Transplantation de cellules hématopoïétiques autologues

Tableau II.

Agent	Acute toxicity	Long-term toxocity
Total body irradiation	Nausea, vomiting, enteritis, mucositis	Cataracts, sterility, pneumonitis
Cyclophosphamide	Nausea, vomiting, hemorrhagic cystitis, cardiac toxicity	Sterility, leukemia
Etoposide	Skin rash, hypotension, acidosis, mucositis	Leukemia
Carmustine	Seizures, nausea, vomiting, headaches	Interstitial pneumonitis
Busulfan	Seizures, nausea, vomiting, veno-occlusive disease	Alopecia, pulmonary fibrosis
Cisplatin	Renal impairment, hearing loss, tinnitus	Hearing loss, tinnitus, neuropathy
Thiotepa	Nausea, vomiting, central nervous system (CNS) changes, veno-occlusive disease
Paclitaxel	Allergic reactions	Neuropathy
Fludarabine	Hemolytic anemia, CNS changes	Suppression immunitaire prolongée, Trouble lympho-prolifératif lié au virus d’Epstein Barr
Melphalan	Nausée, toxicité pulmonaire	Neuropathie périphérique

Phase de transplantation de cellules souches autologues cryoconservées

Après la fin du régime préparatif, il y a un jour ou plus d’attente avant la réinfusion des cellules souches du sang périphérique. Ce délai permet d’éliminer tous les métabolites actifs du médicament afin que les cellules réinfusées ne soient pas blessées par le médicament restant.

Des toxicités minimales sont associées à la perfusion. Ils comprennent des maux de tête, des nausées et des vertiges. Ce vertige est davantage lié au diméthylsulfoxyde cryoprotecteur utilisé pour stocker les cellules de la plupart des patients subissant une transplantation autologue qu’à la perfusion.

Quelles autres thérapies sont utiles pour réduire les complications?

Phase de soins de soutien

Après l’administration du régime préparatif et pendant et après la greffe de moelle, tous les patients nécessitent une attention stricte aux complications liées aux maladies infectieuses, secondaires à la neutropénie. La durée de la neutropénie après la transplantation augmente le risque de compliquer les infections.

Les patients subissant une transplantation allogénique complète nécessitent généralement un isolement plus rigoureux, tandis que les patients subissant une transplantation autologue ont besoin d’une protection moins rigoureuse. Avec la disponibilité d’antiémétiques plus efficaces, des parties de la transplantation peuvent maintenant être effectuées en ambulatoire, en particulier chez les patients atteints de myélome.

Phase neutropénique

Presque tous les patients subissant une transplantation développeront de la fièvre, souvent avec des hémocultures positives, dans les 7 jours suivant la neutropénie. La septicémie est généralement causée par des bactéries entériques ou celles présentes sur la peau, et les choix d’antibiotiques sont basés sur l’évaluation initiale et les résultats des hémocultures. Les antibiotiques choisis sont poursuivis jusqu’à ce que le nombre de neutrophiles commence à augmenter (supérieur à 500k/µL).

Prévention des infections fongiques

Pour les patients qui devraient avoir une neutropénie prolongée, diverses méthodes de prophylaxie antifongique sont utilisées, notamment le fluconazole oral (Diflucan; 200 mg bid) ou le voriconazole (Vfend; 200 mg IV ou PO bid). L’utilisation de formulations liposomales d’amphotéricine B (AmBisome, Abelcet) ou de caspofungine (Cancidas) a amélioré la sécurité et réduit la toxicité du traitement antifongique et est particulièrement intéressante chez les patients présentant un compromis rénal.

Mucite, nausée et anorexie

La toxicité liée au régime entraîne souvent une mucite orale sévère, des nausées et une anorexie. Les patients ont souvent besoin d’une nutrition parentérale supplémentaire pour maintenir un apport calorique adéquat pendant cette période. En raison de la mucite, les tétées entérales ne sont généralement pas utilisées et la nutrition parentérale totale est maintenue jusqu’à ce que les patients puissent manger.

Des études explorent de nouveaux agents qui pourraient prévenir une mucite sévère ou accélérer la guérison, avec le facteur de croissance des kératinocytes recombinants (palifermine), qui a été montré pour diminuer cette complication, après des schémas de transplantation autologue basés sur une irradiation totale du corps.

Réactivation du virus de l’herpès simplex par voie orale

Presque tous les patients séropositifs au virus de l’herpès simplex (VHS) auront une réactivation du virus, ce qui peut accentuer la douleur et l’inconfort buccal après une TMO. Pour prévenir ce problème, la plupart des programmes de transplantation utilisent de l’acyclovir à une dose de 250 mg / m2 tid pendant la phase neutropénique.

Qu’est-ce que le syndrome de prise de greffe et comment doit-il être géré?

Il s’agit d’un syndrome mal compris de fièvre, d’éruption cutanée, d’infiltrats pulmonaires, de toux et d’essoufflement survenant juste avant ou au moment de l’augmentation du nombre de globules blancs. Il est mieux géré par l’utilisation de corticostéroïdes, tout en évaluant le patient pour toute cause infectieuse de la fièvre. Les symptômes réagissent généralement rapidement au traitement et le médicament peut être réduit en quelques jours, voire plusieurs semaines.

Prise en charge transfusionnelle

Tous les patients auront besoin à la fois de globules rouges et de plaquettes proportionnellement à la durée de la pancytopénie. Les taux de plaquettes sont maintenus au-dessus de 10 000 à 15 000 en raison de la complication des saignements dus à une mucite, bien que, dans certains cas, un seuil inférieur soit réalisable. Les patients ne reçoivent plus de transfusions de granulocytes à moins d’avoir une septicémie incontrôlée avec hémocultures positives.

Tous les produits sanguins sont irradiés pour prévenir la greffe de cellules lymphoïdes et sont souvent filtrés pour réduire le Cytomégalovirus (CMV) ou l’alloimmunisation et les réactions fébriles. La plupart des patients reçoivent des produits de phérèse plaquettaire à donneur unique, qui peuvent devoir correspondre à un antigène leucocytaire humain si les patients présentent des signes de réfractarité à la transfusion (c’est-à-dire si les taux de plaquettes ne montent pas après la transfusion).

Quelles sont les infections tardives qui surviennent après une greffe autologue et comment les prévenir?

Les infections tardives après BMT sont causées par une immunité cellulaire et humorale altérée. Les pathogènes tardifs les plus courants comprennent la pneumonie à Pneumocystis carinii, le virus de la varicelle-zona et les bactéries encapsulées.

• prophylaxie de P. carinii

Tous les patients subissant une transplantation nécessitent une prophylaxie contre l’infection de P. carinii. Cela peut être accompli avec un comprimé de triméthoprime-sulfaméthoxazole à double force deux fois par semaine une fois l’hématopoïèse rétablie. Alternativement, l’atovaquone (Mépron; 750mg bid) a été utilisé et est poursuivi pendant 2 à 3 mois après la greffe autologue.

• Prévention du zona en l’absence de prophylaxie

– Environ 40% des patients développeront une infection au zona (dermatomique ou disséminée), qui est souvent traitée par acyclovir oral ou IV. Un patient peut se plaindre d’une douleur localisée sévère pendant plusieurs jours avant que l’éruption ne se développe. L’utilisation du valacyclovir (Valtrex) pendant 1 an après la TMO peut réduire ou retarder le risque de réactivation du zona après la TMO allogénique.

• Prophylaxie bactérienne

– Bien que de nombreux patients atteints de GVHD chronique à la suite d’une transplantation allogénique développent un syndrome d’immunodéficience sévère qui les rend sensibles à l’infection par des bactéries encapsulées, principalement dans les sinus et les poumons, ce n’est généralement pas le cas chez les patients subissant une greffe autologue.

• Infection au CMV

– Historiquement, la pneumonie interstitielle au CMV a été responsable d’environ 15 à 20% des décès de patients suite à une TMO allogénique, mais elle est nettement rare après une greffe autologue. Ainsi, les patients ne nécessitent pas de dépistage ou de prophylaxie de ce virus après une greffe autologue.

Facteurs de croissance

Les facteurs de croissance ont trouvé leur utilisation la plus significative dans l’accélération de la récupération hématopoïétique après réinfusion autologue de cellules souches. Les essais cliniques de transplantation allogénique n’ont pas montré d’avantage à leur utilisation, probablement en raison des médicaments immunosuppresseurs tels que le méthotrexate utilisés pour prévenir la GVHD.

Des études soutiennent l’utilisation du G-CSF ou du facteur stimulant les colonies de granulocytes-macrophages (GM-CSF; sargramostim) après une transplantation de cellules hématopoïétiques autologues, bien que l’impact de ces facteurs de croissance sur l’accélération de la récupération hématopoïétique, au-delà de celui obtenu avec l’utilisation de cellules souches autologues apprêtées, ne soit pas clair.

Agents érythropoïétiques

L’époétine alfa (Epogen, Procrit) ou la darbépoétine alfa (Aranesp) est parfois utilisée efficacement chez les patients présentant une anémie persistante après transplantation.

Prise en charge de la rechute

Les patients qui développent une myélodysplasie après une transplantation autologue (7 à 10%) peuvent souvent être traités avec succès par une greffe allogénique à intensité réduite (donneur apparenté ou non) pour rétablir une hématopoïèse normale et guérir le syndrome myélodysplasique.

Que devez-vous dire au patient et à la famille sur le pronostic?

Quels sont les problèmes à long terme après une greffe autologue?

Pour les patients subissant une transplantation autologue de cellules souches, le problème majeur à long terme est le risque de rechute et de myélodysplasie, mais les modifications de la libido, la dysfonction sexuelle et l’infertilité doivent également être traitées pour aider les patients à atteindre une bonne qualité de vie à long terme.

Les patients subissant une transplantation allogénique ont des problèmes similaires à long terme mais ont également des effets majeurs à long terme liés à la GVHD chronique et aux complications liées à l’immunosuppression, en particulier l’infection.

En outre, les patients subissant une transplantation allogénique ou autologue courent un risque plus élevé de deuxième tumeur maligne et, par conséquent, des études de dépistage agressives devraient faire partie des soins de tous les survivants à long terme de la transplantation.

Deuxième malignité après l’HCT

Les patients en transplantation courent un risque de développer un deuxième cancer. Pour ceux qui subissent une transplantation autologue, en particulier pour le traitement du lymphome et du lymphome de Hodgkin, le cancer le plus fréquent est la myélodysplasie / LAM, qui survient chez jusqu’à 10% des patients, généralement dans les 3 à 7 ans suivant la transplantation.

Les facteurs de risque de développement de la myélodysplasie / LAM après la transplantation comprennent le nombre de traitements de chimiothérapie et de radiothérapie antérieurs, des médicaments spécifiques tels que des agents alkylants ou des inhibiteurs de la topoisomérase, la difficulté à mobiliser les cellules souches, des cytopénies persistantes après la transplantation et l’utilisation du TBI dans le schéma de préparation de la greffe. Tous les patients doivent subir un dépistage cytogénétique de la moelle avant la collecte des cellules souches et doivent être suivis pour cette complication après la récupération après la transplantation.

Les patients subissant une transplantation autologue ou allogénique sont également à risque de développer des tumeurs solides jusqu’à 20 ans après la transplantation. Le risque est plus important chez les patients recevant une greffe allogénique. Les tumeurs les plus courantes sont liées à la peau, mais des tumeurs communes (sein, poumon et côlon) et moins courantes (sarcome) ont été observées. Dans le cadre de leur suivi à long terme, tous les patients ont besoin d’un dépistage de cette complication pour diagnostiquer le cancer à son stade le plus précoce.

Scénarios « Et si”.

N/A

Physiopathologie

N/A

Quelles autres manifestations cliniques peuvent m’aider à diagnostiquer une transplantation de cellules hématopoïétiques autologues?

S/O

Quelles autres études de laboratoire supplémentaires peuvent être commandées?

Après la transplantation, en fonction de la maladie, les patients doivent subir une radiographie et un examen de la moelle afin de reposer le patient et de déterminer si une rémission a été obtenue, et des plans doivent être établis pour le traitement et le suivi post-greffe.

Quelles sont les preuves ?

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