Le succès d’une injection intramusculaire dépend donc de multiples variables. Il faut tenir compte de l’anatomie du patient et de la façon dont elle informe le site d’injection sélectionné, de la technique utilisée par l’infirmière, de la quantité de tissu et de muscle sous-cutanés dans la région fessière et de la longueur de l’aiguille choisie. Malheureusement pour les infirmières praticiennes, il n’y a pas de lignes directrices claires disponibles dans la littérature pour la technique de référence et, par conséquent, les décisions sont généralement prises en fonction de l’expérience et des perceptions concernant la pratique historique. Fait intéressant, Boyd et ses collègues ont montré que plus d’expérience, en termes de nombre d’années d’allaitement, n’améliorait pas les taux de réussite des injections intramusculaires. Cependant, il y a une augmentation significative des taux de réussite pour les infirmières qui font des injections intramusculaires plus fréquemment et pour celles qui se sentaient plus à l’aise de faire l’injection.
Anatomie
La première variable à traiter lors d’une injection IM consiste à choisir le site d’administration du médicament. Il existe cinq sites où une injection IM peut être administrée: dorsoglutéal, ventroglutéal, vastus lateralis, rectus femoris et deltoïde. Aux fins de cet examen, nous nous sommes concentrés uniquement sur les sites d’injection fessiers (dorsoglutéal et ventroglutéal). Traditionnellement, le choix du site pour les injections fessières a été basé sur la préférence et la confiance de l’infirmière plutôt que sur des preuves glanées à partir de recherches primaires qui garantissent l’application de normes méthodologiques et éthiques. Pour prendre cette décision, des facteurs tels que le médicament utilisé, le volume d’injection et la préférence du patient doivent être pris en compte. Historiquement, les infirmières administraient l’injection intramusculaire dans la région dorsoglutéale située dans le « quadrant externe supérieur » du muscle fessier. Cependant, la littérature fondée sur des preuves a contesté l’utilisation de la zone dorsoglutéale en faveur de la zone ventroglutéale, en ce qui concerne la sécurité. La zone dorsoglutéale est proche du nerf sciatique et de l’artère fessière; il est donc possible de blesser ces vaisseaux par une injection dans cette zone. De plus, il a été montré que la zone dorsoglutéale présente une plus grande quantité de graisse sous-cutanée par rapport à la zone ventroglutéale, ce qui signifie qu’une injection dans ce site a plus de chances d’échec (Fig. 1).
Un aperçu des sites d’injection dorsoglutéaux et ventroglutéaux
Technique
Une fois que le le site d’injection a été déterminé, le patient doit être positionné de manière à ce que le muscle cible soit détendu afin d’éviter toute gêne. La prochaine considération est la méthode d’injection. Il a été recommandé que l’aiguille soit injectée à un angle de 90 ° car cela donne la meilleure chance possible de pénétration intramusculaire. Dans une étude réalisée par Marshall et al. , il a été suggéré que, bien qu’un angle de 60 ° à 90 ° devrait fonctionner pour la plupart des patients, un angle de 60 ° peut provoquer des injections sous-cutanées par inadvertance chez les patients obèses. La vitesse d’injection est une autre variable importante. L’insertion rapide de l’aiguille réduira la douleur pour le patient. Il a également été recommandé que le piston soit enfoncé à un taux d’environ 0,1 mL / s pour éviter l’inconfort du patient.
La technique la plus utilisée par les praticiens est la méthode z-track. Cela implique que le praticien utilise sa main non injectable pour déplacer latéralement la peau et le tissu sous-cutané avant l’injection. Dans une étude récente de Yilmaz et al. , il a été montré que la technique z-track réduit la fuite du médicament intramusculaire dans le tissu sous-cutané. Encore une fois, il n’y a pas de directives claires dans la littérature sur la technique appropriée. En pratique, certaines infirmières utilisent également leur main non injectable pour « grouper », « étirer » ou « déprimer » la peau. Une étude menée par Palma et ses collègues a révélé que chez les femmes obèses, l’injection doit être administrée sans entassement de la peau afin de réduire le risque d’égarement sous-cutané. Une étude de Boyd et coll. a constaté que la dépression de la peau avait un taux de réussite intramusculaire plus élevé que le groupage ou l’étirement.
En psychiatrie, d’autres considérations doivent être prises en compte concernant la technique et le site d’injection. Le site ventroglutéal est enseigné dans la pratique clinique et dans la formation des infirmières comme site de choix; cependant, en raison de préoccupations dans la pratique de la santé mentale concernant la quantité de contact physique nécessaire pour marquer en toute sécurité, ce site d’injection n’est pas utilisé de manière routinière. Au lieu de cela, les infirmières en santé mentale ont tendance à se déplacer vers le quadrant externe supérieur de la région dorsoglutéale (qui se trouve elle-même dans le quadrant externe supérieur du muscle fessier). Si elle est correctement marquée, cette approche évite le nerf sciatique et l’artère. La technique des infirmières en santé mentale est par ailleurs la même que celle utilisée en médecine générale, et des conseils sont tirés du site Web des compétences cliniques du NHS. Toutes les injections IM sont administrées à un angle de 90 °, toutes sont suivies en z et toutes sont administrées à un rythme de 10 s par ml (et encore 10 s avant le retrait de l’aiguille pour assurer l’absorption).
La pratique traditionnelle des infirmières en santé mentale implique l’utilisation de deux sites: dorsoglutéal et deltoïde, qui nécessitent tous deux un contact physique minimal pour atteindre le point de repère et sont facilement accessibles avec le patient en position couchée ou debout. Certains patients recevant un LAI intramusculaire peuvent parfois ne pas être coopératifs ou conformes. Cela peut amener les praticiens à administrer l’injection trop rapidement sans prendre le temps nécessaire pour mesurer les repères anatomiques. Cela peut également conduire à une mauvaise technique et peut jouer un rôle dans l’échec des injections antipsychotiques IM. Une considération importante est également le choix du patient. Certains patients n’aiment pas recevoir d’injections fessières et doivent donc se voir présenter les ressources appropriées nécessaires pour prendre une décision éclairée (Fig. 2).
(Reproduit avec l’autorisation de)
Image de synthèse des techniques utilisées pour marquer les différentes régions de la fesse avant les injections intramusculaires.
Graisse sous-cutanée, IMC et sexe
Une épaisseur élevée de tissu sous-cutané (SCT) s’est avérée être le principal prédicteur des injections IM infructueuses. Chan et coll. a constaté que, dans l’ensemble, parmi ceux qui ont reçu une injection IM réussie, l’épaisseur moyenne du SCT était de 13,6 mm (plage: 3,7–25.4 mm), tandis que ceux qui ont reçu une injection infructueuse avaient une épaisseur moyenne de SCT de 36,2 mm (plage: 14,0–87,0 mm). Malgré ces résultats, les études explorant la corrélation entre l’IMC et l’épaisseur du SCT fessier rapportent des résultats variés, il n’est donc pas toujours possible de tirer des conclusions sur le succès de l’injection IM à partir de l’IMC d’un individu. Par exemple, l’étude a révélé que les IMC de moins de 20 ans et de plus de 30 ans avaient un impact significatif sur la probabilité de succès de l’injection IM (positive et négative, respectivement); cependant, la différence de taux de réussite entre les personnes ayant des IMC dans les 20 ans les plus faibles et celles ayant des IMC dans les 20 ans les plus élevés n’est pas restée concluante (Fig. 3).
(Reproduit avec l’autorisation de)
Comparaison de l’épaisseur de graisse sous-cutanée et des injections intramusculaires réussies chez les mâles (en haut) et les femelles (en bas).
Cependant, il existe des preuves suggérant que le sexe du patient peut déterminer s’il existe ou non une corrélation entre l’épaisseur du SCT fessier et l’IMC. Même si l’on pouvait s’attendre à ce que l’épaisseur du SCT augmente toujours avec l’IMC, les résultats ont indiqué que cela n’était vrai que chez les mâles (r de Spearman = 0,51, P < 0,01) et non chez les femelles (r de Spearman = 0,19, P = 0,37) (Fig. 4).
(Reproduit avec la permission de)
Relation entre l’IMC et l’épaisseur du tissu sous-cutané chez les mâles (en haut) (r de Spearman = 0,51, P < 0,01) et les femelles (en bas) (r de Spearman = 0,51, P< 0,01) (en bas) ( r = 0,19, P = 0,37).
De même, une autre analyse a rapporté des épaisseurs moyennes de SCT de 34,5, 40,2 et 51,4 mm pour le surpoids (IMC 25-29,9), l’obésité (IMC 30-34,5) et l’obésité extrême (IMC > 35) adultes au site dorsoglutéal, et 38.2, 43,1 et 53,8 mm au site ventroglutéal, respectivement. Au site dorsoglutéal, les différences entre les groupes d’IMC n’étaient à nouveau significatives que chez les hommes (F = 4,609, P < 0,05), et non chez les femmes (F = 0,708, P > 0,05). Au site ventroglutéal, les différences entre les groupes d’IMC n’étaient pas significatives chez les hommes ni chez les femmes (F = 2,982 chez les hommes et F = 2,210 chez les femmes, les deux P > 0,05).
Bien que la corrélation entre l’épaisseur du SCT et l’IMC ne soit pas toujours simple, une analyse qui comprenait des mesures de la distance de l’épiderme au sous-fascia (DEUF) du fessier maximum, du DEUF du fessier moyen, ainsi que de la distance de l’épiderme à l’os iliaque (DEI) a révélé que des corrélations statistiquement significatives pouvaient être observées entre les données sur le DEI et l’IMC. En fait, l’étude a conclu que la DEI pourrait être approximativement proportionnelle à l’IMC. Étant donné que les mesures DEI incluent les épaisseurs du SCT et du muscle, il est possible d’utiliser la relation pour informer la technique d’injection IM.
De plus, une étude transversale de l’épaisseur du muscle et du SCT a révélé que, globalement, les épaisseurs du SCT dorsoglutéal, du muscle et du tissu total étaient significativement supérieures aux épaisseurs ventroglutéales (P< 0,001). L’épaisseur du SCT aux deux sites s’est avérée significativement plus grande chez les femelles que chez les mâles (P<0.001), mais il n’y avait pas de différence significative entre les sexes dans l’épaisseur totale des tissus ou des muscles à l’un ou l’autre site. En développant un algorithme de sélection du site d’injection, il a été constaté que le poids et l’IMC pour les hommes et les femmes, le tour de taille et de hanche pour les femmes et la distance entre le tubercule iliaque et la colonne iliaque antérieure supérieure pour les hommes peuvent être utilisés pour prédire la précision et la sécurité de l’injection IM. Ces résultats peuvent éclairer de nouvelles approches pour les injections IM, ainsi que la conception de tous les dispositifs fabriqués pour assurer le succès de l’injection.
Compte tenu des taux galopants d’obésité dans le monde, relever ce défi est une priorité. C’est notamment le cas dans le domaine de la psychiatrie pour les patients souffrant de maladies mentales graves (PMI), qui présentent un risque encore plus élevé d’obésité que la population générale. Ces risques ne sont pas seulement associés à des complications médicales telles que le diabète et les troubles cardiovasculaires, mais également à l’aggravation potentielle de la maladie mentale du patient en raison d’une non-conformité au traitement ou d’une qualité de vie réduite. Les taux de mortalité parmi les malades mentaux sont également beaucoup plus élevés que dans la population générale, de sorte que les personnes souffrant d’un SMI devraient vivre 25 ans de moins en moyenne selon certaines estimations.
Les médicaments antipsychotiques sont souvent essentiels aux plans de traitement des personnes atteintes de PMI; cependant, ces médicaments eux-mêmes offrent un risque supplémentaire de prise de poids, d’obésité et de maladies cardiovasculaires. De plus, les tentatives de traitement ou de prévention des effets secondaires cardiométaboliques de ces médicaments ne sont pas très efficaces.
Dans le cas des injections d’antipsychotiques, la population de malades mentaux est donc particulièrement à risque de dépôt sous-cutané involontaire de médicament. La connaissance des conséquences cliniques de l’obésité induite par les médicaments est à la hausse, en particulier pour les médicaments antipsychotiques; cependant, des résultats récents indiquent que la mesure dans laquelle ce problème affecte les populations de patients recevant un traitement chronique est invariablement sous-estimée. Des augmentations de l’IMC allant jusqu’à une unité (kg / m2) sont observées dans les 12 semaines suivant le traitement par l’antipsychotique couramment prescrit, la rispéridone. De plus, la première exposition d’un patient à un médicament antipsychotique a un effet encore plus important, avec des gains d’IMC de 1,5 kg / m2 observés après 12 semaines sous rispéridone dans la comparaison des Atypiques pour l’essai de Premier épisode (CAFE) pour les adultes souffrant d’un épisode de schizophrénie pour la première fois. Ce résultat est près de trois fois plus élevé que celui rapporté dans la phase initiale de l’étude Essais cliniques d’antipsychotiques en efficacité interventionnelle (CATIE), qui est la plus grande étude de comparaison d’antipsychotiques à ce jour. Le gain de poids associé à ces médicaments est clairement problématique, car les fabricants de médicaments et les lignes directrices de NICE indiquent que ces médicaments ne doivent être administrés que par voie intramusculaire; le taux d’absorption, la concentration sérique et l’occupation des récepteurs de la dopamine peuvent être affectés en cas d’injection infructueuse. Le risque est encore plus élevé dans le cas d’injections à action prolongée (IAL), qui sont souvent administrées sous la forme d’un dépôt pétrolier, à faible solubilité, pour libérer le médicament sur une plus longue période de temps. En raison de la fréquence réduite de ces injections (mensuelles ou même trimestrielles), il est de plus en plus important qu’elles soient administrées au bon endroit, dans le tissu musculaire. À ce jour, aucune étude n’a évalué le risque de rechute associé à l’échec des injections d’IM chez les patients recevant des IAL antipsychotiques. C’est un gros problème potentiel étant donné que les PMI comme la schizophrénie et le trouble bipolaire sont extrêmement coûteux pour les systèmes de santé du monde entier, plus de 2 milliards de livres sterling pour la schizophrénie et plus de 342 millions de livres sterling pour le trouble bipolaire rien qu’au Royaume-Uni.
Longueur et choix de l’aiguille
Les injections IM sont définies comme des injections dans lesquelles la pointe de l’aiguille perce le muscle d’au moins 5 mm. En outre, la pratique historique recommande de laisser environ 2 à 3 mm de la longueur de l’aiguille à l’extérieur de la peau pour permettre son retrait en cas de rupture de l’aiguille. En tant que telles, les aiguilles utilisées pour les injections IM ont généralement une longueur de 25 à 38 mm (1 à 1,5 po) et une jauge de 19 à 22 mm. La jauge d’aiguille est la mesure de l’épaisseur de l’aiguille et varie de la jauge 7 (la plus grande) à 33 (la plus petite) sur l’échelle des talons. les aiguilles de calibre 21 sont les plus couramment utilisées pour les injections IM.
Des lignes directrices concernant le site/l’emplacement et la taille de l’aiguille (longueur et calibre) pour les injections IM chez l’adulte, l’enfant et le nourrisson existent. Par exemple, dans les populations adultes, la longueur d’aiguille recommandée varie de 25 à 38 mm et peut aller jusqu’à 76 mm (3 po) pour les grands adultes obèses. La jauge d’aiguille recommandée varie de 19 à 25. En règle générale, l’administrateur de l’injection prend la décision de la taille de l’aiguille. Cette décision est basée sur le poids et l’IMC du patient, le site et la voie d’administration, la viscosité du médicament et la quantité de médicament à administrer. Cependant, lorsque les aiguilles sont fournies avec une injection par le fabricant, seules ces aiguilles doivent être utilisées. Ce qui suit sont des recommandations de taille d’aiguille pour les IM LAI antipsychotiques courants de Guidance on the Administration to Adults of Oil-based Depot and other Long-Acting Intramuscular Antipsychotic Injections, 5th Edition.
Aripiprazole Seules les aiguilles recommandées et fournies dans le pack de doses peuvent être utilisées pour l’injection d’aripiprazole LAIs. L’administration fessière de l’aripiprazole LAI nécessite une aiguille de sécurité hypodermique de calibre 22 de 38 mm; pour les patients obèses ayant un IMC > 28 kg / m2, une aiguille de sécurité hypodermique de calibre 21 de 50 mm doit être utilisée. Pour l’administration au site deltoïde, l’aiguille recommandée est une aiguille de sécurité hypodermique de calibre 23 de 25 mm et pour les patients obèses, une aiguille de sécurité hypodermique de calibre 22 de 38 mm.
Olanzapine Seules les aiguilles de sécurité Needle-Pro fournies dans le pack de doses peuvent être utilisées pour l’administration d’olanzapine LAIs. Pour les patients obèses ayant un IMC > 30 kg / m2, l’aiguille de 50 mm est recommandée. Sinon, l’aiguille de sécurité de 38 mm doit être utilisée.
Palmitate de palipéridone Seules les aiguilles fournies dans le pack de doses doivent être utilisées. L’aiguille de sécurité de calibre 22 de 38 mm doit être utilisée pour les injections dorsoglutéales et deltoïdes chez les patients de plus de 90 kg. L’aiguille de sécurité de calibre 23 de 25 mm ne doit être utilisée que pour les injections deltoïdes chez les patients de moins de 90 kg.
Rispéridone Seules les aiguilles fournies dans l’emballage par le fabricant peuvent être utilisées pour l’administration de LAI de rispéridone. Les paquets contiennent deux aiguilles et les deux sont équipés d’un dispositif de sécurité Needle-Pro. La caractéristique cruciale dans chaque cas est la largeur de l’alésage de l’aiguille. Ces aiguilles ont des parois minces qui se traduisent par un alésage plus grand que les aiguilles standard, ce qui permet à la suspension liquide de rispéridone de s’écouler plus facilement à travers l’aiguille. L’aiguille de 50 mm doit être utilisée pour les injections au site fessier et l’aiguille de 25 mm doit être utilisée pour les injections au site deltoïde.
Les recommandations de jauge, de largeur de perçage et de longueur d’aiguille varient entre les quatre médicaments antipsychotiques courants décrits ci-dessus. Alors que la largeur de l’alésage devrait varier en fonction des différentes propriétés physiques du médicament, l’incohérence des recommandations de longueur d’aiguille suggère un problème plus fondamental. Lors de l’administration de palmitate de palipéridone, la plus grande longueur d’aiguille recommandée est de 38 mm, destinée aux patients de plus de 90 kg. En revanche, la longueur de l’aiguille lors de l’administration d’aripiprazole est déterminée par l’IMC des patients, 50 mm étant l’aiguille la plus longue disponible. Ces contrastes mettent en évidence l’incohérence de la pratique médicale en ce qui concerne les injections IM.