Transfusion sanguine 3: Administration sûre des composants sanguins

Introduction

La transfusion présente de nombreux dangers potentiels, dont certains sont évitables. Ceux-ci incluent une mauvaise identification des patients, ce qui peut conduire les patients à recevoir le mauvais sang et causer de graves dommages, voire la mort.

L’hémovigilance est la « surveillance systématique des effets indésirables et des événements indésirables liés à la transfusion” (Norfolk, 2013). Cela vise à améliorer la sécurité transfusionnelle et la déclaration des événements indésirables, qui est obligatoire au Royaume-Uni; tout événement ou réaction indésirable grave pouvant entraîner la mort ou des conditions potentiellement mortelles / invalidantes chez les patients, allonger leur séjour à l’hôpital ou augmenter la morbidité doit être signalé à l’Agence de réglementation des médicaments et des produits de santé. Il existe également un système indépendant de déclaration de l’hémovigilance dirigé par des professionnels à l’échelle du Royaume-Uni, appelé Risques graves de transfusion (SHOT). Lancé en 1996, il était le premier du genre au monde. La participation est volontaire, mais elle est largement utilisée; en 2012, 99,5% des fiducies du NHS et des conseils de santé ont signalé des incidents à tirer (Bolton-Maggs et al, 2013). SHOT vise à éduquer les praticiens sur les risques de la transfusion et à améliorer les normes de pratique.

Depuis 1996, SHOT a montré que des épisodes de transfusion du mauvais composant sanguin – lorsque le mauvais sang a été administré à un patient – sont fréquemment rapportés. En 2012, 252 incidents de ce type ont été signalés à SHOT; de ce nombre, 151 étaient dus à des erreurs provenant du domaine clinique et 101 à des erreurs en laboratoire. Il y a eu 10 incidents de patients recevant des composants sanguins incompatibles avec ABO (Figure 1) (Bolton-Maggs et al, 2013); trois de ces patients ont ensuite subi des « dommages graves à la suite de la transfusion accidentelle de composants sanguins incompatibles avec ABO”. Ceux-ci sont considérés comme « jamais des événements” par NHS England (2013).

Au total, 62,3% des incidents transfusionnels graves ont été causés par une erreur humaine, souvent due à une mauvaise identification du patient lors du prélèvement ou au moment de la transfusion (Bolton-Maggs et al, 2013). Bon nombre de ces cas comportaient de multiples erreurs au cours du processus de transfusion.

Processus de transfusion

Le British Committee for Standards in Haematology (2009) a produit des directives nationales à l’intention des hôpitaux sur l’administration des composants sanguins. Cela stipule que chaque étape du processus de transfusion doit être sous-tendue par trois principes:

• Identification positive du patient;
• Documentation;
• Communication.

Identification positive du patient

L’identification positive du patient (IPP) est l’acte d’identifier positivement le bon patient en vérifiant avec le patient – c’est la pierre angulaire de bons soins. Avant d’administrer un traitement, les praticiens doivent s’assurer qu’ils traitent le bon patient. La recommandation clé du rapport SHOT 2011 était d’adopter une approche ”retour aux sources » de la transfusion, soulignant en particulier l’importance de ”bon patient, bon sang » (Bolton-Maggs et Cohen, 2012). SHOT a également déclaré que: « La confirmation de l’identité à chaque étape du processus de transfusion et une bonne communication sont essentielles pour éviter les erreurs. » (Bolton-Maggs et Cohen, 2012)

Bon nombre des événements graves signalés à SHOT sont dus à des erreurs de PPI de base. Il incombe à l’infirmière de veiller à ce qu’une attention scrupuleuse soit accordée à l’identification correcte du composant sanguin et du patient à chaque étape du processus de transfusion. Les lignes directrices de la BCSH (2009) stipulent également: « Une bande d’identification du patient (ou l’équivalent évalué en fonction du risque) doit être portée par tous les patients recevant une transfusion sanguine. »

Les identifiants minimum doivent être : nom, prénom, date de naissance et numéro d’identification unique du patient. Au Pays de Galles, la première ligne de l’adresse du patient est également requise et le sexe doit être stipulé en Écosse. Le numéro d’identification du patient doit être le numéro NHS en Angleterre et au Pays de Galles, le numéro de l’Indice de santé communautaire en Écosse et le numéro de santé et de protection sociale en Irlande du Nord. Le nom et la date de naissance doivent être vérifiés verbalement avec le patient dans la mesure du possible et la bande d’identification doit également être utilisée pour identifier positivement le patient avant chaque partie de la procédure de transfusion.

Documentation

Conformément au Règlement de 2005 sur la sécurité et la qualité du sang, à des fins de traçabilité, les hôpitaux, les praticiens de la gestion du sang et les infirmières sont tenus par la loi de disposer de preuves sans ambiguïté du sort final de chaque composant sanguin délivré.

Les infirmières jouent un rôle essentiel en assurant une documentation complète de l’administration ou du sort final de chaque unité, ce qui fournit une piste d’audit.

Les fiducies individuelles et les conseils de santé ont des politiques locales détaillant la manière d’obtenir et de démontrer la traçabilité de chaque unité. Les laboratoires de transfusion des hôpitaux sont tenus de tenir des registres qui assurent une traçabilité complète du don au point de livraison pendant au moins 30 ans.

Communication

Comme le processus de transfusion comprend plusieurs étapes impliquant divers membres du personnel de différents départements, il existe un risque de confusion et d’erreurs.

Les communications écrites ou électroniques doivent être utilisées dans la mesure du possible; la copie de détails d’un document à un autre doit être évitée dans la mesure du possible en raison du risque d’erreurs de transcription pouvant entraîner des malentendus et des erreurs.

Les demandes écrites urgentes doivent être complétées par une discussion téléphonique entre le clinicien et le personnel de laboratoire pour clarifier exactement ce qui est requis.

Des politiques locales devraient être en place pour minimiser le risque de mauvaise interprétation ou d’erreurs liées à la transfusion.

Prescrire des composants sanguins

Le sang humain entier et les composants sanguins sont exclus de la définition légale d’un médicament. Selon le Règlement de 2005 sur la Sécurité et la Qualité du sang, ils ne peuvent donc pas être prescrits.

Bien que, traditionnellement, l’autorisation des composants sanguins soit de la responsabilité des médecins, il n’est pas nécessaire qu’ils soient autorisés par un médecin agréé. Il n’y a pas d’obstacle juridique à ce qu’une infirmière ou une sage-femme fasse cela, à condition que cela soit dans leur champ d’exercice. L’autorisation peut également être étendue à d’autres professionnels de la santé compétents et dûment formés, travaillant dans le cadre de directives convenues localement (Pirie et Green, 2010).

Les composants sanguins ne doivent être autorisés qu’en utilisant une feuille de prescription approuvée pour les liquides intraveineux ou sur un tableau de documentation de transfusion spécial (BCSH, 2009).

Préparation des patients à une transfusion

Avant de prélever un composant sanguin, l’infirmière doit s’assurer que le patient est prêt pour la transfusion, qu’une canule brevetée IV est en place et qu’une autorisation/ordonnance écrite et signée est disponible.

Le patient doit comprendre la raison de la transfusion sanguine et être conscient des risques et des avantages. Il devrait y avoir une documentation claire dans les notes médicales pour montrer que le consentement du patient a été obtenu après avoir discuté de la raison de la transfusion et, idéalement, envisager des alternatives le cas échéant (Whitmore et al, 2014).

Les observations de base du pouls, de la pression artérielle, de la température et de la respiration doivent être vérifiées et enregistrées sur le tableau d’observation avant le prélèvement du composant sanguin. Ceux-ci ne doivent pas être enregistrés plus de 60 minutes avant le début de la transfusion et doivent être vérifiés avant que chaque composant sanguin ne soit transfusé.

Il est important de s’assurer que tous ces contrôles pré-transfusionnels ont été effectués avant de prélever le composant sanguin.

Demander et prélever le composant sanguin

Une preuve écrite de l’identité du patient doit être prise par la personne qui prélève le composant dans le laboratoire de transfusion / réfrigérateur et vérifiée par rapport au composant sanguin avant le prélèvement.

Tous les documents nécessaires doivent être signés au moment de la collecte pour maintenir la trace de traçabilité du composant sanguin. Si une fiducie ou un conseil de santé utilise des systèmes électroniques, les infirmières doivent se référer à leur politique de fiducie locale et aux lignes directrices des fabricants, qui seront disponibles auprès du praticien de transfusion de l’hôpital ou du laboratoire de transfusion.

La transfusion doit commencer dès que possible après l’arrivée du composant dans la zone clinique. Cela permet de s’assurer que le composant sera transfusé dans le délai nécessaire et réduit le risque de gaspillage d’une ressource précieuse. La transfusion doit être effectuée dans les quatre heures suivant la collecte.

Si, après la collecte, le composant sanguin n’est plus nécessaire, les globules rouges peuvent être retournés au stockage au froid, mais seulement dans les 30 minutes suivant le retrait. En aucun cas, les composants sanguins ne doivent être conservés dans un réfrigérateur de salle.

Contrôles pré-transfusionnels finaux

Le contrôle d’identification final entre le composant sanguin et le patient est la dernière occasion d’éviter la possibilité d’administrer un composant incorrect potentiellement mortel au patient. Ce processus de vérification est nécessaire pour chaque composant sanguin transfusé et doit toujours avoir lieu au chevet du patient. Les fiducies / conseils de santé diffèrent dans leurs politiques en ce qui concerne le nombre d’employés – un ou deux – qui devraient effectuer ces vérifications.

L’exigence minimale est qu’un professionnel de la santé agréé, réputé compétent et qui administrera également le composant, soit présent lors du processus de vérification (BCSH, 2009). Si deux personnes vérifient le composant sanguin par rapport au patient, elles devraient le faire chacune de manière indépendante pour éviter le risque que l’une s’appuie sur l’autre pour « bien faire les choses” (Watson et al, 2008). Si le processus de vérification est interrompu, il doit être redémarré.

Le contrôle entre le composant sanguin et le patient doit impliquer la confirmation que les détails sur la bande d’identité du patient – dans la mesure du possible également confirmés verbalement par le patient (identification positive du patient) – correspondent exactement aux détails sur l’étiquette attachée au composant et générée par le laboratoire de transfusion. Les infirmières doivent également vérifier ces détails par rapport à la feuille de prescription du patient. Si les patients sont incapables de confirmer leur propre identité – par exemple, des enfants ou des patients inconscients – un parent ou un soignant devrait être invité à le faire en leur nom.

Le numéro unique de don du composant et le groupe sanguin sur l’emballage du composant doivent être les mêmes que ceux figurant sur l’étiquette produite en laboratoire et attachée au composant sanguin (BCSH, 2009). L’infirmière doit également vérifier la date et l’heure de péremption et effectuer une vérification visuelle du composant pour s’assurer qu’il n’y a pas de fuite, de décoloration ou d’agglutination.

Toute anomalie ou préoccupation doit être immédiatement signalée au laboratoire et la transfusion ne doit pas être commencée tant que ces problèmes n’ont pas été complètement résolus. Tous les contrôles effectués doivent être signés et documentés conformément à la politique locale.

Administration sûre

Les composants sanguins ne doivent être administrés que par des praticiens agréés qui ont été formés et évalués comme compétents conformément aux politiques locales (Norfolk, 2013; BCSH et al, 2009). Le BCSH conseille que cette formation soit suivie au moins tous les deux ans et que les praticiens soient évalués comme compétents tous les trois ans conformément aux règlements, normes et avis pertinents (BCSH, 2009).

Sur le plan pratique, les transfusions ne doivent avoir lieu que lorsque suffisamment de personnel infirmier est disponible pour soigner et observer le patient. Les transfusions nocturnes non essentielles doivent être évitées sauf indication clinique, en raison du risque accru d’erreurs et de la difficulté d’observer les patients pour détecter les signes d’une réaction (BCSH, 2009).

Comme pour toute perfusion intraveineuse, le sang doit être administré de manière aseptique. La protection des patients contre la contamination croisée et du personnel contre les piqûres d’aiguilles est primordiale et l’élimination appropriée des objets tranchants et des précautions universelles doit être observée.

Pendant qu’un patient reçoit une transfusion, l’observation et la surveillance sont importantes pour s’assurer que les réactions transfusionnelles aiguës peuvent être reconnues précocement et traitées.

Les observations recommandées sont décrites dans l’encadré 1.

Les infirmières doivent consigner clairement dans les notes du patient tous les détails de la transfusion et les observations dès que possible après qu’un événement indésirable se soit produit (Conseil des infirmières et sages-femmes, 2008). Ceux-ci doivent inclure des détails sur :

• Le personnel administrant la transfusion;
• Date, heure de début et de fin de chaque composant transfusé;
• Numéro de don de chaque composant;
• Un enregistrement de toutes les observations faites avant, pendant et après la transfusion.

Si une réaction transfusionnelle est suspectée, la transfusion doit être arrêtée immédiatement et le personnel médical et de laboratoire doit en être informé. Cela doit être clairement documenté dans les notes du patient.

Après la transfusion

Le BCSH (2009) recommande de prendre un minimum d’observations post-transfusionnelles du pouls, de la pression artérielle et de la température au plus tard 60 minutes après la fin de la tranfusion. Cependant, il est maintenant largement reconnu que les effets indésirables des transfusions peuvent survenir plusieurs heures après cette date et que d’autres observations doivent être effectuées selon les indications cliniques.

Les patients hospitalisés doivent être informés que s’ils présentent des signes ou des symptômes d’une réaction possible (frissons, éruptions cutanées ou essoufflement), ils doivent en informer le personnel infirmier. Les patients de jour ayant reçu leur congé dans les 24 heures suivant la transfusion doivent recevoir une carte de contact expliquant comment accéder aux conseils cliniques en cas de problème.

Conclusion

La transfusion sanguine est une procédure courante et sûre. Cependant, des erreurs évitables peuvent – et se produisent – se produire. Les professionnels de la santé doivent respecter les principes de base de l’IPP, une bonne communication et une documentation claire pour réduire les risques d’erreurs évitables.