, l’allergie alimentaire est le facteur causal et il est intéressant d’étudier si l’apparition d’ulcères est associée à certains aliments.
Une douleur intense associée à des ulcères aphteux peut signifier que le patient a des difficultés à manger. Rarement, les ulcères peuvent être associés à des troubles sanguins, notamment une anémie, un nombre anormalement bas de globules blancs ou une leucémie.
Le pharmacien doit établir l’identité de tout médicament actuellement pris, car des ulcères buccaux peuvent survenir comme effet secondaire d’un traitement médicamenteux. Il convient de rappeler que les médicaments associés à la production de ce problème comprennent l’acide acétylsalicylique et d’autres agents anti-inflammatoires non stéroïdiens, les médicaments cytotoxiques et la sulfasalazine. La radiothérapie peut également induire des ulcères buccaux.
Il est important de demander au patient tout traitement précédemment essayé, ainsi que le degré de soulagement obtenu. Ce n’est qu’alors que le pharmacien peut recommander un traitement, mais si aucune amélioration n’est obtenue dans la semaine, le patient doit être référé à son médecin généraliste.
Il est très important que le travail qui peut être effectué par le pharmacien depuis les soins à tous les niveaux sensibilise les patients à une hygiène buccale adéquate dans la prévention des maladies infectieuses locales et systémiques. À l’heure actuelle, en Espagne, les taux de caries dentaires ont été réduits par les campagnes de prévention menées par la santé centrale et régionale chez les écoliers de six à douze ans.
les bains de bouche sont indiqués dans les troubles de la muqueuse buccale (stomatite, aphteuse), des dents et des structures de support des caries dentaires, pyorrhée, parodontite et parodontite, alvéolite), des gencives (gingivite) et de la langue (glossite), tandis que les indications de gargarismes seraient les affections de la gorge, c’est-à-dire les maux de gorge ou la laryngite, bien qu’elles puissent être utilisées avec succès dans les maladies où elles sont liées à la nature inflammatoire de la maladie.
Il est important que le pharmacien se souvienne que ces préparations sont à usage topique et ne doivent pas être avalées volontairement, si l’ingestion d’une petite quantité de rince-bouche ne doit pas préoccuper le patient. Le rinçage doit durer au moins 30 secondes avant l’éjection. Pendant ce temps, ce liquide doit se déplacer à l’intérieur de la bouche en utilisant les muscles des joues. Selon la pathologie, ainsi que la composition du médicament, il peut être recommandé d’augmenter le temps de traitement et de diminuer les intervalles du médicament. Il est intéressant de noter que parmi ces applications, seul 25% du produit est retenu dans la lésion.
Un avertissement doit être donné concernant la dilution ou non de la solution topique pour les rinçages, car il existe des bains de bouche qui peuvent être utilisés directement pour les rinçages tandis que d’autres doivent être dilués en deux ou plus, suivez donc les instructions du fabricant. Ceci est important car l’utilisation d’un rince-bouche à une concentration inappropriée peut provoquer des réactions indésirables telles qu’une irritation, si elles contiennent du formaldéhyde ou de la chlorhexidine. Les bains de bouche contenant de l’alcool peuvent être irritants, en particulier pour les enfants et les personnes âgées. Il est important de noter que l’utilisation prolongée de bains de bouche à teneur en alcool peut être nocive pour la muqueuse buccale.
Si vous souhaitez une action spécifique dans une zone particulière de la bouche, vous pouvez appliquer le médicament en le touchant à l’aide d’une spatule ou d’un écouvillon, il est important de préciser qu’il est essentiel de bien laver la spatule avant de la réintroduire dans le médicament, alors que l’écouvillon ne sert qu’une seule fois, en le jetant une fois qu’il a été utilisé.
La gingivite survient généralement plus fréquemment à la puberté et pendant la grossesse
Il est également fréquent dans l’arsenal thérapeutique l’utilisation de comprimés topiques, étant essentielle pour avertir le patient de ne pas les avaler entiers, car ce sont des produits qui agissent localement. Ils doivent être autorisés à se dissoudre lentement dans la zone à traiter sans grincer des dents, car la salive redistribuera le produit dans toute la cavité buccale. Idéalement, il se dissout lentement pendant 15 à 30 minutes, évitant une ingestion excessive de salive pendant le traitement.
Dans tous ces cas, le patient doit s’abstenir de manger et de boire pendant au moins une heure après l’application de l’une de ces préparations. Vous devez également être averti du risque d’effets indésirables, mais si le produit est bien indiqué, ils ne devraient pas apparaître, bien que vous puissiez remarquer un engourdissement ou une sensation de brûlure tout à fait normale. Si la sensation est extrêmement désagréable, il est conseillé de recommander l’arrêt du traitement et de consulter votre médecin.
Un aspect important doit être d’avertir le patient que le produit doit être utilisé pour soulager son état, mais ne doit pas être utilisé indéfiniment. Une période prudente peut être comprise entre une semaine et deux. S’il n’y a pas d’amélioration ou si une aggravation du patient doit être consultée immédiatement avec votre médecin, car parfois l’utilisation d’antiseptiques, d’anti-inflammatoires, d’analgésiques ou d’anesthésiques peut masquer le diagnostic d’un abcès dentaire, d’une parodontite ou d’une autre condition sous-jacente.
Au sein de la phytothérapie, il existe plusieurs plantes qui visent à guérir les ulcérations ou à prévenir ou corriger les facteurs qui peuvent les provoquer. On peut citer les plantes sédatives telles que la valériane et les immunostimulants tels que l’échinacée, également anti-inflammatoires et cicatrisantes comme la réglisse et le calendula. Les espèces aux huiles essentielles sont également utilisées pour leur activité analgésique, antiseptique et cicatrisante telles que le clou de girofle ou le safran et les plantes aux tanins astringents et aux mucilages comme démultiplicateurs.
Bibliographie générale
Belon JP. Conseils en pharmacie. Barcelone : Masson, 1995.
Berkow MD, Beers MH, Fletcher A. JMB. Manuel d’information médicale générale de Merck. Océan, 1997.
Blenkinsopp A, Paxton P. Symptômes en pharmacie. Madrid : Jarpyo, 2001.
Tamargo J, et al. Plantes médicinales et phytothérapie (III). Plan National de Formation Continue. Conseil général du COF, 2003.
Zaragozá F. Publicité spécialités pharmaceutiques. Plan National de Formation Continue. Conseil général du COF, 2001.